?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房無陪護(hù)管理之初探

左曉艷+李素云+張獻(xiàn)娜+趙興+張麗

【中圖分類號】R182.10 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

無陪護(hù)病房管理模式起源于西方國家，與西方國家的家庭文化相關(guān)，由此普遍要求醫(yī)院能夠?yàn)椴∪颂峁┑娜轿蛔o(hù)理。無陪護(hù)模式配合限制性或其他類型的探視制度多用于重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)化，疾病?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房的建立也日趨完善，因此需要建立適應(yīng)?？艻CU的無陪護(hù)管理模式及流程。國內(nèi)對?？艻CU無陪護(hù)模式及探視制度的管理尚無統(tǒng)一的規(guī)定，本文旨在借鑒ICU的建設(shè)和管理規(guī)范為專科重癥監(jiān)護(hù)病房的無陪護(hù)管理提供依據(jù)。

1.概述

（1）無陪護(hù)理模式 重癥監(jiān)護(hù)病房的無陪護(hù)管理模式是由護(hù)士承擔(dān)病人的病情觀察、治療護(hù)理及生活護(hù)理和心理照護(hù)，多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸機(jī)、床邊血濾等儀器治療，為防止感染而嚴(yán)格控制家屬留陪。

（2）護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì) 在歐美，ICU專科護(hù)士是一個能夠?yàn)樗屑蔽Ｖ匕Y病人及其家屬提供滿意的護(hù)理并具有資格的職業(yè)護(hù)士。國內(nèi)ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)也日趨完善，并在逐步建立?？艻CU護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使我國的高級護(hù)理人才的梯隊(duì)培養(yǎng)與ICU的發(fā)展相匹配。

（3）患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 本?？萍膊》秶鷥?nèi)的急危重癥患者，需要重癥監(jiān)護(hù)治療。

2.?？浦匕Y監(jiān)護(hù)無陪護(hù)病房實(shí)施的優(yōu)勢

（1）分擔(dān)家屬的壓力。國內(nèi)的諸多獨(dú)生子女家庭，兩個年輕人要照顧四個老人，不僅要照顧病人，而且還要兼顧到自己的生活和工作。照顧病人的過程是繁重、耗費(fèi)大量時間而且要具備一定技術(shù)性的工作，給家屬帶來巨大的壓力。

（2）保證患者的護(hù)理質(zhì)量，提高療效。無陪護(hù)病房的實(shí)施要求護(hù)士全面參與病人的治療和生活護(hù)理，保證患者的安全和舒適，在護(hù)理過程中運(yùn)用所學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過病人各大系統(tǒng)的病情外在反映，觀察重點(diǎn)并做出正確有效的判斷，從而及時采取治療措施有效的控制病情。

（3）提升護(hù)士的專業(yè)程度。目前的重癥監(jiān)護(hù)病房缺乏足夠適應(yīng)?？艻CU護(hù)理的高素質(zhì)護(hù)士，因收治病種的?？苹潭容^強(qiáng)，因此對護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求很高，胰腺外科重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士必須掌握胰腺炎液體治療的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，需熟練掌握動脈穿刺抽取血?dú)夥治觥⒛c內(nèi)腸外營養(yǎng)輸注的護(hù)理等專科性較強(qiáng)的專業(yè)知識和技能，有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展，也極大的提升了護(hù)士的專業(yè)程度。

3.無陪護(hù)病房實(shí)施的難點(diǎn)

（1）人力資源配置數(shù)量 合理的護(hù)理人員數(shù)量是配置基礎(chǔ)，參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年版《中國重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理指南》：床位數(shù)與護(hù)士的固定編制人數(shù)比為1：（2.5-3）以上。專科重癥監(jiān)護(hù)病房的床位利用率應(yīng)不超過80%，以滿足醫(yī)療運(yùn)行和院感規(guī)范的需要。關(guān)于人力資源配置中的護(hù)患比的核算方法，目前國內(nèi)常采用以下的四種方法。

a.以病人的需要為基礎(chǔ)評價護(hù)理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的護(hù)理工作量，認(rèn)為一名護(hù)士可以護(hù)理一名NAS評分為46.5分的病人[2]。

