肺泡癌的影像表現(xiàn)及誤診分析

田祖銀+陳均+秦芳

【中圖分類號】R738.16 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

Abstract Objective： the imaging findings of alveolar carcinoma varied， misdiagnosed， in order to improve the understanding of its imaging features. Methods： to collect a number of hospitals from 2004 to 2016 54 cases of pathologically confirmed 36 cases of pulmonary carcinoma， had chest X-ray two times， CT1 2 times， 3 and 15 cases of bronchial angiography cases of bronchial endoscopy. Results： the first chest X-ray misdiagnosis in 36 cases， 12 cases of misdiagnosis. CT by chest X-ray and CT joint analysis considering 28 cases of bronchial alveolar cell carcinoma. According to the imaging findings were divided into five types： 1， miliary nodules； 2， 3； multiple nodular type； 4， mass； 5， pneumonia Among them， the misdiagnosis rate of pneumonia is the highest. Conclusion： each type of bronchial alveolar carcinoma has its own characteristics. It is expected to improve the correct diagnostic rate and reduce the misdiagnosis rate in time.

Key words pulmonary alveolar carcinoma X-ray computed tomography CT tomography

細(xì)支氣管肺泡癌（簡稱肺泡癌）是發(fā)生在肺外周遠(yuǎn)端細(xì)支氣管或肺泡的原發(fā)性肺癌，其影像表現(xiàn)多種多樣，不具特征性，易誤診。為提高對其影像征象的認(rèn)識，結(jié)合臨床特點(diǎn)，本人經(jīng)過多院、多年手術(shù)及病理證實(shí)54例進(jìn)行分析，提高本病的臨床診斷符合率。

1.材料與方法

54例中男性36例，女性18例，年齡38——82歲，平均年齡51.5歲，發(fā)病高峰47——56歲，占55.2%，病病程2月——3年。臨床表現(xiàn)：低熱14例，咳嗽42例，痰中帶血36例，胸痛32例，胸水8例，咳泡沫痰45例，疲乏、消瘦11例，頸部轉(zhuǎn)移瘤壓迫上腔靜脈出現(xiàn)霍納氏綜合征2例，其中肺結(jié)核史4例，糖尿病2例，無自覺癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部異常5例。

證實(shí)診斷方法：手術(shù)+病理組織學(xué)54例，經(jīng)皮肺穿刺活檢10例，淋巴結(jié)活檢8例，纖維支氣管鏡檢15例，痰細(xì)胞學(xué)檢查54例2——4次不等。

54例均攝胸片、CT 檢查及病理檢查，支氣管造影3例，15例支氣管鏡檢查。

2.結(jié)果

均以首次胸片為X先診斷統(tǒng)計(jì)依據(jù)：肺泡癌14或肺癌21共35例占64%，其余分別誤診為：肺炎19例，炎性假瘤2例，肺結(jié)核10例，支氣管擴(kuò)張4例，肺霉菌病2例，共38例，占68%，2——4周復(fù)查胸片及CT片后糾正診斷16例，占29%。

綜合胸片、CT、纖維支氣管鏡、碘油支氣管造影、經(jīng)皮胸穿刺活檢、手術(shù)所見，有如下表現(xiàn)：

2.1 病灶部位：雙肺廣泛性病灶32例，單側(cè)多發(fā)性病灶8例，其中右肺27例、左/13例，單發(fā)病灶14例，其中右肺8例，左肺，6例，本組資料表明右肺多余左肺，多病灶多余單病。

2.2 病灶形態(tài)：按分部、數(shù)量、大小情況分為下列幾種：

A、肺炎型19例，呈小片狀影6例，大片狀影13例，小片狀影呈單片狀模糊影，分布于單個(gè)或相鄰肺段，內(nèi)有密度偏高的顆粒影，CT片見多個(gè)小結(jié)節(jié)，大片實(shí)變影平片表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，有時(shí)可見多個(gè)結(jié)節(jié)聚集于病變區(qū)，CT肺窗見片狀影密度較高、均勻，呈磨玻璃狀，縱膈窗見較多結(jié)節(jié)影，分布不均，可位于一葉或相鄰肺葉，一般不伴肺萎縮，實(shí)變區(qū)可見較多支氣管充氣影，網(wǎng)狀改變。

B、粟粒型10例，雙肺廣泛性細(xì)小結(jié)節(jié)，似粟粒型，中下葉偏多，類圓形，邊緣模糊，多數(shù)病灶中心密度低，似空心狀，CT見小結(jié)節(jié)多在1～4mm，實(shí)質(zhì)性伴有粗大而模糊肺紋理。

