PICC原位換管的效果探討及護(hù)理體會(huì)

王正芳+薛萍

【摘要】 目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC） 原位置換的可行性、安全性及實(shí)用性。方法 對使用PICC 388例置管患者中由于體外導(dǎo)管與圓盤連接處液體滲漏3例、PICC 導(dǎo)管部分脫出體外而必需換管的4例、PICC到期必需重新更換新管的3例患者進(jìn)行原位置換， 觀察效果。結(jié)果 10 例患者原位置換 PICC管成功到位， 輸液通暢。結(jié)論 原位置換 PICC 導(dǎo)管可行、安全、簡單無痛苦， 可降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率， 保護(hù)了靜脈， 讓患者不再受二次穿刺痛苦， 并且為腫瘤化療患者的及時(shí)治療打下基礎(chǔ)， 可在臨床上推廣、運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 原位置換；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.168

PICC 穿刺成功后， 只要維護(hù)得當(dāng)留置時(shí)間可達(dá)1年[1]。因PICC管是長期留置， 治療間隙期患者帶管回家， 體外部分10 cm左右， 用無菌透明貼膜固定；在日常生活中如不慎牽拉、貼膜固定不當(dāng)、出汗、沐浴時(shí)淋濕固定貼膜等原因均可致導(dǎo)管意外脫出、斷裂等。本次10例患者多數(shù)是上述原因所致。重新穿刺， 置入新管， 會(huì)增加患者的痛苦；并且有患者因在前期已經(jīng)過了反復(fù)的化療、輸液等原因， 極難找到其他合適血管進(jìn)行二次穿刺置管。因此， 探究一種有效、安全、方便的PICC原位置換方法特別重要。PICC的原位置換不僅可提升重新置管的成功率， 同時(shí)也為患者提供了一種出血少、沒有痛苦、創(chuàng)傷小、安全性高的輸液途徑?，F(xiàn)將本科2014 年 1月～2015 年12月10例PICC患者行原位置換進(jìn)行總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014 年 1月～2015年12月在本科留置 PICC管患者 388例中因?qū)Ч懿煌耆摮觯w內(nèi)至少20 cm） 4例， 體外導(dǎo)管與圓盤連接處液體滲漏3例， 導(dǎo)管超過使用期限仍必需留置的3例， 共10例患者作為研究對象。男6例， 女4例；食管癌3例， 肺癌2例， 腸癌2例， 乳癌2例， 卵巢癌1例；10例均無靜脈血栓形成及感染癥狀， 使用美國BD公司生產(chǎn)的PICC管7根， 耐高壓導(dǎo)管3根， 均為前端修剪的導(dǎo)管， 規(guī)格4Fr， 所選置換的導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式規(guī)格為4F導(dǎo)管。

1. 2 用物準(zhǔn)備 PICC導(dǎo)管1套， 塞丁格穿刺套件1套， 一次性PICC穿刺護(hù)理包1個(gè)、無菌無粉手套3套、注射器2付（20 ml和1 ml各1付）， 利多卡因1支（2%）、250 ml生理鹽水一袋， 10 U/ml稀肝素鈉100 ml， 3M透明敷貼1張， 肝素帽1個(gè)， 無菌紗布數(shù)塊。置管所需消毒劑等用物。

1. 3 方法 ①操作前常規(guī)評估并簽署知情同意書， 查看患者原置管長度， 重新測量上臂圍。②取平臥位， 脫出置管側(cè)的衣袖， 與軀體成直角。穿刺局部完全暴露， 但最關(guān)鍵的是患者的配合度[2]。③去除原敷料并打開PICC穿刺包， 戴好手套， 用酒精棉球（75%）以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)而外逆時(shí)針順時(shí)針交替螺旋形消毒3次， 再用碘伏棉球（2%）相同方法再消毒3次；直徑>20 cm。且還要用碘伏棉球（2%）消毒導(dǎo)管體外段的正、反面， 均是2次。拔出原有PICC導(dǎo)管留約15 cm （體內(nèi)10 cm、體外留5 cm）， 用無菌剪刀剪斷導(dǎo)管。④更換無菌手套， 再次以穿刺點(diǎn)為中心消毒， 方法同前， 范圍上至肩， 下至手腕， 鋪無菌巾， 脫去手套， 穿無菌手術(shù)衣， 戴無菌手套， 助手打開PICC管及塞丁格套件， 抽生理鹽水預(yù)沖管道， 抽利多卡因0.2 ml。⑤把導(dǎo)絲沿預(yù)留導(dǎo)管直接送入血管內(nèi)， 體外剩下約10 cm， 撤出原有導(dǎo)管。之后流程和改良式塞丁格PICC置管。即常規(guī)利多卡因麻醉后擴(kuò)皮送插管鞘和送管固定并拍片定位。

