糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制探討及治療進(jìn)展

摘要：糖尿病腎病本身的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、高血糖以及遺傳因素等都共同參與了糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，深入研究糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制對疾病的治療具有十分重要的現(xiàn)實意義。鑒于此，本文主要針對糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制與治療方案進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎?。话l(fā)病機(jī)制；治療；療效

糖尿病腎病屬于糖尿病引發(fā)的嚴(yán)重的、常見的微血管并發(fā)癥?，F(xiàn)階段，針對糖尿病腎病的治療仍然沒有取得理想的療效，通常只能夠延緩疾病的發(fā)展，所以針對糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，研究特異性治療方案就成為治療的關(guān)鍵。

1 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制分析

1.1高血壓 高血壓是顯著加速糖尿病腎病發(fā)生與發(fā)展的重要因素，而糖尿病腎病的發(fā)生會導(dǎo)致血壓進(jìn)一步攀升，兩者之間形成惡性循環(huán)的情況。毛志敏等在研究中提出，糖尿病腎病在早期主要體現(xiàn)為尿中排出微量的白蛋白，隨著疾病的不斷發(fā)展，最終發(fā)展成慢性腎功能不全，而高血壓會導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加劇，對預(yù)后產(chǎn)生較大的影響[1]。連續(xù)排出尿蛋白以后，大部分患者的血壓會進(jìn)一步升高，但嚴(yán)重高血壓的情況相對較少。原有高血壓的患者會進(jìn)一步加劇腎臟損傷，皮子鳳等提出進(jìn)行早期治療能夠有效延緩糖尿病腎病的發(fā)展，糖尿病腎病早期主要體現(xiàn)為腎體積變大、白蛋白排泄率增加以及腎小球濾過率增加，在這個階段進(jìn)行有效的治療，能夠避免（或者延緩）患者向大量蛋白尿癥狀發(fā)展[2]。

1.2生化代謝紊亂 ①高血糖影響，慢性高血糖癥狀是引發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)因素。主要依據(jù)在于以下幾點：因為微血管病變癥狀引發(fā)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度主要是由高血糖的具體時間與程度所決定；動物實驗性糖尿病會引發(fā)在某些層面與人類糖尿病較為相似的腎臟損害與視網(wǎng)膜損害；將非糖尿病供體腎臟移植到糖尿病患者體內(nèi)，可能會引發(fā)微血管病變的癥狀，然而其能夠利用同時進(jìn)行胰臟移植來控制血糖；無高血糖癥狀患者不會存在糖尿病性損害。所以，存在實質(zhì)性材料支持慢性葡萄糖血癥是引發(fā)糖尿病微血管病變的起始因素，然而通常認(rèn)為其是間接性的[3]。葡萄糖本身對細(xì)胞產(chǎn)生的毒性作用主要表現(xiàn)在以下兩個方面：多元醇途徑利用多元醇通路，導(dǎo)致細(xì)胞中果糖與山梨醇出現(xiàn)堆積過度的情況，對細(xì)胞產(chǎn)生損傷。蛋白非酶糖基化蛋白非酶糖基化形成終末糖化產(chǎn)物（AGE），接著可能會通過AGE受體引發(fā)血管增生與血管損傷的情況[4]。②脂質(zhì)代謝紊亂影響，糖尿病患者不僅體現(xiàn)為糖代謝紊亂情況，一般還會發(fā)生脂質(zhì)代謝異常的癥狀，而脂質(zhì)代謝異常會導(dǎo)致腎臟受到損傷，引發(fā)并發(fā)展腎小球硬化癥狀[5]。

1.3遺傳因素 家族聚集性與遺傳易患性是糖尿病腎病的主要特征，其進(jìn)一步證明了遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病進(jìn)程中的關(guān)鍵性?，F(xiàn)階段的研究主要認(rèn)為糖尿病腎病是一種多基因病癥，疾病的本身與內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白基因、晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycosylation end products，AGEs）受體基因以及醛糖還原酶基因等多種因素相關(guān)[6]。

2 糖尿病腎病的治療方案分析

2.1血壓控制 血壓控制是降低糖尿病腎病發(fā)病率的重要舉措。降低患者的血壓，尤其是降低腎小球內(nèi)部的高壓，能夠有效延緩糖尿病腎病的發(fā)展，同時能夠有效延緩微量尿蛋白的發(fā)展，控制效果理想的情況下，甚至可能實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的效果。耿乃志等通過給予糖尿病并發(fā)蛋白尿患者血壓正常者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），不僅能夠有效延緩腎病癥狀的發(fā)展，同時能夠延緩眼底視膜病變的發(fā)展[7]。張國艷等針對控制糖尿病高血壓的常用藥物進(jìn)行了研究，提出ACEI在最初用藥的兩個月內(nèi)會導(dǎo)致肌酐水平或者尿素氮的顯著增加，增加的幅度在30%以下能夠急需進(jìn)行治療，而肌酐的增加幅度在30%～50%表示患者存在異常反應(yīng)，表示患者腎缺血，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行停藥處理，并尋找缺血的具體因素進(jìn)行處理，等到肌酐恢復(fù)到正常水平后再恢復(fù)用藥[8]。使用ACEI治療腎功能異常患者時，應(yīng)當(dāng)采用肝腎雙通道排泄的ACEI。針對肌酐>265μmol/L的患者，ACEI應(yīng)當(dāng)慎用。鈣通道阻滯劑具有降低平均動脈壓、改善蛋白尿癥狀的效果，主要應(yīng)用于老年群體、重度腎衰竭以及腎動脈狹窄等不適合使用ACEI的患者。因為利尿劑單用的效果不理想，并且存在較多的不良反應(yīng)，因此臨床中通常聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、ACEI以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。在進(jìn)行常規(guī)降壓治療的同時，輔以螺內(nèi)酯的白蛋白尿要比輔以安慰劑的白蛋白尿下降30%左右。