C、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)16例，雙肺散在多個(gè)大小不等類圓形結(jié)節(jié)，小的似粟粒型，邊緣模糊，較大結(jié)節(jié)多在1～3cm，密度稍高，邊緣清晰，淺分葉，周邊有條索狀影。

D、孤立結(jié)節(jié)或單發(fā)片狀影34例，按病灶大小和形態(tài)分三種：

D1<3cm結(jié)節(jié)16例，位于肺外周或胸膜下，呈實(shí)質(zhì)性，密度不均，CT見高密度與低密度相混雜，邊緣不規(guī)則，星芒狀，，多有小的支氣管充氣征，縱膈窗見肺門及縱膈多個(gè)小結(jié)節(jié)聚集成較大結(jié)節(jié)4例。

D2、》3.0cm腫塊8例，位于肺周的實(shí)質(zhì)性腫塊，密度高，與其它類型肺癌的塊影無明顯區(qū)別，CT見快內(nèi)有條狀或類圓形小的支氣管充氣影，多數(shù)病灶有分葉、毛刺、胸膜凹陷征，有的還可見瘤周透光環(huán)，3例快內(nèi)有不規(guī)則偏心性空洞，內(nèi)壁高低不平、縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大3例。

E、單肺多發(fā)結(jié)節(jié)10例，此次與雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)相似，但病灶局限于一側(cè)肺內(nèi)，結(jié)節(jié)分布不均，肺門區(qū)相對較密，有的成簇狀聚集，有的大結(jié)節(jié)周邊見多個(gè)小結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)可見空泡征。

3.討論

細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的一個(gè)特殊亞型，約占整個(gè)非小細(xì)胞肺癌的3% ～ 30%。與其他非小細(xì)胞肺癌的亞型相比，細(xì)支氣管肺泡癌具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)、組織生物學(xué)行為、流行病學(xué)特點(diǎn)及特殊的治療反應(yīng)及預(yù)后。隨著人們認(rèn)識的不斷深入，此概念逐漸明確完善。直到1999年，世界衛(wèi)生組織將細(xì)支氣管肺泡癌嚴(yán)格定義為：沿著肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴(kuò)散，沒有基質(zhì)、血管和胸膜侵犯的肺癌，即單純的細(xì)支氣管肺泡癌。此定義一直沿用至今。肺泡癌的X 線征象多種多樣，易誤診為其它肺部疾病，在實(shí)際病例中，細(xì)支氣管肺泡癌常與其他類型的腺癌成分混合存在。 易漏診肺泡癌，近年來已引起不少學(xué)者的重視。本組誤診以肺炎型最多，其次為小結(jié)節(jié)或小斑片狀、粟粒型、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)型。就肺泡癌的各型影像特點(diǎn)及誤診原因進(jìn)行分析。

3.1 肺炎實(shí)變型：該型的組織學(xué)類型多為黏液型。病理基礎(chǔ)為腫瘤黏液細(xì)胞沿肺泡壁襯復(fù)生長，并分泌大量黏液充滿肺泡腔而導(dǎo)致肺實(shí)變。由于黏液分泌使肺葉體積增大和葉間裂膨隆，具有一定的占位效應(yīng)。腫瘤一般不侵犯肺間質(zhì)，肺組織內(nèi)的血管和支氣管結(jié)構(gòu)可長期保留，病變常按肺葉、段分布，累及一個(gè)或多個(gè)肺葉肺段。除常出現(xiàn)支氣管充氣征及磨玻璃影等征象外，還可出現(xiàn)血管造影征和蜂窩征。血管造影征是指CT增強(qiáng)掃描在低密度肺背景中可清楚顯示高密度強(qiáng)化的肺血管影。蜂窩征則表現(xiàn)為病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂窩狀低密度腔，大小不一，呈圓形或卵圓形。單發(fā)的小片狀模糊影或大片實(shí)變影，常誤診為單純肺炎，但病灶區(qū)密度不均勻，散在顆粒及結(jié)節(jié)影，尤其CT觀察時(shí)，小結(jié)節(jié)更清晰，地址片影呈磨玻璃狀，常含較多支氣管充氣影，是因肺泡上皮由癌細(xì)胞所置換和充填引起，實(shí)質(zhì)為癌性肺泡炎。經(jīng)抗炎治療后無好轉(zhuǎn)，病灶不吸收，反而病灶擴(kuò)大。誤診原因是對肺泡癌肺炎型征象認(rèn)識不夠，病人多為中年，無特殊臨床癥狀，尤其是女性，不吸煙者，警惕性不夠，此型在復(fù)查中多數(shù)能夠獲得正確診斷。

