二氧化碳冷凍法對(duì)氣管切開后早期氣道狹窄的療效觀察

熊志舉，楊中傳，李榮慶，趙雄秀，劉 懷

二氧化碳冷凍法對(duì)氣管切開后早期氣道狹窄的療效觀察

熊志舉，楊中傳，李榮慶，趙雄秀，劉 懷

目的觀察經(jīng)支氣管鏡下二氧化碳冷凍治療對(duì)氣管切開后早期肉芽增生所致的良性氣道狹窄的療效。方法對(duì)醫(yī)院2012年1月～2015年7月診治的53例因氣管切開后早期肉芽增生所致良性氣管狹窄患者給予二氧化碳冷凍治療，術(shù)后行相關(guān)檢查，并隨訪3個(gè)月，觀察治療前后患者氣促評(píng)分、狹窄段管腔直徑、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化。結(jié)果治療后，53例狹窄段管腔直徑顯著升高，血?dú)夥治鲋笜?biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)、氣促指數(shù)較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍法介入治療對(duì)氣管切開后早期肉芽增生所致氣管良性狹窄有較好的效果，并可避免瘢痕狹窄的發(fā)生。

冷凍；氣道狹窄；肉芽增生；效果

氣管支氣管狹窄是臨床上常見的一種危重癥，由良惡性腫瘤、慢性炎癥、結(jié)核、外傷、長期氣管插管、放射治療后、肺移植術(shù)后以及鄰近臟器腫瘤壓迫和侵及等所致，患者常因呼吸困難、缺氧、肺部感染而致死亡[1]。內(nèi)科藥物治療多無效，既往主要采用外科手術(shù)切除受累氣道進(jìn)行治療，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)[2]。本文探討了氣管切開插管后早期肉芽引起氣管狹窄患者的二氧化碳冷凍介入治療方法，此治療方法能夠迅速切除增生的肉芽，從而使患者氣管狹窄引起的呼吸困難情況得到改善。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集本院2012年1月～2015年7月診治的53例氣管切開后早期肉芽增生引起氣管狹窄進(jìn)而導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者病例資料，其中男性32例，女性21例，年齡20～70（55.6±3.5）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合氣管狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；（2）氣管切開插管時(shí)間7～15 d，氣管鏡下可見有肉芽增生；（3）依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)3級(jí)以上；（4）動(dòng)脈血?dú)鉁y定氧分壓低于60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由原發(fā)性支氣管肺癌侵犯大氣道，或由食管癌、甲狀腺癌等腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯大氣道引起的氣道狹窄，或造成氣道外壓性狹窄，狹窄超過2/3管腔直徑；（2）由氣管/支氣管結(jié)核引起的氣道良性狹窄；（3）有支氣管鏡檢查及治療禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行胸部CT氣管成像檢查，了解狹窄部位、長度、程度及與周圍組織的關(guān)系等，完善心電圖、血?dú)夥治?、凝血功能、血常?guī)等術(shù)前檢查。術(shù)前禁飲禁食4 h，利多卡因霧化吸入麻醉，使用喉罩建立人工氣道，連接高頻噴射呼吸機(jī)給氧。

1.2.2 設(shè)備 日本奧林巴斯BF150型電子支氣管鏡和日本奧林巴斯超聲纖維支氣管鏡(BF-UM40)；德國愛博爾冷凍治療儀（Erbokryo CA）和可彎曲冷凍探針（直徑19 mm），冷凍源為液態(tài)二氧化碳，制冷溫度-（56～79）℃。輔助設(shè)備包括喉罩、高頻噴射呼吸機(jī)等。

1.2.3 治療方法 患者取仰臥位，予以面罩吸氧，并行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。術(shù)前0.5 h予以阿托品0.5 mg肌注，建立靜脈通道，并予依托米酯注射液0.3 mg/kg、芬太尼注射液1 μg/kg靜脈全麻誘導(dǎo)。支氣管鏡經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物，冷凍探針沿氣管鏡鉗子管道進(jìn)入。探針伸出超過鏡頭2～3 cm，將冷凍探針與上端肉芽增生處緊密接觸，避免觸及到正常氣管組織，腳踩冷凍開關(guān)，啟動(dòng)制冷約5 s，見探頭與肉芽接觸[3]。繼續(xù)制冷的同時(shí)，立即將冷凍探針連同氣管鏡拔出，可見探針上已經(jīng)粘附肉芽組織，后依次向下取出增生的肉芽組織，反復(fù)多次操作，直至將氣管管腔內(nèi)肉芽全部切除；氣管膜部給予凍融治療，每次30～60 s，多點(diǎn)凍融，每個(gè)點(diǎn)反復(fù)凍融3～5次，防止肉芽再次增生。氣管通暢后，用支氣管鏡充分吸凈殘留于氣道內(nèi)的分泌物及滲血，結(jié)束操作。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后使用日本奧林巴斯超聲纖維支氣管鏡(BF-UM40)測量氣管內(nèi)徑，使用美國雅培300-G型血?dú)夥治鰞x監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)；術(shù)前及術(shù)后第3 d對(duì)患者氣促進(jìn)行評(píng)分，氣促評(píng)分按美國胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法進(jìn)行評(píng)分；所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，并再次行胸部CT及支氣管鏡檢查，了解氣道變化情況。氣管狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）支氣管能夠通過支氣管鏡，但開口小于正常值為輕度狹窄；（2）支氣管鏡不能通過，但氣管直徑＞3 mm為中度狹窄；（3）氣管直徑＜3 mm為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者行經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍治療后，氣管內(nèi)增生肉芽基本取出，氣道恢復(fù)通暢，氣管內(nèi)徑基本恢復(fù)正常（圖1～6）。治療后患者的動(dòng)脈血氧分壓、氣管內(nèi)徑、氣促評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05，表1）。3個(gè)月后復(fù)查支氣管鏡及肺部CT，未見氣管疤痕狹窄及氣管軟化，未發(fā)現(xiàn)氣管肉芽增生及狹窄。

