右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果評價

汪海洋，辜 敏

右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果評價

汪海洋，辜 敏

目的觀察右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮在無痛人流中的麻醉效果及安全性。方法選擇自愿行無痛人流的患者120例，隨機分為D組(觀察組，60例)和P組（對照組，60例）。D組行右美托咪啶復(fù)合氯胺酮麻醉，P組行丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉。監(jiān)測并記錄兩組在注藥前（T1）、置入陰道窺陰器時（T2）、擴宮時（T3）、吸宮時（T4）和手術(shù)結(jié)束時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2），同時記錄蘇醒時間（TW，從睫毛反射消失到呼之第一次睜眼）和手術(shù)操作時間(T)，同時觀察記錄患者在麻醉后低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術(shù)后宮縮痛等發(fā)生情況。結(jié)果D組給藥后、手術(shù)時及蘇醒時MAP、HR、SpO2變化較P組平穩(wěn)（P＜0.05）。兩組蘇醒時間和操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。依據(jù)麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)：D組優(yōu)42例，良18例；P組優(yōu)30例，良22例，差8例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。D組麻醉后低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術(shù)后宮縮痛發(fā)生率低于P組（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮用于無痛人流麻醉，患者的術(shù)中生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥和不良反應(yīng)少，是一種比較安全的麻醉方式。

右美托咪啶；氯胺酮；無痛人工流產(chǎn)

無痛人流手術(shù)是指在靜脈麻醉下進行的人工流產(chǎn)術(shù)，是在吸宮流產(chǎn)術(shù)的基礎(chǔ)上，加上靜脈全身麻醉，患者術(shù)中無意識和痛感。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，無痛人流已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。此手術(shù)時間短、操作精細，對麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的要求非常高。目前較為常用的靜脈麻醉藥物是丙泊酚復(fù)合芬太尼。研究報道，丙泊酚對心血管具有兩方面的作用，直接抑制心肌收縮[1]、同時擴張外周血管，丙泊酚在復(fù)合芬太尼麻醉時，所引起的呼吸抑制、低血壓等副作用也較明顯，而且丙泊酚的呼吸抑制與劑量成正相關(guān)[2]。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高麻醉效果，本研究對人流患者選用右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮與丙泊酚復(fù)合芬太尼兩種不同麻醉方式進行麻醉效果的比較，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行無痛人工流產(chǎn)術(shù)；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）年齡20～50歲；（4）近期無上呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肺疾?。唬?）肝腎功異常；（3）藥物過敏史。

1.2 病例資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2015年7～12月自愿進行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的患者120例為研究對象，年齡18～32歲；體重45～60 kg，所有患者均對本研究完全知情同意，并簽署知情同意書。按照患者就診順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機分為D組 （觀察組60例）與P組（對照組60例），兩組年齡、妊娠時間、生產(chǎn)史、人流史等一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 麻醉方法 所有患者均術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，無使用任何術(shù)前藥物?；颊呷胧液螅㈧o脈通道，吸氧（氧流量3～4 L/min），監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）。D組給予右美托咪啶0.7 μg/kg靜脈泵注，10 min后靜注鹽酸氯胺酮0.5 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失后，即開始手術(shù)。P組先靜注芬太尼1 μg/kg，然后緩慢靜推1%丙泊酚1.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，即開始手術(shù)。如果手術(shù)過程中SpO2＜90%，則給予輔助通氣，面罩加壓給氧至恢復(fù)正常；如血壓低于基礎(chǔ)血壓30℅，靜注麻黃素6 mg；如HR＜50次/min，靜注阿托品0.3 mg。必要時可重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者注藥前（T1）、置入陰道窺陰器時（T2）、擴宮時（T3）、吸宮時（T4）和手術(shù)結(jié)束時（T5）的MAP、HR、SpO2及蘇醒時間（TW，從睫毛反射消失到呼之第一次睜眼）和手術(shù)操作時間(T)；記錄術(shù)中低血壓、緩慢心率、呼吸抑制及術(shù)后宮縮痛等發(fā)生情況。采用視覺模擬評分（VAS）評估術(shù)后宮縮痛的程度，分為3個等級：輕微疼痛 （0～3分）、中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（8～10分）。在手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)師對患者的術(shù)中麻醉效果進行評價[3]，優(yōu)：患者術(shù)中安靜，無體動反應(yīng)，整個手術(shù)過程順利；良：患者術(shù)中有輕微的體動情況，不影響手術(shù)，且未追加注射麻醉用藥；差：患者術(shù)中體動反應(yīng)較大，需要追加注射麻醉用藥才能保證手術(shù)繼續(xù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR和SpO2比較 麻醉前兩組MAP、HR及SpO2比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。給藥后、手術(shù)時及蘇醒時，D組MAP、HR及SpO2變化均較P組平穩(wěn)（P＜0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 兩組手術(shù)持續(xù)時間、蘇醒時間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；D組發(fā)生低血壓、呼吸抑制、緩慢心率及術(shù)后宮縮痛例數(shù)和程度均少于P組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較（例)

2.3 麻醉效果比較 D組優(yōu)42例，良18例；P組優(yōu)30例，良22例，差8例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