b.以護(hù)理問題為基礎(chǔ)評價護(hù)理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是應(yīng)用量表來計算護(hù)理工作量，認(rèn)為評分在16-22分時，可以采取的護(hù)患比為0.5：1，評分在23-32分時，護(hù)患比為1：1，評分在30-40分時，護(hù)患比為1.5：1，>40分時，護(hù)患比為2：1[3]。

c.根據(jù)病人病情的危重程度進(jìn)行護(hù)理人力資源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根據(jù)病人的主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或賦值，量化評價危重疾病的嚴(yán)重程度，我院胰腺外科重癥監(jiān)護(hù)病房采用的該評分法對病人病情的危重程度進(jìn)行評估，間接指導(dǎo)護(hù)士的人力配備。但是有研究表明，其評價出的疾病嚴(yán)重程度與所需的護(hù)理工作不成正比，加上各種搶救儀器及治療護(hù)理措施的應(yīng)用，該方法評估護(hù)理工作量并不能客觀的反映護(hù)士的工作負(fù)荷[4]。

d.根據(jù)治療干預(yù)措施所消耗的護(hù)理時間進(jìn)行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的護(hù)理工作內(nèi)容，用來評估護(hù)理工作時間欠缺合理性。

（2）人力資源配置結(jié)構(gòu) ICU是借助現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備對危重病人進(jìn)行治療和監(jiān)護(hù)的特殊病房，其知識更新快，技術(shù)操作較為復(fù)雜，和普通病房的護(hù)士相比應(yīng)具備更高的學(xué)歷、職稱、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，護(hù)士需要大量的實(shí)踐積累才能夠勝任。有研究表明，ICU護(hù)士勝任特征模型包括個性特征、知識技能和人際交往三個緯度，共13個要素。

a.個性特征緯度包括責(zé)任心、關(guān)愛利人、身心素質(zhì)、壓力應(yīng)對、愛崗敬業(yè)。

b.知識技能緯度包括醫(yī)學(xué)理論知識、判斷和應(yīng)變、主動學(xué)習(xí)、醫(yī)療器械使用、法律意識、護(hù)理操作技能。

c.人際交往緯度包括人際溝通和合作性。

（2）護(hù)理工作內(nèi)容配比 護(hù)理工作內(nèi)容繁瑣，文書工作占用了大量的護(hù)理時間。在大部分醫(yī)院，輸液配制中心的建立仍舊是很困難的，病房的護(hù)士承擔(dān)著大量的液體配制工作，占用了大量的護(hù)理人力資源。

（3）對醫(yī)、護(hù)患溝通提出更高的要求

a.溝通對象的多元性 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的病人，其家屬群體眾多，尤其是家庭關(guān)系復(fù)雜的群體，醫(yī)護(hù)人員需要在家屬群體中甄別出重點(diǎn)溝通對象，才能夠保證溝通能夠有效進(jìn)行。

b.溝通內(nèi)容的復(fù)雜和多樣性 溝通的內(nèi)容包括病情變化和進(jìn)展，特殊治療，費(fèi)用等，溝通的內(nèi)容常包括了重癥患者在監(jiān)護(hù)病房中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，醫(yī)護(hù)人員對溝通內(nèi)容把握的完全性程度會影響家屬在治療過程中的配合度和依從性。

c.封閉式管理帶來的困難 與西方國家很大的不同在于我國的家庭觀念比較重，家人生病放下工作也要陪護(hù)在床邊，無陪護(hù)管理讓家屬對病人在重癥監(jiān)護(hù)病房受到的生活照顧而擔(dān)憂，如果生活護(hù)理中的細(xì)節(jié)不到位，常常會成為投訴的主要原因而影響家屬對醫(yī)療護(hù)理的信任度。

d.溝通的投入不足 人力資源配置不足，工作量太大等客觀因素會影響醫(yī)護(hù)人員與病人家屬的溝通。

e.醫(yī)護(hù)人員溝通能力的差異性 醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的溝通技巧培訓(xùn)，以及對溝通的主動性不夠等會影響到溝通的有效性。

4.探視管理

合理的探視制度是重癥監(jiān)護(hù)病房無陪護(hù)管理中的重要部分，現(xiàn)有的探視制度分為限制性探視和開放性探視兩種。

（1）探視制度的類型

①限制性探視制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指對探視人數(shù)、探視開始時間和探視持續(xù)時間等均加以限定的探視制度。此種探視制度在國內(nèi)外廣泛性被采用[8]。其優(yōu)勢在便于醫(yī)護(hù)對患者家屬的統(tǒng)一管理，有利于工作的安排和規(guī)律患者的休息時間，缺點(diǎn)是不夠人性化，容易引發(fā)患者家屬的不滿情緒，增加糾紛發(fā)生，加重了醫(yī)護(hù)人員溝通的負(fù)擔(dān)。