3 討論

良性氣道狹窄是指各種非惡性腫瘤對(duì)氣道壁的破壞引起的氣道狹窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至因此發(fā)生呼吸衰竭而死亡。隨著氣管切開及機(jī)械通氣等更多治療手段應(yīng)用于臨床，由此而造成的氣道狹窄也逐漸上升到良性氣道狹窄的第2位病因。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療比較，經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，治療時(shí)間短、治療費(fèi)用低，同時(shí)可以避免氣道損傷、氣管撕裂出血、組織水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種簡單、安全、有效的治療方法。

冷凍法摘除異物的機(jī)制是利用焦耳-湯姆遜原理，即高壓氣體通過小孔后膨脹，大量吸收其周圍熱量，使探頭及其周圍組織急劇降溫，探頭局部產(chǎn)生-79℃左右的超低溫，通過接觸后探頭使異物內(nèi)的水分凝固成冰態(tài)，探頭與異物粘連在一起形成一整體，從而一起取出。冷凍治療的對(duì)象，要求異物應(yīng)有一定的含水量，異物的水分經(jīng)低溫才能與探頭一起形成冰球并連成一體[3]。

本組53例氣切早期肉芽增生所致的氣道狹窄患者，給予二氧化碳凍切和凍融治療后，患者狹窄段管腔直徑均較治療前增加，氣促指數(shù)均較治療前降低，動(dòng)脈血氧分壓較前明顯改善(P＜0.05)，提示取出增生肉芽、解除氣道梗阻后，患者臨床癥狀明顯減輕，肺通氣功能得到有效改善，病情得到迅速緩解。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在拔管前后出現(xiàn)的氣道狹窄，多見于氣管切口部位的狹窄和氣囊壓迫部位的狹窄，并多見于既往有疤痕體質(zhì)的患者。分析其原因，主要包括以下兩個(gè)方面：首先是氣道損傷。主要是因?yàn)榍虚_前對(duì)患者實(shí)施氣管插管及切開后長時(shí)間機(jī)械通氣，從而形成了氣囊壓迫，引起黏膜損傷，并進(jìn)一步導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生[4]。其次是反復(fù)感染和反復(fù)更換氣管導(dǎo)管引起的機(jī)械性損傷，反復(fù)摩擦導(dǎo)致肉芽增生，進(jìn)而導(dǎo)致氣管狹窄。氣管切開后早期的狹窄多數(shù)以肉芽增生（增殖）為主，并且肉芽黏附氣管黏膜之上。而二氧化碳冷凍法可以迅速的凍切新生的肉芽組織，快速打通狹窄氣道，進(jìn)而解除呼吸困難癥狀。新生肉芽含水豐富，冷凍治療對(duì)其有較好的粘附性。同時(shí)對(duì)含水量少的氣道壁損傷小，并能改善膠原合成，減少瘢痕增生，降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[5]。

表1 介入治療前后氣管狹窄直徑、氣促評(píng)分、PO2及PCO2變化(n=53)

圖1 治療前氣管肉芽增生（環(huán)狀包裹）

圖2 治療前氣管肉芽增生（膜部增生）

圖3 CO2凍切治療

圖4 CO2凍切中

圖5 CO2凍切中

圖6 治療后

綜上所述，對(duì)氣管切開后早期發(fā)生肉芽增生而尚無疤痕狹窄的患者，經(jīng)二氧化碳冷凍治療后，氣管內(nèi)徑、血?dú)馇闆r、氣促評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)都得到明顯改善，并且3個(gè)月后復(fù)查均未見氣管再次狹窄及肉芽增生。近年來介入肺臟病學(xué)發(fā)展迅速，使用支氣管鏡下冷凍治療、氬氣刀、高頻電刀、圈套器及氣管支架等介入治療具有手術(shù)創(chuàng)面小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，能快速安全緩解患者呼吸困難，改善患者的生活質(zhì)量[6]，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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R 562.12

A

1004-0188（2016）12-1506-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.051

2015-12-30）

671003云南 大理，解放軍60醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊中傳，電話：13577886912；E-mail：yangzc918@sina. com