一例ICD植入術(shù)后頻繁電風(fēng)暴患者的護(hù)理體會(huì)

王蓓+陶花

【中圖分類號(hào)】R56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）11-0-01

電風(fēng)暴（electrical storm>又稱心室電風(fēng)暴、交感風(fēng)暴等，是由于心臟電活動(dòng)極度不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴(yán)重惡性心律失常。 2006 年《室性心律失常的診療和心源性碎死預(yù)防指南》 （ACC/AHA/ESC） 定義的電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥2 次，并需要緊急治療的臨床 綜 合 征[1]。 隨 著 植 入 性 心 臟 復(fù) 律 除 顫（ICD）作為心源性碎死（SCD）預(yù)防的廣泛應(yīng)用，目前最普遍接受的電風(fēng)暴定義是指 24 h 內(nèi)發(fā)生 3 次或 3次以上的快速型室性心律失常，需要 ICD干預(yù)治療的危急臨床綜合征O 超過 2 周無快速型室性心律失常發(fā)作則定義為電風(fēng)暴的終結(jié) [2] 。頻繁放電易引起心理疾病，而且加快電池耗竭，縮短 ICD的壽命。 我科 2016年 8 月收治一例ICD植入術(shù)后頻繁電風(fēng)暴患者。針對(duì)本例患者病情特殊、危重等問題，我們進(jìn)行了有效的治療和護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.病例介紹

患者男性，52歲，因“胸悶、氣促10余年，加重1周”入院?，F(xiàn)病史：自訴10年前無明顯誘因下感胸痛、胸悶、氣促，胸痛于胸前區(qū)，持續(xù)數(shù)小時(shí)，伴心悸、出汗，乏力，至我院就診，經(jīng)冠脈造影確診為“冠心病”，并行PCI治療，植入支架三枚?；颊叱鲈汉蠓磸?fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，并在3年前因多次發(fā)生“室性心動(dòng)過速”在北京阜外醫(yī)院植入ICD起搏器治療。近一周來患者再次感胸悶、氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。2016-07-14由輪椅推入病房入住我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。 既往史：“心房顫動(dòng)”病史4年，現(xiàn)服用“倍他樂克”治療。個(gè)人史：“吸煙史”20年，平均10支/天，已戒斷10年；適齡婚育，子女及配偶體健。 家族史：無特殊家族遺傳性疾病史。診斷： 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （1）.陳舊性心肌梗死 （2）.PCI術(shù)后 （3）.ICD植入術(shù)后 （4）.心功能IV級(jí) 2.心律失常 （1）.心房顫動(dòng) 。遵醫(yī)囑予鹽酸胺碘酮抗心律失常；地高辛強(qiáng)心，螺內(nèi)酯片、托拉塞米及速尿利尿，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，倍他樂克控制心室率等治療。

07-17

07：37心電監(jiān)護(hù)示：“室速”，HR75次/分，Bp94/70mmHg，SpO299%，患者自訴心悸并自覺ICD放電一次，后心電監(jiān)護(hù)示：“竇性心律頻發(fā)室性早搏”。

07：49心電監(jiān)護(hù)示“室速”，自訴心悸并自覺ICD放電一次，后心電監(jiān)護(hù)示：“竇性心律頻發(fā)室性早搏”。

08：00 遵醫(yī)囑予異丙嗪25mgIM，心電監(jiān)護(hù)示“竇性心律”，HR80次/分，R14次/分，Bp91/62mmHg，SpO298%。

09：24心電監(jiān)護(hù)示“室速”，HR193次/分，R20次/分，Bp90/65mmHg，SpO2100%，患者自訴心悸并自覺ICD放電一次，后心電監(jiān)護(hù)示：“竇性心律頻發(fā)室性早搏”，醫(yī)囑予5%GS20ml+可達(dá)龍0.15g緩慢靜推。5%GS100ml+可達(dá)龍0.3g以20ml/h靜脈泵入。

07-21 07：00心電監(jiān)護(hù)示：“室速”，HR109次/分，R16次/分，Bp85/65mmHg，SpO2100%，匯報(bào)醫(yī)生，予床邊心電圖檢查，未予特殊處理。

08：20遵醫(yī)囑予NS20ml+硫酸鎂2.5g緩慢靜推。

08：33推注過程中心電監(jiān)護(hù)示“室速”HR178次/分，R25次/分，Bp89/60mmHg，推至14ml時(shí)，患者體內(nèi)ICD起搏器自動(dòng)放電一次，可見患者四肢抽搐，放電后自行轉(zhuǎn)為“竇性心律”，醫(yī)囑暫停推注硫酸鎂。

07-21 08：50 患者心電監(jiān)護(hù)示“室速”HR183次/分，R22次/分，Bp91/53mmHg，SpO2100%，呼之不應(yīng)，眼球上翻，意識(shí)喪失，ICD放電一次后，患者意識(shí)恢復(fù)，自述不知放電事件經(jīng)過。

13：00患者心電監(jiān)護(hù)仍示“室速”HR77次/分，R23次/分，Bp104/76mmgSpO2100%，遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈注射，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

