密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

孫金鳳，曹海燕，李志平

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的效果觀察

孫金鳳，曹海燕，李志平

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

目的 觀察密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。方法 將286例重度顱腦損傷使用呼吸機(jī)的患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組141例和觀察組145例，對(duì)照組行常規(guī)氣道護(hù)理，觀察組采用密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰進(jìn)行氣道護(hù)理，比較兩組患者的氣道護(hù)理效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和ICU住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組氣道護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，ICU住院天數(shù)也短于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰能有效減少重度顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

顱腦損傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；密閉吸痰；振動(dòng)排痰

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣48 h后至停止通氣拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]，是行機(jī)械通氣患者治療過程中較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上顱腦損傷患者常因病情嚴(yán)重行機(jī)械通氣，常規(guī)使用開放吸痰法清理呼吸道，開放吸痰法吸痰易造成呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問題。密閉式吸痰系統(tǒng)因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境，減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。機(jī)械振動(dòng)排痰可協(xié)助術(shù)后、體弱患者排除痰液，改善瘀滯的肺部血液循環(huán)狀況。2014年3月至2016年3月，本院神經(jīng)外科采用密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰預(yù)防重度顱腦損傷患者VAP的發(fā)生，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的顱腦外傷病史，經(jīng)臨床確診為重度顱腦損傷，使用呼吸機(jī)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)[2]<8分，在傷后1 h內(nèi)入院；肝、腎功能正常且無肺、心禁忌證；無心腦血管病史及其他軀體嚴(yán)重的疾??；家屬簽署知情同意書；排除并發(fā)軀體嚴(yán)重疾病，入院前并發(fā)呼吸道感染的患者，存在并發(fā)感染高危因素的患者，病情急劇惡化、應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間1～7 d或7 d內(nèi)死亡的患者，塵肺、肺纖維化、腫瘤、凝血功能異常的患者，并發(fā)其他重度損傷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者286例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組141例和觀察組145例。對(duì)照組：男73例，女68例；年齡8～64歲，平均(40.3±2.1)歲；墜落傷49例，交通傷害54例，打擊傷10例，刀砍傷28例；顱內(nèi)血腫并發(fā)腦干損傷24例，顱內(nèi)血腫50例，彌漫性軸索損傷19例，廣泛性腦挫裂傷48例；GCS評(píng)分3～5分39例，6～8分102例；呼吸機(jī)使用時(shí)間(27.78±5.24)d。觀察組：男75例，女70例；年齡9～63歲，平均(40.9±2.3)歲；墜落傷51例，交通傷害55例，打擊傷10例，刀砍傷29例；顱內(nèi)血腫并發(fā)腦干損傷25例，顱內(nèi)血腫51例，彌漫性軸索損傷20例，廣泛性腦挫裂傷49例；GCS評(píng)分3～5分40例，6～8分105例；呼吸機(jī)使用時(shí)間(21.32±4.41)d。兩組患者性別、年齡、損傷情況及GCS評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)氣道護(hù)理，即采用常規(guī)開放式氣管內(nèi)吸痰、人工叩背護(hù)理。評(píng)估患者是否需要吸痰，吸痰指征為呼吸音粗糙、有痰鳴音，咳嗽、痰不易咳出，有低氧癥狀如呼吸頻率加快、氧飽和度下降。判定患者需要吸痰時(shí)，先叩背再吸痰，安置患者舒適體位，向患者或家屬解釋取得合作，吸入純氧1～2 min或呼吸囊加壓給純氧呼吸10～15次；開動(dòng)吸引器，并調(diào)試壓力，壓力調(diào)至100～200 mmHg(13.3～26.7kPa)，將滅菌等滲鹽水倒入一次性換藥碗內(nèi)，打開吸痰管，暴露末端，右手戴無菌手套，取出吸痰管，右手持吸痰管用等滲鹽水試吸，以確認(rèn)通暢。將吸痰管經(jīng)氣管套管插入氣管內(nèi)，快速地開啟吸引閥門作間歇性吸引、旋轉(zhuǎn)手法邊吸邊退，不可反復(fù)上下抽動(dòng)，以避免患者低氧，一般單次吸引時(shí)間為5～8 s，不宜超過15 s，若未吸盡痰液，可吸氧或休息片刻后再次吸引，但最多不能超過4次。吸痰過程中嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸與氧飽和度等。吸痰畢，再次評(píng)估呼吸、氧飽和度、痰鳴音情況，安置患者，記錄吸痰前后呼吸音的變化、分泌物清除狀況與患者的反應(yīng)。叩背即通過叩擊、震動(dòng)背部，間接地使附在肺泡周圍與支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落，方法為操作者五指并攏，掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，從肺底到肺尖、肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)，迅速而規(guī)律地叩擊，每一肺葉叩擊1～3 min；叩擊時(shí)間為15～20 min，2～3次/d；痰液較黏稠的患者給予鹽酸氨溴索霧化吸入，霧化吸入時(shí)患者取半坐臥位，床頭抬高30～45°，霧化吸入后輕拍背或者行體位引流，有助于痰液的排出[3-4]。

