試析醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)及其優(yōu)化對策

文/莊小芹

試析醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)及其優(yōu)化對策

文/莊小芹

醫(yī)療保險是現(xiàn)階段我國社保機(jī)制中核心部分，對醫(yī)療保險基金管理進(jìn)行改進(jìn)，對優(yōu)化社會保障體系產(chǎn)生促進(jìn)作用。立足于實(shí)踐工作，分析醫(yī)療保險基金管理存在的財(cái)務(wù)問題，并以此為根據(jù)，對相應(yīng)的優(yōu)化處理對策進(jìn)行分析。

醫(yī)療保險基金；財(cái)務(wù)管理；保險費(fèi)用

依照國家相關(guān)法律法規(guī)，社會保障機(jī)構(gòu)可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險基金，這部分基金往往屬于專項(xiàng)管理的范疇，在對保險基金進(jìn)行管理時，要由保險機(jī)構(gòu)管理和組織，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┗A(chǔ)醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費(fèi)用的償付。從構(gòu)成形態(tài)上來看，保險基金具有一定后備性質(zhì)，其主要形態(tài)以貨幣形式體現(xiàn)。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動付費(fèi)模模式等。在實(shí)際工作中，醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)管理存在一定問題，需要對其進(jìn)行有效解決，從而為醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險基金運(yùn)行狀況

(一)參保率逐漸提高

現(xiàn)階段，我國大部分地區(qū)社會保障體系構(gòu)建均以城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導(dǎo)，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90％以上。

(二)醫(yī)療保險基金運(yùn)行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險住院人次達(dá)到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14％。在住院費(fèi)用方面，人均水平不斷提高，達(dá)到8000余元，參保人自付比例約為29％。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)

(一)醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)匱乏以當(dāng)前醫(yī)療保險財(cái)務(wù)核算的具體實(shí)施情況來看，現(xiàn)階段在開展保險基金財(cái)務(wù)核算過程中，需要相關(guān)軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨(dú)立環(huán)境中進(jìn)行操控，與醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)失去聯(lián)系，導(dǎo)致系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)無法進(jìn)行共享[1]。醫(yī)療保險財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確性，同時能夠顯著增加相關(guān)工作人員的勞動強(qiáng)度，進(jìn)而造成基金財(cái)務(wù)管理相關(guān)數(shù)據(jù)錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)核算工作的順利開展產(chǎn)生嚴(yán)重制約。

(二)醫(yī)療保險基金管理制度構(gòu)建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險缺乏相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對醫(yī)療保險的掌控上，缺少相關(guān)規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險的人群產(chǎn)生了很大的誤解，并使其受到嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致廣大人民群眾對醫(yī)療保險失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無視醫(yī)療保險的規(guī)章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過醫(yī)?；鹳徺I任何藥品。

(三)財(cái)務(wù)監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國相關(guān)法律的規(guī)定，從事會計(jì)行業(yè)工作人員日常主要工作是對財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的核算與監(jiān)督，目前保險行業(yè)財(cái)務(wù)會計(jì)只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計(jì)工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費(fèi)時間，致使財(cái)務(wù)管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計(jì)職能。即便會計(jì)審核，大部分也是在事后進(jìn)行審核工作，在醫(yī)療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財(cái)務(wù)人員執(zhí)行事后審核，無法從根本上對審核費(fèi)用的有效性進(jìn)行合理的判斷，正是由于財(cái)務(wù)監(jiān)督職能的弱化，導(dǎo)致費(fèi)用審核方面頻頻出現(xiàn)漏洞[2]。

(四)財(cái)務(wù)管理未發(fā)揮相關(guān)作用

由于現(xiàn)階段缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財(cái)務(wù)管理人員對醫(yī)療、工傷、居民等多項(xiàng)保險財(cái)務(wù)進(jìn)行管理。隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數(shù)日益增加，結(jié)合各種不同的因素，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎(chǔ)工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財(cái)務(wù)基金運(yùn)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與控制，也沒能及時做好相應(yīng)的風(fēng)險規(guī)避工作，使其財(cái)務(wù)人員在日常工作中沒能起到相關(guān)的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)管理優(yōu)化對策

(一)強(qiáng)化基礎(chǔ)核算工作，提高核算自動化水平

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)即使能夠達(dá)到獨(dú)立運(yùn)行，但是其仍然無法進(jìn)一步緩解財(cái)務(wù)人員日常工作壓力，加之?dāng)?shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負(fù)擔(dān)，降低工作效率。為切實(shí)解決這種現(xiàn)狀，應(yīng)對相關(guān)核算軟件系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，利用技術(shù)改造、系統(tǒng)升級等功能，逐步時間線其與前臺數(shù)據(jù)的有效連接，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時共享。同時，對軟件系統(tǒng)性能進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改，保證入口端、出口端相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。充分利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行自由轉(zhuǎn)換，并將數(shù)據(jù)傳輸情況自動反饋給前臺系統(tǒng)，方便記帳。在進(jìn)行各項(xiàng)收入、支出情況核算時，要對其進(jìn)行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進(jìn)行生成，有效替代手工數(shù)據(jù)錄入方法，進(jìn)而不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。我區(qū)醫(yī)療保險審批報銷一體化軟件技術(shù)為自行開發(fā)，能夠?qū)崿F(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、自動化需求，部分醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)能夠直接通過軟件生成財(cái)務(wù)憑證，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