2 結(jié)果

10例患者9例一次性順利到位， 1例送管約至腋靜脈時(shí)出現(xiàn)送管困難， 后改變體位并讓助手邊推生理鹽水邊送管終至送到位， 置管后10例患者全胸片提示導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下1.5～1.8個(gè)椎體水平， 位置正確， 輸液通暢， 未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎及血栓等并發(fā)癥， 留置的導(dǎo)管時(shí)間可達(dá)到6個(gè)月～1年， 滿足治療的需要， 拔管后穿刺點(diǎn)愈合良好。

3 討論

PICC是利用導(dǎo)管從肘部或上臂的貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈進(jìn)行穿刺， 導(dǎo)管末端位于上腔靜脈， 可用來長期輸液、靜脈營養(yǎng)支持及化療等。原位置換就是以原導(dǎo)管作為支撐， 置入導(dǎo)絲， 撤去舊的導(dǎo)管并且由原部位置入新管。原位置換減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦， 避免了藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死， 提高患者治療的耐受性。

要提高原位置換的成功率， 減少并發(fā)癥， 在置換過程及置換后的護(hù)理還需注意以下幾點(diǎn)：①預(yù)防感染。置換過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作， 以免引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。對原導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)消毒特別重要， 在把導(dǎo)管剪斷之后， 需要重新?lián)Q手套， 并且要重新消毒。消毒不嚴(yán)會(huì)使病菌通過皮膚直接進(jìn)入血管， 導(dǎo)致血行感染、細(xì)菌性靜脈炎而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3]。②防換管失敗。在送入導(dǎo)絲準(zhǔn)備撤除原導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要慢， 導(dǎo)管撤出穿刺點(diǎn)外時(shí)要一手固定穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)絲， 一手緩慢撤出導(dǎo)管， 切不可動(dòng)作過快以免將導(dǎo)絲一同帶出造成換管失敗。導(dǎo)絲也不可送入體內(nèi)過多， 要時(shí)時(shí)在自己可控范圍內(nèi)， 不可將導(dǎo)絲全部誤入體內(nèi)造成嚴(yán)重后果。③防再次滑脫。本次研究， 患者因發(fā)生過導(dǎo)管破損、滑出擔(dān)心會(huì)有二次情況出現(xiàn)。因此可以加上思樂扣， 以此防止導(dǎo)管的滑出， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有部分導(dǎo)管脫出時(shí)要及時(shí)給予重新消毒、固定， 不可把導(dǎo)管消毒后原位再送回， 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[4]。④置換后的維護(hù)。置管后維護(hù)和宣教同日常維護(hù)， 告知患者導(dǎo)管置入的長度、換藥的時(shí)間， 定時(shí)進(jìn)行維護(hù)， 如果發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管抓痕、滲透時(shí)要及時(shí)處理， 如果在院外護(hù)理不得當(dāng)會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥并影響到導(dǎo)管的使用時(shí)間[5]。

原位置換過程因不需重新穿刺損傷血管內(nèi)膜而引起疼痛， 患者均主訴沒有疼痛感除了送鞘有一點(diǎn)脹感且無第1次置管感覺明顯[6]；原位換管因該血管已形成一條竇道， 緩慢送管可順利達(dá)到上腔靜脈， 導(dǎo)管異位的可能減少；原位換管不需進(jìn)行靜脈穿刺， 不損傷皮膚而引起出血或出血很少；不需靜脈重新穿刺， 且該血管已有一定的順應(yīng)性， 故靜脈炎的發(fā)生幾率大大下降[7]， 本組病例均未發(fā)生。

PICC 原位換管可以保護(hù)靜脈， 避免患者再次穿刺的痛苦， 還可以降低感染、穿刺點(diǎn)的出血， 靜脈炎等的發(fā)生率， 可在臨床上推廣、運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-07]