13：10由醫(yī)生程控ICD放電10J電復(fù)律后，心電監(jiān)護(hù)示“竇性心律”。

15：30患者心電監(jiān)護(hù)示“室速”，心率119次/分。15：42患者自行轉(zhuǎn)復(fù)為“竇性心律”。

7-21至8月12日患者頻繁發(fā)作室速，自覺ICD放電8次；程控放電10次；除顫儀放電2次；放電過程中意識(shí)喪失3次。8月12日以后，患者室速得以控制，ICD未再放電。8月25日患者出院。

2.護(hù)理

2.1調(diào)整ICD參數(shù)治療電風(fēng)暴

延長(zhǎng)ICD的室速識(shí)別時(shí)間可部分減少ICD的放電次數(shù)。調(diào)整抗心動(dòng)過速起搏的V-V間期和陣數(shù)、短陣快速起搏和陣內(nèi)遞減起搏的聯(lián)律間期及起搏周期等，可以達(dá)到更合理的分層治療和防治電風(fēng)暴。

2.2用藥護(hù)理

β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的首選藥物使用β受體阻滯劑能減少惡性心律失常的發(fā)生，而且減少ICD放電對(duì)患者帶來的痛苦，更加節(jié)省ICD的能量消耗，增加ICD的使用壽命。鹽酸胺碘酮150 mg，10 min靜脈注射微泵維持，24 h內(nèi)前6 h給藥360 mg，以1 mg/min的速度微泵持續(xù)給藥，后18 h給藥540 mg，以o.5 mg/min的速度微泵持續(xù)給藥，注意鹽酸胺碘酮用5%葡萄糖注射液稀釋，且要現(xiàn)配現(xiàn)用[4]。使用中觀察患者的心率及心律，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物的劑量；注意鹽酸胺碘酮濃度>3 mg/ml時(shí)，會(huì)增加外周靜脈炎的發(fā)生概率，因此，每班護(hù)士注意靜脈通路是否通暢，有無液體外滲及靜脈炎癥狀。

2.3心理護(hù)理

ICD患者可能隨時(shí)處于室速或者室顫發(fā)作和處于ICD發(fā)生電擊的擔(dān)憂中，患者可能出現(xiàn)恐懼、焦慮 抑郁、行為對(duì)抗和自殺等心理問題。向患者說明精神因素是誘發(fā)心動(dòng)過速的重要因素之一，植入ICD的患者因情緒緊張、精神創(chuàng)傷可引起心律失常，情緒激動(dòng)可引起過多的兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，交感神經(jīng)過度興奮，可使室顫閾值降低[3]，嚴(yán)重影響患者的心身健康[4]。向患者做好解釋工作，介紹ICD的工作程序，了解自己的疾病以及ICD對(duì)其疾病的重要性。當(dāng)發(fā)生心室電風(fēng)暴時(shí)，護(hù)士陪伴在患者身邊安慰，讓患者有安全感；積極動(dòng)員患者家屬、同事對(duì)患者的鼓勵(lì)以及精神上的支持，幫助其積極面對(duì)疾病，順利度過難關(guān)。本例患者為中年男性，ICD頻繁放電使患者感到害怕，反復(fù)訴說放電時(shí)的恐懼狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋，患者情緒逐漸平靜，消除了緊張、恐懼心理，積極配合治療。

2.4 飲食與活動(dòng)指導(dǎo)

保證均衡營(yíng)養(yǎng)外給予富含鉀的食物，避免低鉀原 因引起的心律失常，食鹽量每天控制在 5g 內(nèi)?；颊唛L(zhǎng)期使用利尿劑，鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物如：橙子、香蕉、獼猴桃等，多食新鮮蔬菜以補(bǔ)充丟失的鉀。告知患者低鉀血癥的癥狀，如乏力、胃腸道不適、腹脹，納差等，評(píng)估心功能情況后，可指導(dǎo)其床上坐起活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)，拉上床欄，防止跌倒或墜床等意外的發(fā)生。

2.5提高專業(yè)技術(shù)水平&做好急救的護(hù)理

護(hù)士位于醫(yī)療活動(dòng)的最前線，是和患者接觸最多的人。護(hù)士的責(zé)任心和水平將直接關(guān)系到患者的搶救成功率，尤其是VES患者，在心臟性碎死發(fā)生后，除顫越早則療效越好。做好患者安全護(hù)理，床欄保護(hù)，保護(hù)好靜脈通道；床邊備有搶救車、除顫儀、搶救藥物、張口器、拉舌鉗、備好吸引器，吸引器保持運(yùn)行良好，一切急救物品處于應(yīng)急狀態(tài)；將患者安排在離護(hù)士站最近的床位，加強(qiáng)巡視，每15～30 min巡視1次，嚴(yán)格床邊交接班。交班重點(diǎn)內(nèi)容：觀察患者意識(shí)情況及其心率和節(jié)律是否正常，血壓及Sp02是否在正常范圍內(nèi)；詢問患者有無出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸的感覺；患者有無出現(xiàn)肢體抽搐情況；藥物維持的速度情況以及靜

脈通路通暢；檢驗(yàn)結(jié)果的異常值情況。

3小結(jié)

ICD電風(fēng)暴是一種嚴(yán)重但可治的臨床綜合征，電風(fēng)暴給病人的心理和生理帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。通過合理的藥物治療、調(diào)整ICD參數(shù)、有效的心理護(hù)理、積極控制誘發(fā)因素能有效控制電風(fēng)暴或減少電風(fēng)暴的發(fā)作。

參考文獻(xiàn)：

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