復(fù)雜食管癌的外科治療進(jìn)展

付印+黃杰+康敢軍

[摘要] 復(fù)雜食管癌是指切除困難和/或切除后消化道重建困難常規(guī)手術(shù)無法治療的食管癌。本文將復(fù)雜食管癌分為三類：部位復(fù)雜，頸段食管癌；病變復(fù)雜，雙源癌（食管癌合并胃癌）；病史復(fù)雜，殘胃食管癌。復(fù)雜食管癌患者的手術(shù)是一種跨學(xué)科的治療方法，手術(shù)涉及喉、咽、食管和胃腸的切除與功能重建，與普通食管癌相比，復(fù)雜食管癌具有臨床少見、手術(shù)操作復(fù)雜、治療經(jīng)驗(yàn)相對不足等特點(diǎn)。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)選擇不同的手術(shù)方式，每種手術(shù)方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，至今尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式，對其外科治療無法開展前瞻性的臨床研究，只能根據(jù)少數(shù)的個(gè)例治療經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體病變尋求最佳各治療方案。本文對三類復(fù)雜食管癌的常見手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥情況分別進(jìn)行闡述，總結(jié)各種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜食管癌；消化道重建；頸段食管癌；雙源癌；殘胃食管癌

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0060-04

[Abstract] Complex esophageal cancers are defined as what are difficult to be resected， reconstructed or cured by traditional operation methods. In this paper， complex esophageal cancers are divided into three categories： those located in complex site and cervical esophagus carcinoma， those with complicated lesions and concurrent gastrointestinal cancers， those with complicated history and esophageal cancer after distal gastrectomy. The surgery methods of complex esophageal cancers are interdisciplinary treatments， involving the throat， pharynx， esophagus， and gastrointestinal surgery resection and function reconstruction. Compared with conventional esophageal cancers， complex esophageal cancers have its characteristics， such as rarity in clinic， complexity for surgical treatment， inexperienced treatment and so on. Each operation has its advantages and drawbacks， so most surgeons choose different operation procedures according to their own experiences. For surgical treatment of complex esophageal cancers， prospective clinical studies cant be carried out. The best therapeutic schedules can only rely on experiences of small case series and case reports. This paper reviews the characteristics and complications of different surgical methods of complex esophageal cancers and summarizes the treatment experiences for clinical practice.

[Key words] Complex esophageal cancer； Digestive tract reconstruction； Cervical esophagus carcinoma； Synchronous esophageal and gastric carcinomas； Esophageal cancer after distal gastrectomy

食管癌是高發(fā)惡性腫瘤之一，其病死率居全球各類惡性腫瘤第六位，在中國其發(fā)病率和病死率均位居第四[1]。自1940年我國開展首例食管癌切除胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)以來，食管癌的手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，但目前臨床上常遇到一些常規(guī)手術(shù)治療困難的復(fù)雜食管癌患者，這些復(fù)雜食管癌與普通食管癌相比發(fā)病率低，但手術(shù)操作更加復(fù)雜，治療起來感到棘手，本文將對其外科治療的文獻(xiàn)進(jìn)展作一綜述。

1 頸段食管癌的外科治療

頸段食管癌上起下咽（與環(huán)狀軟骨下緣平行），下至胸廓入口（頸靜脈切跡），發(fā)病率約占食管癌的7%[2]。頸段食管癌以鱗癌為主，常浸潤至黏膜下層，向上侵及喉咽部，向下侵及胸段食管，且常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，頸段食管癌容易侵犯氣管、甲狀腺、喉返神經(jīng)，和其他鄰近區(qū)域。Daiko等[3]報(bào)道，約80%的頸段食管癌侵犯到喉或胸段食管，約68%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸段食管鱗癌對放化療相當(dāng)敏感[4]，但放化療后40%～60%的患者會(huì)出現(xiàn)局部殘留或復(fù)發(fā)[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切頸段食管癌加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是治療頸段食管癌的最佳方案[4，7]。頸段食管癌的手術(shù)治療涉及下咽部的切除和上消化道的重建，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需多學(xué)科參與。而各單位對頸段食管癌的外科治療有不同的手術(shù)方案，對于是否保喉及替代物的選擇等存在較大差異。