(二)完善財(cái)務(wù)管理制度，保證醫(yī)療保險基金運(yùn)行安全

嚴(yán)格按照《社會保險基金財(cái)務(wù)制度》中相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《社會保險基金會計(jì)制度》內(nèi)容，對醫(yī)療保險基金管理工作內(nèi)涵進(jìn)行不斷明確。同時，要在實(shí)際工作中充分兼顧到醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作的實(shí)際需要，制定行之有效的財(cái)務(wù)管理制度，在財(cái)務(wù)管理制度中對核算方法、財(cái)務(wù)制度、人員管理辦法等內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步確定。要求全體工作人員嚴(yán)格按照制度執(zhí)行相關(guān)工作，對財(cái)務(wù)管理人員崗位權(quán)限進(jìn)行規(guī)定，事具體工作責(zé)任落實(shí)到個人。此外，要建立相對完善的內(nèi)部控制制度，針對重點(diǎn)崗位，要采取輪換制度，并推行責(zé)任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實(shí)提高財(cái)務(wù)管理人員的法律意識，并對其綜合素質(zhì)、能力進(jìn)行有效提升。建立授權(quán)審批制度，有效遏制違法違規(guī)現(xiàn)象。

(三)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用，提高監(jiān)督管理職能

對內(nèi)部審計(jì)制度進(jìn)行建立，并在實(shí)際工作中對其不斷進(jìn)行深化。根據(jù)審計(jì)制度相關(guān)要求，對會計(jì)憑證、銀行賬戶等情況進(jìn)行定期核查，確保賬實(shí)一致。對醫(yī)療保險基金相關(guān)支付業(yè)務(wù)進(jìn)行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎(chǔ)上對報銷、支付、結(jié)算等情況進(jìn)行核實(shí)。針對醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對其進(jìn)行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細(xì)的內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，獨(dú)一各個職能部門業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期對其合理性進(jìn)行詳細(xì)檢查。在實(shí)際工作中，要對參保單位、個人的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽查，同時對定點(diǎn)合作醫(yī)院的相關(guān)執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行審查。通過對相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行不斷規(guī)范，并有效落實(shí)內(nèi)部審計(jì)職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機(jī)制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)支付的合理性，為單位財(cái)務(wù)管理及數(shù)據(jù)核算工作提供便利條件。

(四)切實(shí)履行應(yīng)有職能，提高財(cái)務(wù)管理實(shí)際效率

保險基金財(cái)務(wù)管理工作，不僅能夠?qū)鸸芾砬闆r進(jìn)行分析，同時還能有效發(fā)揮基金支付預(yù)警作用，并對基金用途進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)療保險基金正常運(yùn)行過程中，財(cái)務(wù)管理能夠進(jìn)行預(yù)算、結(jié)算、資金籌集、結(jié)算支付、決算，因此在開展相關(guān)工作時，要對基金基本運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督，保證其完整性及準(zhǔn)確性。充分利用多種財(cái)務(wù)資料，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，從而準(zhǔn)確監(jiān)測醫(yī)?；鹣嚓P(guān)狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運(yùn)行過程中的異常狀況，要及時開展預(yù)警。如，對基金支出重點(diǎn)項(xiàng)目(住院特殊疾病、門診嚴(yán)重疾病等)進(jìn)行監(jiān)測，并對專項(xiàng)支出情況進(jìn)行了解。而對于基金運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)，則要對其主要變化趨勢進(jìn)行掌握，及時發(fā)現(xiàn)紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強(qiáng)的解決對策，有效分散基金財(cái)務(wù)管理風(fēng)險，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險基金作為專項(xiàng)基金，在征收上具有一定的強(qiáng)制性，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行的物質(zhì)保障。在實(shí)際工作中，要不斷對相關(guān)工作機(jī)制進(jìn)行完善，建立職能相對完整的財(cái)務(wù)管理制度，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化監(jiān)督審計(jì)管理，深化內(nèi)部控制，從而建立更加規(guī)范的財(cái)務(wù)管理體系，保證醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行，顯著提高基金運(yùn)行抗風(fēng)險能力。

[1]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].華中科技大學(xué)，2014.

[2]劉利.重慶新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響因素及作用機(jī)制研究[D].西南大學(xué)，2011.

(作者單位：連云港市贛榆區(qū)社會醫(yī)療保險管理處)