無痛人流作為舒適化醫(yī)療的一部分，要求患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、蘇醒快、并發(fā)癥和不良反應(yīng)少，這也是麻醉醫(yī)生力求攻克的重點和難點。目前，臨床上常用的麻醉藥物是丙泊酚，因其起效快、蘇醒迅速成為無痛人流的首選麻醉藥物，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，注射時對血管有一定刺激，患者體動反應(yīng)時有發(fā)生；而且呼吸循環(huán)的抑制作用與丙泊酚的劑量呈正相關(guān)，因此，常需復(fù)合芬太尼麻醉，以減少丙泊酚的用量，提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等多種作用。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與多種麻醉藥物具有協(xié)同作用，圍術(shù)期可減少靜脈麻醉劑，包括丙泊酚、氯胺酮等的用量[4-5]，阿片類藥物用量也相應(yīng)減少，其呼吸抑制、惡心嘔吐、頭昏等不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種良好的麻醉輔助用藥。但靜脈泵注時，右美托咪啶會造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，快速輸注時會出現(xiàn)高血壓，大劑量使用后出現(xiàn)低血壓和心動過緩、蘇醒延遲現(xiàn)象[6]。

氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，與其他麻醉藥物同樣具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可減少用量，提高麻醉效果。其有一顯著特點是直接刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為血壓和心率增加，可消除其他藥物對循環(huán)的抑制作用。臨床劑量的氯胺酮在蘇醒早期一部分患者可能會出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺、譫妄、短期的記憶和意識改變等，且與用藥的劑量呈正相關(guān)。研究報道，小劑量氯胺酮既能達到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，又不抑制呼吸中樞，確?；颊咝g(shù)中呼吸功能的穩(wěn)定，而且患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)精神癥狀。

因此，本研究結(jié)合這兩種藥物的優(yōu)勢，使用右美托咪啶靜脈泵注復(fù)合小劑量氯胺酮（0.5 mg/kg）靜注，既增強了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時氯胺酮直接刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)所引起的血壓和心率增加可消除右美托咪啶抑制循環(huán)后的低血壓和心動過緩。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D組在擴宮、吸宮、手術(shù)結(jié)束、蘇醒時的MAP、HR、SpO2較麻醉前無明顯變化，循環(huán)較穩(wěn)定。而且還發(fā)現(xiàn)，患者的術(shù)中呼吸抑制和體動反應(yīng)減少，蘇醒快，術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)降低，且術(shù)后宮縮痛例數(shù)較對照組明顯減少，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有明顯的精神癥狀。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合小劑量氯胺酮麻醉應(yīng)用于無痛人流手術(shù)，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制作用較丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉明顯減少，顯示良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，安全性較高，是一種比較安全理想的麻醉方法。

[1] Larsen JR,Torp P,Norrild K,et a1.Propofol reducestissue dopplermarkers of left ventricle function a transthoracic echocardiographic study[J]．Br J Anaesth，2007，98(2)：183-188.

[2] 朱霞玲.丙泊酚聯(lián)合瞇達唑侖在無痛人流中的應(yīng)用[J]．實用藥物與臨床，2013，16(1)：31-32．

[3] 莊心良,曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481-487.

[4] 超群,李德龍,陳彥青.右美托咪啶復(fù)合丙泊酚在ERCP診療術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5(33)：170-172．

[5] 張燕,鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進展[J]．國際麻醉醫(yī)學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(6)：544-547．

[6] 楊自娟，張興安.右美托咪定的臨床應(yīng)用研究[J]．中國藥物與臨床，2013，13(2)：189-191.

Effects of DEX combined with small dose of ketamine on painless artificial abortion

Wang Haiyang1,Gu Min21.Department of Anesthesiology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan, 610083,China;2.Department of Anesthesiology,Chengdu First people's Hospital,Chengdu,Sichuan,610041,China

Objective To observe the anesthetic effects and safety of dexmedetomidine (DEX)combined with small dose of ketamine on painless artificial abortion.MethodsA total of 120 patients who received painless artificial abortion voluntarily were selected and random ly divided into group D and group P(n=60,respectively).The patients in group D received vein anesthesia using DEX combined with katemine in painless artificial abortion while those in group P received vein anesthesia using propofol combined with fentanyl.The MAP,HR and SpO2before(T1),upon inserting the vaginal speculum(T2),dilatating the uterus(T3),uterine aspiration (T4)and at the end of the operation(T5)in the two groups were monitored and recorded.In addition,the awakening time(Tw,from the disappearance of eyelash reflex to opening eyes for the first time upon calling)and the operation time(T)were recorded.Furthermore, the occurrence of post-anesthesia hypotension,respiratory depression,slow heart rate and postoperative pain in patients were also observed and recorded.ResultsThe changes in MAP,HR and SpO2after the injection,during operation and after coming round in group D were more stable than those in group P(P＜0.05).The awakening time and operation time in the two groups showed no significant difference(P＞0.05).According to the criteria for evaluating the effects of anesthesia,group D:excellent:42 cases;good: 18;group P:excellent:30;good:22;poor:8.There was statistical difference between the two groups(P＜0.05).The incidence of postanesthesia hypotension,respiratory depression,slow heart rate and postoperative pain in group D was lower than that in group P(P＜0.05).ConclusionThe anesthesia with DXM combined with small dose of ketamine in painless artificial abortion is a relatively safe way of anesthesia,ensuring stable vital signs during operation and less complications and adverse reactions.

DXM;ketamine;painless artificial abortion

R 616/971

A

1004-0188（2016）12-1460-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.033

2016-08-14）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（汪海洋）；成都第一人民醫(yī)院麻醉科（辜 敏）