1.2.2 觀察組 行密閉式吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰。評(píng)估患者是否需要吸痰標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組，按需要進(jìn)行吸痰。密閉吸痰方法：在吸痰前護(hù)士洗手戴口罩，患者吸純氧1～2 min；開動(dòng)負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)壓力為80～100 mmHg；取密閉式吸痰管，注意保持T型(透明三通)連接口的無菌，密閉式吸痰管三通分別與患者的氣管插管、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置連接，形成密閉的吸引系統(tǒng)；邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)退出吸痰管，直至可見導(dǎo)管項(xiàng)部指示線，吸痰管完全撤回?zé)o菌薄膜內(nèi)。留置的吸痰管可向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液，密閉式吸痰管使用3 d后更換。機(jī)械振動(dòng)排痰方法是用機(jī)械振動(dòng)排痰機(jī)，接扣擊接合器，讓患者側(cè)臥位，護(hù)士一手扶患者身體，一手持排痰機(jī)叩擊頭手柄部位，將扣擊頭作用在患者肺底部的下葉，由肺底部向肺尖部緩慢移動(dòng)，順序?yàn)橛覀?cè)-左側(cè)-背部-脊柱-胸骨[5]，以使痰液從毛細(xì)支氣管上振落，流入大支氣管，在下葉部叩擊時(shí)間需長(zhǎng)些，并加大壓力。操作時(shí)避免快速、隨便的移動(dòng)，以避開心臟、胃腸部位，及時(shí)觀察患者動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、血壓、呼吸、心率、肺順應(yīng)性變化的規(guī)律，注意有無胸悶、呼吸困難、紫紺、出汗等癥狀。行振動(dòng)排痰后患者保持側(cè)臥位10～15 min，體位引流后吸痰，3次/d，10 min/次；操作時(shí)及時(shí)記錄患者痰液量、性質(zhì)、顏色，觀察叩擊處皮膚、黏膜的變化。痰液較黏稠的患者先給予鹽酸氨溴索霧化吸入，方法同對(duì)照組，然后再行機(jī)械振動(dòng)排痰。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 VAP 參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生確診患者有無發(fā)生VAP。

1.3.2 氣道護(hù)理效果

1.3.2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 采集患者進(jìn)入ICU第1天血?dú)夥治鯯aO2、PaO2數(shù)據(jù)和第7天早、晚血?dú)夥治鯯aO2、PaO2的均值。

1.3.2.2 每日的排痰量 記錄自使用呼吸機(jī)開始后的第2天至第5天(連續(xù)4 d)24 h排痰量，取均值。排痰量=24 h集痰器內(nèi)液體量減去沖管所用等滲鹽水液體量。

1.3.2.3 吸痰的次數(shù)及時(shí)間 統(tǒng)計(jì)每天患者吸痰次數(shù)及吸痰的累計(jì)時(shí)間。

1.3.3 ICU住院天數(shù) 統(tǒng)計(jì)患者入住ICU的住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)比較組間差別的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氣道護(hù)理效果比較 見表1。

表1 兩組患者氣道護(hù)理效果比較

2.2 兩組患者ICU住院天數(shù)及VAP發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者ICU住院天數(shù)及VAP發(fā)生情況比較

3 討 論

重度顱腦損傷機(jī)械通氣患者極易發(fā)生VAP等嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究結(jié)果表明[7-8]，痰液是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，有效排痰可降低VAP發(fā)生率。常規(guī)開放式吸痰法增加了呼吸道黏膜損傷危險(xiǎn)，且提高感染發(fā)生率[9-10]；人工叩背是促進(jìn)痰排出的護(hù)理方法[11]，此方法僅限肺部淺層，對(duì)痰積聚在支氣管遠(yuǎn)端最低位的患者效果差，而且頻率不易控制、力量也不均勻持久、患者不適感嚴(yán)重、排痰效果不理想。密閉式吸痰通過透明三通管將吸痰管與呼吸機(jī)管路、氣管插管(或氣管切開導(dǎo)管)連接，尾部連接負(fù)壓吸引器，操作時(shí)形成密閉狀態(tài)，其與外界環(huán)境不相通，能在吸痰時(shí)不中斷通氣，通過留置的吸痰管向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液，進(jìn)一步增加患者舒適感[12]，對(duì)照組氣道濕化僅靠呼吸機(jī)自帶的濕化功能，效果沒有通過留置的吸痰管向患者氣管內(nèi)注入氣道濕化液明顯。機(jī)械振動(dòng)排痰其不受患者體位影響，力量均勻而持續(xù)，頻率穩(wěn)定，患者身體擺動(dòng)少，不容易發(fā)生脫管，可使患者肌肉放松，刺激血液循環(huán)，進(jìn)而緩解平滑肌的痙攣，增強(qiáng)咳嗽反射，進(jìn)一步提高排痰的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，ICU住院天數(shù)也短于對(duì)照組，患者無VAP發(fā)生，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明密閉吸痰聯(lián)合振動(dòng)排痰能有效減少重度顱腦損傷患者VAP發(fā)生率。

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孫金鳳(1981-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-07-12

R473.6

A

1671-9875(2016)12-1158-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.013