基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析

薛 峰，陳登奎，劉 蓉，楊 帆

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析

薛 峰，陳登奎，劉 蓉，楊 帆

目的探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法回顧分析235例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血行手術(shù)治療患者的臨床資料，探討手術(shù)時(shí)間、止血方式、術(shù)后最高血壓等因素與術(shù)后再出血的關(guān)系。結(jié)果共24例發(fā)生術(shù)后再出血，發(fā)生率為10.2%，主要發(fā)生在超早期手術(shù)后（出血時(shí)間＜6 h）及術(shù)后監(jiān)測(cè)最高血壓過(guò)高（收縮壓＞180 mmHg）的患者，再出血率分別為23.3%和22.2%；另外肉眼直視下止血較顯微鏡下止血具有較高的再出血發(fā)生率（14.4%vs 4.9%），上述因素均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血與超早手術(shù)時(shí)機(jī)、肉眼下止血不徹底及術(shù)后血壓過(guò)高有關(guān)。因此，在不危及生命的前提下，將手術(shù)延遲至出血6 h后、顯微鏡下徹底止血和嚴(yán)格控制術(shù)后血壓，可以降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。

基底節(jié)；高血壓；腦出血；術(shù)后；再出血

手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效手段，但手術(shù)后再出血所導(dǎo)致的不良后果始終是不能回避的問(wèn)題。因此，探討分析基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，對(duì)有效預(yù)防術(shù)后再出血有著非常重要的臨床意義。本研究對(duì)我院收治的235例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2008年6月～2013年6月共收治基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者235例，均有高血壓病史，病程5～20年，平均13.4年，入院時(shí)血壓均明顯高于日常監(jiān)測(cè)水平，根據(jù)多田公式計(jì)算出血量均≥30 ml。本組均采用手術(shù)治療，采用氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前顱腦CT血腫中心位置定位，均采用距離血腫最近顳部皮瓣骨窗開(kāi)顱，“十”字形硬腦膜切開(kāi)并懸吊暴露手術(shù)野，于顳葉中下回腦皮層避開(kāi)血管切開(kāi)皮層找到并清除深部血腫，徹底止血后于創(chuàng)腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后6～12 h通過(guò)觀察臨床癥狀、復(fù)查顱腦CT等確定有無(wú)再出血。以復(fù)查CT計(jì)算出血量≥20 ml時(shí)判定為術(shù)后再出血。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)有24例手術(shù)區(qū)域再出血，再出血發(fā)生率10.2%，其中男14例，女10例，年齡38～75歲，平均59.7歲。

1.2 方法 對(duì)本組235例的臨床資料進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。按最初發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不同，分為3組：第一組＜6 h，第二組6～12 h，第三組＞12 h，分析比較不同手術(shù)時(shí)間與再出血的關(guān)系；按不同止血方法分為兩組：直視下止血與顯微鏡下止血組，分析比較不同止血方法與再出血的關(guān)系；按術(shù)后動(dòng)態(tài)床旁血壓監(jiān)測(cè)的血壓變化，分為3組：第一組最高血壓＞180 mmHg，第二組最高血壓160～180 mmHg，第三組最高血壓＜160 mmHg，分析比較術(shù)后不同最高血壓與再出血的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時(shí)間術(shù)后再出血比較 隨著手術(shù)時(shí)間的延后，術(shù)后再出血發(fā)生率逐漸降低（P＜0.01），＜6 h手術(shù)患者的再出血發(fā)生率顯著高于＞6 h手術(shù)患者（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)時(shí)間再出血比較

2.2 不同止血方法術(shù)后再出血比較 直視下止血組的再出血發(fā)生率明顯高于顯微鏡下止血組（P＜0.05，表2）。

表2 不同手術(shù)止血方法再出血比較

2.3 術(shù)后最高收縮壓與再出血比較 如表3顯示，術(shù)后最高收縮壓＞180 mmHg組的再出血發(fā)生率明顯高于術(shù)后血壓160～180 mmHg組（P＜0.05），并且當(dāng)血壓控制在＜160 mmHg時(shí)，這種差異更加顯著（P＜0.01）。

表3 術(shù)后不同最高收縮壓再出血比較

2.4 再出血處理方法 術(shù)后再出血一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均積極處理，對(duì)于再出血量＜30 ml，且腦水腫較輕、腦室受壓不明顯的6例，給予加強(qiáng)脫水、止血、腦保護(hù)等保守治療。其中3例創(chuàng)腔留置引流管位于血腫中央者，于24 h后給予生理鹽水4 ml+尿激酶2 WU灌注，2次/d，夾管1 h后開(kāi)放引流，1～2 d后血腫基本清除，未發(fā)現(xiàn)灌注藥物后局部出血，效果明顯。對(duì)于再出血量＞30 ml，腦室受壓、中線(xiàn)偏移，有明確顱內(nèi)高壓的18例，則立即安排第二次開(kāi)顱手術(shù)，清除血腫，解除占位效應(yīng)。其中有4例發(fā)生第3次出血，均未再行手術(shù)，1例長(zhǎng)期昏迷，1例放棄治療，2例短期內(nèi)死亡。