2.2血糖控制 李青等通過研究國外文獻(xiàn)后得出，加強(qiáng)血糖控制能夠顯著降低患者出現(xiàn)臨床糖尿病腎病的發(fā)生率及微量白蛋白尿的發(fā)生率，通過有效的血糖控制，同樣能夠顯著延緩糖尿病腎病的發(fā)展，從而有效提升患者的生存質(zhì)量[9]。針對降糖藥品的選擇，并發(fā)糖尿病腎病的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行胰島素治療，在控制血糖的同時，不會對肝腎產(chǎn)生影響，在患者腎功能不全的情況下，應(yīng)當(dāng)采用短效胰島素進(jìn)行治療，從而有效避免胰島素在患者體內(nèi)不斷堆積，最終引發(fā)低血糖的癥狀。噻唑烷二酮類、A糖苷酶抑制劑等口服降糖藥品較為安全。促胰島素分泌劑的選擇，除了瑞格列奈與格列喹酮之外，其余的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能減少使用。因為雙胍類藥品是通過腎臟原形排出，如果在體內(nèi)潴留容易引發(fā)乳酸性酸中毒的癥狀，所以腎損害達(dá)臨床DN以上的患者應(yīng)當(dāng)慎用。李君蓮等認(rèn)為噻唑烷二酮類能夠有效減少糖尿病患者腎系膜區(qū)基質(zhì)擴(kuò)張的情況，噻唑烷二酮類能夠?qū)ο的ぜ?xì)胞的過氧化物酶體增殖物激活受體C（PPARC）或過氧化物酶體增殖物激活受體A（PPARA）產(chǎn)生激活效果，以此來實現(xiàn)局部基因調(diào)控的目標(biāo)[10]。

2.3調(diào)節(jié)脂代謝異常 糖尿病患者通常都會伴有脂代謝異常的癥狀。高血脂癥狀不僅會引發(fā)動脈硬化癥狀，同時還會對腎臟造成損害，低密度脂蛋白特別是氧化低密度脂蛋白本身具有化學(xué)趨化的作用，其在巨噬細(xì)胞攝取以后會促使其產(chǎn)生細(xì)胞因子與生長因子，能夠推動腎細(xì)胞間質(zhì)出現(xiàn)纖維化變化。與此同時，氧化低密度脂蛋白會能夠有效增加氧自由基，促使腎小球內(nèi)過氧化物陰離子的不斷生成，使得糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程加速。鄭亞萍等通過研究得出他汀類藥品能夠有效減少糖尿病患者白蛋白的排出，減慢糖尿病伴有蛋白尿患者腎小球濾過率的下降速度[11]。朱玲娜等通常研究得出，他汀類藥品的腎臟保護(hù)機(jī)制不僅能夠針對血脂譜進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時還可能與抗炎癥反應(yīng)與抗氧化應(yīng)激等相關(guān)，其能夠針對單核細(xì)胞趨化因子基因的表達(dá)進(jìn)行抑制，降低纖維化因子的生成，實現(xiàn)延緩糖尿病腎病發(fā)展的目標(biāo)[12]。

2.4抗生素類藥品 周強(qiáng)等通過研究國內(nèi)外文獻(xiàn)，通過紅霉素來進(jìn)行治療，能夠有效減少尿蛋白的排出，緩解系膜擴(kuò)張與腎小球肥大的癥狀，降低細(xì)胞間黏附分子1與巨噬細(xì)胞浸潤在腎組織當(dāng)中的表達(dá)[13]。吳偉等在研究中分析了部分學(xué)者應(yīng)用克拉霉素治療糖尿病腎病的小范圍實驗，得出抗生素類藥品的作用機(jī)制可能是利用降低腎臟單核趨化蛋白1的生成來實現(xiàn)腎功能保護(hù)的目標(biāo)[14]?？股仡愃幤分委熖悄虿∧I病仍然處于研究的初級階段，還需要長期、大規(guī)模的臨床研究實踐來證明其療效。

2.5抗氧化治療 由于高血糖氧化損傷會引發(fā)信號通路異常、組織纖維化以及腎臟內(nèi)基質(zhì)重構(gòu)等癥狀，引發(fā)糖尿病腎病癥狀。許敏玲等通過研究得出，他汀類藥品、部分鈣通道阻滯劑類藥品、ACEI以及多種抗氧化劑等都能夠?qū)μ悄虿∧I病的氧化損傷產(chǎn)生一定的拮抗作用，實現(xiàn)延緩糖尿病腎病發(fā)生與發(fā)展的目標(biāo)[15]。畢慧欣等通過臨床研究后得出，通過谷胱甘肽過氧化物的使用，糖尿病腎病患者的nephrin表達(dá)呈現(xiàn)為明顯降低的趨勢，進(jìn)一步證明谷胱甘肽過氧化物的臨床療效[16]。

3 結(jié)語

深入研究糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制并針對這些發(fā)病機(jī)制制定針對性的方案是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵。糖尿病腎病是因為多種致病因素共同引發(fā)的結(jié)果，疾病的治療本身是一個復(fù)雜、系統(tǒng)的進(jìn)程，需要在進(jìn)行血壓、血糖以及血脂控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究發(fā)病機(jī)制的特異性治療。

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