3.2 孤立小結(jié)節(jié)及小斑片狀型：組織學(xué)多為非黏液型。病變多位于雙肺上葉，且在肺野外圍胸膜下常見，多呈小斑片狀或結(jié)節(jié)狀腫塊，形態(tài)不規(guī)則，可具有一般肺癌的基本CT征象，如分葉、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束等。另外，結(jié)節(jié)還常常表現(xiàn)為磨玻璃樣影、空泡征及支氣管充氣征。磨玻璃影，或稱暈征，即整個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃樣。而空泡征及支氣管充氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)或含氣腔隙，形狀不規(guī)則，有時(shí)呈寬窄不一的條狀或囊狀。其病理基礎(chǔ)是腫瘤中含有正常的肺組織或尚未完全破壞侵蝕的支氣管。此型發(fā)病灶密度不均，有稍高密度顆粒及結(jié)節(jié)，CT顯示小結(jié)節(jié)清楚，有的為多個(gè)小顆粒狀高密度聚集，手術(shù)后標(biāo)本作病理切片，鏡下見多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成。空泡、毛刺、分葉均較多見。無或極少有鈣化。此型極易誤診為結(jié)核瘤或浸潤型肺結(jié)核，傳統(tǒng)認(rèn)識是雙上肺、下葉背段，尤其是鎖骨上下區(qū)的小片狀、小結(jié)節(jié)模糊影是結(jié)核好發(fā)部位，易輕率地下診斷，早期癥狀容易被忽視，全面分析不夠。

3.3 彌漫或多結(jié)節(jié)型：組織類型多為黏液型，也可為混合型。本人收集7例確診的急性血行播散型肺結(jié)核作對比觀察，CT表現(xiàn)為雙肺廣泛的粟粒性結(jié)節(jié)，大小約2～3mm，分布以中下葉不對稱為甚，大小欠均勻，密度淡，較多病灶中心密度低，中下野分布多，有逐漸融合趨勢，無鈣化，無新老病灶同時(shí)存在，無結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核治療無效果，每個(gè)結(jié)節(jié)形態(tài)和影像特征可與孤立型結(jié)節(jié)病灶相似，較大者可出現(xiàn)毛刺、分葉及胸膜凹陷征等，部分結(jié)節(jié)周邊可有片絮狀磨玻璃影或小片狀實(shí)變影。發(fā)現(xiàn)肺泡癌的粟粒型此點(diǎn)與粟粒型肺結(jié)核有不同之處，應(yīng)提高此型的認(rèn)識，全面仔細(xì)分析，可降低誤診。

3.4 雙肺多發(fā)病灶型：病灶位于肺周，結(jié)節(jié)較小，分布鄰近，CT結(jié)節(jié)密度不均，由較高密度的顆粒聚集而成，有空泡征，周邊有細(xì)條索狀輻射。此型誤診為肺霉菌病、炎性假瘤、結(jié)核瘤，當(dāng)結(jié)節(jié)無分葉、毛刺、邊緣較光滑時(shí)，易誤診為良性腫瘤。

3.5 手術(shù)及經(jīng)皮胸穿刺發(fā)現(xiàn)與影像表現(xiàn)不同：單發(fā)病灶型有2例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺表面廣泛分布粟粒型，取活檢病理證實(shí)為肺泡癌，1例肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)合并胸水，CT診斷為肺癌，經(jīng)胸腔抽液內(nèi)見少量積氣，清楚地襯托出臟、壁胸膜表面散在分布小點(diǎn)狀病灶，似大頭針帽，約1mm，臟層胸膜面為多，再回顧性觀察3天前未抽取胸水時(shí)CT片，無論何種窗技術(shù)觀察，均不能顯示胸膜上的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，，提示早期胸膜轉(zhuǎn)移灶很難發(fā)現(xiàn)。

3.6 痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低：是由于肺泡癌多發(fā)生于肺外周，遠(yuǎn)離大的支氣管，癌細(xì)胞不易排出。

4.鑒別診斷

支氣管肺泡癌需與肺炎、炎性假瘤、肺結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。1、肺部炎性病變多表現(xiàn)為實(shí)變陰影，密度均勻，邊緣模糊，經(jīng)抗炎治療明顯好轉(zhuǎn)。2、肺結(jié)核多表現(xiàn)雙肺上葉及下葉背段為多，病灶大小多為1—2cm，大者可達(dá)5cm以上，多數(shù)呈粟粒狀、小結(jié)節(jié)及小片狀，，一般是較高密度，，邊緣模糊。在CT掃描時(shí)可見結(jié)節(jié)鈣化、纖維灶，斑片狀及小空洞改變。3、轉(zhuǎn)移性肺癌原發(fā)病臨床表現(xiàn)多較明顯，在肺部影像上表現(xiàn)多為棉團(tuán)狀及部分孤立小結(jié)節(jié)影，密度基本均勻，邊緣清晰，以肺外帶區(qū)為甚。

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