②開放性探視制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指對探視頻次、探視持續(xù)時間及探視人員數(shù)沒有限制，更符合患者和家屬需求的探視制度。其開放性是相對開放，也存在一定的限制，包括要符合醫(yī)院感染控制制度等[9]。此種探視制度更能體現(xiàn)人文關(guān)懷，結(jié)合預(yù)約探視的管理能提高患者和家屬的滿意度，能緩解患者的不良情緒，醫(yī)護(hù)人員還可以通過家屬獲得更多的患者信息，有利于健康教育的實(shí)施。

（2）探視時長 國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)少見報道，有研究表明，56.1%的家屬希望探視時間在30分鐘以上，病人病危或?yàn)l死時，家屬可按照意愿留陪床邊而不受探視時間的限制。

（3）在現(xiàn)有的ICU探視管理中限制性探視仍然占主流位置，影響開放性探視實(shí)施的相關(guān)因素有：

①患者感染的風(fēng)險 大部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心開放性探視會增加患者發(fā)生感染的幾率，但有研究表明延長探視時間不會增加患者感染的風(fēng)險。

②護(hù)士的意識 很多的護(hù)士不支持開放性探視是擔(dān)心有家屬在場的情況下操作會增加自身的壓力，有研究表明，開放性探視中護(hù)士用于溝通的時間增加，80.4%的護(hù)士認(rèn)為開放探視會增加自身生理和心理的負(fù)擔(dān)。

③患者和家屬 研究表明，不被允許接近患者會增加家屬的不安全感，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和處理方式會影響家屬的感受。

（4）開放性探視的實(shí)施方法

①制定完善的探視制度

②提升護(hù)士自身知識儲備和溝通技巧 幫助護(hù)士認(rèn)識開放性探視帶來的益處，向護(hù)士提供溝通相關(guān)信息和探視教育項(xiàng)目，對于開放性探視的實(shí)施很有必要。

③提供完善的探視服務(wù)設(shè)施 除醫(yī)護(hù)人員的直接宣教和溝通外，可提供宣傳冊、卡片、傳單、專用網(wǎng)站等，設(shè)立專門的家屬休息區(qū)，并提高其舒適度，提供電視、宣傳海報、計算機(jī)查詢等設(shè)施。另外，針對家屬開展進(jìn)行定期的、定地點(diǎn)、定內(nèi)容的醫(yī)護(hù)溝通，有重點(diǎn)有方向的進(jìn)行健康宣講。

④探索多元化的新型探視制度 實(shí)施預(yù)約探視、分段探視、電話探視、視頻探視、走廊探視等新型探視制度。

5.專科重癥監(jiān)護(hù)病房無陪護(hù)管理的探索方向

急危重癥?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房的建立是醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的必然結(jié)果，在我國三級甲等綜合性醫(yī)院，已經(jīng)逐步設(shè)立除綜合ICU外的專科ICU，如CCU、神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU、胸外科ICU、急診科ICU、新生兒科ICU、胰腺外科ICU等。專科ICU的建立對護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，有利于?？频陌l(fā)展和?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。?？艻CU的建設(shè)與發(fā)展在我國是以參照綜合ICU的規(guī)范來進(jìn)行的，但如何實(shí)現(xiàn)無陪護(hù)管理的最優(yōu)化人員配置及加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和專科培訓(xùn)尚有待于廣大的護(hù)理管理者的悉心研究和努力。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南（2006），中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志[J]，2006，44（17）：1156

[2]楊立威，李文濤等，重癥監(jiān)護(hù)室探視制度的研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志[J]，2014，49 （7）：871-873

[3]黃津芳，王欣麗等，ICU護(hù)士勝任特征模型研究，中華護(hù)理雜志[J]，2009，44（11）：1030-1032

[4]吉建偉，謝志娟等，醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)單元有效醫(yī)患溝通的實(shí)踐探索，中國醫(yī)院管理[J]，2015，35（8）：24-25