糖尿病足的治療研究

摘要：目前，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病足是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。越來(lái)越多的研究證明，具有針對(duì)性的全身綜合治療效果顯著，能有效降低該病的致殘率及致死率，提高患者的生活質(zhì)量。在進(jìn)一步的研究中充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，從而提高臨床療效，減少糖尿病足的發(fā)生和降低致殘率。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；治療；進(jìn)展

世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病足（DF）定義為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。目前，DF的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，遠(yuǎn)期治療不佳，只有具有針對(duì)性的全身綜合治療，才能提高保肢率，降低死亡率。

1 概述

DF的臨床表現(xiàn)通常為：足部肢冷、麻木、下肢靜息痛、間歇性跛行、皮膚潰瘍、壞疽。壞疽是DF發(fā)展的嚴(yán)重階段，部分患者可因此需截肢，甚至導(dǎo)致提前死亡。目前DF患者中約有24%面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已引起國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視[1]。

2 病因病機(jī)

2.1神經(jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng)病變是DF發(fā)生的重要原因。感覺(jué)神經(jīng)病變常先累及支配足部痛覺(jué)和溫度覺(jué)的細(xì)小神經(jīng)，導(dǎo)致患者對(duì)壓力相關(guān)創(chuàng)傷和皮膚損傷的敏感性下降，失去保護(hù)機(jī)制，對(duì)有害刺激不能及時(shí)感知，易受到傷害。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變主要影響小的外周神經(jīng)，引起足部腓腸肌群（主要是屈?。┥窠?jīng)支配的異常。自主神經(jīng)病變可累及全身各器官系統(tǒng)。糖尿病神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部肌群無(wú)力、麻痹、萎縮，痛覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)消失，血管擴(kuò)張出汗減少，使皮膚過(guò)于溫暖干燥，導(dǎo)致皮膚皸裂成為微生物侵入的途徑。在足部活動(dòng)時(shí)應(yīng)力分布異常，日久造成壓迫性創(chuàng)傷，導(dǎo)致感染，感染將難以控制，最后發(fā)展為潰瘍以及壞疽[2]。

2.2血管病變 糖尿病微血管病變是糖尿病發(fā)生最早最常見(jiàn)的并發(fā)癥也是各種慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，主要是微循環(huán)障礙，包括微血管病變、微血流紊亂和血液理化特性改變，這三者在DF肢端壞疽發(fā)病過(guò)程中，互為因果形成惡性循環(huán)。糖尿病患者長(zhǎng)期糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成血小板黏著和凝集異常、紅細(xì)胞變形能力降低及聚集性增強(qiáng)、血漿蛋白異常等。血小板黏著和凝集異?？赡苁且鹈?xì)血管閉塞的重要因素，紅細(xì)胞變形能力降低及聚集性增強(qiáng)，不能穿過(guò)管徑細(xì)小的毛細(xì)血管，加之血漿蛋白如纖維蛋白原等含量升高，使血液黏度增大，導(dǎo)致內(nèi)皮損害。理論上，足部毛細(xì)血管基底膜增厚可以損害創(chuàng)傷后的白細(xì)胞遷移和充血反應(yīng)，這可能增加DF對(duì)感染的易感性。

3 DF臨床分級(jí)及表現(xiàn)

DF的分級(jí)以傷口深度為主，采用Wagner分級(jí)：①0期為完整皮膚，無(wú)開(kāi)放性病灶，僅有下肢皮膚端供血不足；②1期為有開(kāi)發(fā)性病灶，表淺潰瘍，但病灶尚未累及深部組織；③2期為感染病灶已侵犯深部肌肉組織，潰瘍深及肌腱、骨或關(guān)節(jié)；④3期肌腱韌帶組織破壞，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯；⑤4期嚴(yán)重感染造成骨質(zhì)破壞、缺損，部分足部嚴(yán)重壞疽；⑥5期為足的大部或全足感染、壞疽[3]。Wagner級(jí)別高的DF患者療效一直不佳，往往需要截肢[4]。但該法不足之處在于沒(méi)有考慮感染、缺血以及其他并存病變的重要作用。PEDIS感染分級(jí)系統(tǒng)是目前較廣泛應(yīng)用的足病評(píng)估方法[5]，它在一定程度上彌補(bǔ)了Wagner分級(jí)法的不足，囊括了灌注、大小、深度、感染、感覺(jué)等多方面因素[6]。

4 治療

DF的治療是一種多學(xué)科、多途徑、多科室合作的綜合治療。內(nèi)分泌科治療DF主要包括：控制血糖、抗感染、疏通血管、改善血循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、應(yīng)用新型敷料等。外科治療主要為局部清創(chuàng)、下肢血管介入治療、截肢（趾）等。目前，負(fù)壓吸引、生長(zhǎng)因子、高壓氧、骨髓干細(xì)胞移植等有一定的進(jìn)展，但還需研究[7]。