3 討論

基底節(jié)出血是高血壓腦出血最常見(jiàn)類(lèi)型，對(duì)于出血量較大、顱內(nèi)高壓的患者，開(kāi)顱手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓，預(yù)防和減少出血后血腫本身對(duì)周?chē)ＤX組織的機(jī)械壓迫及細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致腦組織的繼發(fā)損害，是外科手術(shù)的主要目的。然而術(shù)后的再出血不但使以上努力化為泡影，而且將加重病情，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，極大影響患者預(yù)后[1-2]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血的主要原因有以下幾個(gè)方面。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 本研究認(rèn)為，選擇好手術(shù)治療的時(shí)機(jī)非常重要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)再出血病例為超早期（＜6 h）手術(shù)患者。雖然有學(xué)者報(bào)道超早期手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后再出血明顯高于早期手術(shù)及延遲手術(shù)組，有報(bào)道超早期手術(shù)后再出血率26.1%～50%[4-5]。本組超早期（＜6 h）手術(shù)再出血率23.3%，而6～12 h再出血率7.3%，當(dāng)＞12 h后再出血率下降為1.9%。表明隨著手術(shù)時(shí)間的推后，術(shù)后再出血率明顯下降。有研究表明，出血后30 min血腫形成，6 h后腦出血即已停止，而腦出血后24～48 h通過(guò)凝血酶受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致血管源性腦水腫發(fā)生[6]。所以，對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，入院后除非已有明確腦疝征象，應(yīng)在完善各項(xiàng)檢查，密切觀察病情變化的前提下，盡量在發(fā)病6 h后急診手術(shù)，6～12 h是腦出血手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，既可以在繼發(fā)性病理?yè)p害之前清除血腫，又可以很大程度上降低手術(shù)再出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)中止血不徹底 本研究結(jié)果顯示，顯微鏡下止血較常規(guī)肉眼直視止血術(shù)后再出血率明顯降低。對(duì)于手術(shù)區(qū)域微小出血，通常直視手術(shù)止血時(shí)容易被忽略，多采用止血材料壓迫，這種通過(guò)壓迫止血的后果，可能就是術(shù)后患者血壓波動(dòng)時(shí)再出血的主要原因。而顯微鏡下這種微小出血顯示清晰，對(duì)于常見(jiàn)可能的原發(fā)出血部位，豆紋動(dòng)脈區(qū)域是顯微鏡下關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)盡量在顯微鏡下找到出血點(diǎn)，并用小功率電凝確切止血，并留取觀察時(shí)間。有學(xué)者報(bào)道，顯微鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血36例，術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT，血腫清除在80%以上，無(wú)再出血病例[3]。所以筆者認(rèn)為，顯微鏡下止血優(yōu)點(diǎn)有：視野清晰，止血確切，周?chē)鷵p傷小，能最大限度減低因止血不徹底導(dǎo)致的再出血發(fā)生率。

3.3 手術(shù)后血壓控制 術(shù)后維持血壓平穩(wěn)是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，血壓控制在160 mmHg以下可有效地降低手術(shù)后再出血的發(fā)生，特別是在血腫清除術(shù)后早期[7]。因?yàn)槌鲅蚴中g(shù)牽拉導(dǎo)致的微小血管損傷的止血有時(shí)是不確切的，在血壓大幅度波動(dòng)升高時(shí)有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，并且高血壓腦出血患者的血管因長(zhǎng)期高血壓的影響，多數(shù)有病理性改變，血管脆性增加，如小動(dòng)脈淀粉樣變性、纖維素性壞死、管壁微型粟粒狀動(dòng)脈瘤形成等。所以，血壓的大幅波動(dòng)不僅是高血壓腦出血患者首次出血的誘因，也是術(shù)后發(fā)生再出血的重要危險(xiǎn)因素。血壓的大幅波動(dòng)很容易發(fā)生在術(shù)后麻醉復(fù)蘇過(guò)程，拔管操作、吸痰、翻身拍背等刺激動(dòng)作，均可導(dǎo)致患者煩躁，血壓出現(xiàn)較大幅度波動(dòng)。所以在術(shù)后早期對(duì)于配合欠佳、煩躁患者，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以有效地防止血壓大幅度的波動(dòng)，從而降低術(shù)后再出血的發(fā)生。

對(duì)于出血量較大的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，手術(shù)是主要治療方法，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)止血方式、選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、有效控制術(shù)后血壓等多方面努力，可以有效地降低腦出血術(shù)后再出血，從而降低患者的病死率、致殘率，極大地改善預(yù)后。

[1] 汪遠(yuǎn)景.高血壓腦出血術(shù)后死亡原因分析及應(yīng)對(duì)措施[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):42-44.

[2] 苗磊，石楓，趙俊山.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及處理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(8):182-185.

[3] 章國(guó)海,過(guò)宓,沈良軍,等.超早期手術(shù)治療高血壓腦出血36例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(3):351-352.

[4] 秦家振,李運(yùn)軍,羅永春,等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對(duì)策[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(2):178-179.

[5] 陳光生,何平.腦出血早期手術(shù)后再出血的臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,9(164):30.

[6] Thiex R,Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage machanisms treatment options management strategies and operative indications[J].Neurosurg Focus,2007,22:E6.

[7] 孫耀輝,黃健聰,黃麟,等.高血壓腦出血術(shù)后血壓波動(dòng)與再出血的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(6):1053-1055.

R 743.34

A

1004-0188（2016）12-1499-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.048

2016-05-21）

610021成都，解放軍452醫(yī)院神經(jīng)外科