4.1 DF的外科治療 足部肌肉少肌腱多且排列復(fù)雜，關(guān)節(jié)腔多，足底皮膚纖維縱隔豐富，一旦壞死清創(chuàng)難徹底，感染及壞死組織引流不通暢，這對(duì)抗感染及改善局部血運(yùn)的治療均不利。在外科層面的處理關(guān)鍵是細(xì)致的清創(chuàng)，應(yīng)少量多次，對(duì)有骨髓炎者則要求徹底咬除死骨。應(yīng)用0.1%高錳酸鉀泡足及聚維酮碘軟膏外敷，在濕潤(rùn)環(huán)境下改善感染炎癥狀態(tài)，結(jié)合清創(chuàng)清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。同時(shí)積極治療糖尿病，糾正糖代謝紊亂，增加機(jī)體抵抗力。當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝關(guān)節(jié)截肢術(shù)等[8]。

4.2下肢血管介入治療 在內(nèi)科綜合治療的前提下，采用長(zhǎng)球囊行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）或PTA聯(lián)合支架治療DF療效可靠、并發(fā)癥少。方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)，或直接動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)。盡管在介入治療中存在一定的并發(fā)癥，如出血、血腫等，但作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無(wú)法耐受動(dòng)脈旁路移植手術(shù)者，可以作為首 選[9-10]。

4.3生長(zhǎng)因子治療 生長(zhǎng)因子的出現(xiàn)給DF潰瘍的治療帶來(lái)了新希望。目前生長(zhǎng)因子包括：血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）。PDGF是人體血小板中含有的一種多肽生長(zhǎng)因子，可刺激成纖維細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和其他多種細(xì)胞分裂增殖。EGF受體在修復(fù)創(chuàng)傷過(guò)程中可迅速上調(diào)，EGF與受體結(jié)合，作用于細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)基因，促進(jìn)DNA、RNA修復(fù)和蛋白質(zhì)的合成，改善創(chuàng)面微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面的再上皮化。FGF可促進(jìn)各類(lèi)細(xì)胞特別是內(nèi)皮細(xì)胞增殖，DF潰瘍創(chuàng)面內(nèi)糖含量增高，體內(nèi)非酶促糖基化反應(yīng)增加，使晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）大量蓄積。過(guò)量的AGEs不僅影響創(chuàng)面愈合，還破壞局部微環(huán)境，造成成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、表皮干細(xì)胞“休眠”。應(yīng)用FGF可競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)抗AGEs在受體上的過(guò)度沉積，減少皮膚的病理?yè)p害，提高糖尿病足潰瘍的治愈率。VEGF屬血小板源性生長(zhǎng)因子家族，能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂和血管的發(fā)生。可治療性地促進(jìn)血管再生，從而促進(jìn)足潰瘍的愈合，是培養(yǎng)人工皮膚必不可少的重要因子。NGF不僅促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及分化、維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽等作用，同時(shí)還有促進(jìn)傷口的愈合、參與血管發(fā)生等方面的作用。TGF以影響多種細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、細(xì)胞凋亡及免疫調(diào)節(jié)等功能，在DF潰瘍的愈合過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。IGF是一類(lèi)多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子，促進(jìn)各類(lèi)神經(jīng)元的分化，并對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生存和修復(fù)有重要作用[11]。

4.4抗感染治療 控制感染對(duì)于DF至關(guān)重要，DF感染的預(yù)后與感染程度相關(guān)。在發(fā)病初期及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素可最大限度地控制病變進(jìn)展，明顯改善預(yù)后。沒(méi)有特定的抗生素被推薦用于控制DF感染，最初的抗感染藥物根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇，后及時(shí)、多次進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)有效地調(diào)整抗菌藥物[12]。在藥敏結(jié)果支持下，選擇臨床常用的頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，若感染控制不好，可選擇較敏感的糖肽類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、利福霉素類(lèi)等抗菌藥物。下肢血管病變引起的肢端缺血使用抗生素治療深部感染時(shí)需要兼顧需氧和厭氧菌[13]。

4.5高壓氧治療 高壓氧提高動(dòng)脈血氧分壓，可有效改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)?？聲匝嗟妊芯扛邏貉踔委?1 d，觀察組患者足部炎癥紅腫消退較快，肉芽組織生長(zhǎng)較快，表明高壓氧加快DF潰瘍創(chuàng)口愈合；觀察組無(wú)截肢病例，對(duì)照組截肢、趾5例，高壓氧治療可降低截肢率[14]。

5 結(jié)論

目前對(duì)DF的治療仍沒(méi)有一種十分有效的方案，單一的治療方法并不能有效控制病情，治療應(yīng)是具有針對(duì)性的全身治療的綜合過(guò)程。綜合治療主要是指在常規(guī)控制血糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療的基礎(chǔ)上，再加上擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集，溶栓治療及中醫(yī)輔助治療、健康指導(dǎo)等。綜合治療不僅可以較大程度地提高治療效果，還能提高患者機(jī)體免疫力、改善微循環(huán)、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)足創(chuàng)面的愈合，有效降低致殘率[15]。

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