保喉可減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但目前沒有明確的保喉手術(shù)指征。喉保護(hù)最重要的問題是腫瘤的手術(shù)邊緣殘留的近端和遠(yuǎn)端站點(diǎn)。曹子昂等[7]對102例患者施行保喉的頸段食管癌切除，這些患者病變均在局限在距門齒18 cm以下，他們認(rèn)為以下3種情況必須切喉：①喉或下咽有腫瘤浸潤；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹，若僅是單側(cè)喉返神經(jīng)受侵，可以考慮保喉；③病灶距食管開口小于2 cm，估計(jì)吻合距離不足。Shiozaki等[8]報(bào)道，所有保喉的頸段食管癌切除的患者都有一個(gè)共同特點(diǎn)，手術(shù)近端切緣距離食管入口至少2 cm，即病變部位在距門齒17 cm以下。總結(jié)各保喉手術(shù)指征，筆者認(rèn)為頸段食管癌保喉手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：①頸段食管癌未向上侵犯下咽部及雙側(cè)喉返神經(jīng)；②病變部位位于食管入口以下至少2 cm時(shí)。

常用于頸段食管消化道重建的替代器官有管狀胃、結(jié)腸、游離空腸、肌皮瓣等，其中管狀胃是理想選擇[9]。管狀胃重建上消化道優(yōu)點(diǎn)：①吻合口少，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短；②與生理食管相似，降低胸胃排空不良的發(fā)生；③管狀胃的軸線長度可達(dá)（38.5±3.2）cm[10]，足可滿足頸部無張力吻合，而且因切除多余胃組織使管胃血供豐富[11]。其缺點(diǎn)有：①過長的切割縫合，增加了切緣出血、愈合不良和胃瘺的風(fēng)險(xiǎn)；②胃內(nèi)容物容易反流；③改變了正常解剖生理關(guān)系，易發(fā)生傾倒綜合征。結(jié)腸代食管也是頸段食管癌常用的手術(shù)方式，其有以下優(yōu)勢：①間置結(jié)腸有良好的血供和足夠的長度，可和下咽吻合，且一般無需微血管吻合術(shù)[12]；②間置結(jié)腸具有蠕動(dòng)、收縮和排空功能；③可保留自體胃，享受正常生活。缺點(diǎn)是術(shù)前需長時(shí)間的腸道準(zhǔn)備，手術(shù)過程復(fù)雜，需三個(gè)吻合口，術(shù)中易污染。高尚志等[13]對548例結(jié)腸代食管的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析，結(jié)腸代食管的病死率和并發(fā)癥分別1.82%和15.69%。結(jié)腸代食管術(shù)后長期生存率和生活質(zhì)量比其他臟器代食管為優(yōu)[14]。Shanda等[15]和Jenifer等[16]將空腸動(dòng)脈的第2支動(dòng)靜脈與乳動(dòng)靜脈吻合，結(jié)扎第3支，完整保留第4支，盡可能拉直空腸，經(jīng)胸骨后或后縱隔路徑實(shí)現(xiàn)了長段帶蒂空腸與食管的頸部吻合，當(dāng)頸段食管癌侵入胸廓內(nèi)時(shí)也可使用空腸代食管?？漳c代食管術(shù)優(yōu)勢：小腸管腔大小和食管接近，無“結(jié)腸袋”結(jié)構(gòu)，而且不會(huì)像結(jié)腸那樣隨患者的衰老而變長[16]。其缺點(diǎn)是：①游離空腸需要微血管吻合技術(shù)支持，微血管吻合效果直接影響與吻合口愈合，移植物壞死率與吻合口瘺之密切相關(guān)，根據(jù)近期文獻(xiàn)分析，對于有經(jīng)驗(yàn)的顯微外科醫(yī)生，游離空腸術(shù)后瘺的發(fā)生率仍高達(dá)4%～30%，移植物壞死率達(dá)0%～9.4%，圍術(shù)期病死率為4.1%～17.0%[16]；②當(dāng)頸段食管癌入侵至胸廓入口以下，游離空腸移植重建會(huì)因?yàn)槭褂幂^長度的空腸會(huì)引起消化不良[17]。肌皮瓣也是較好的重建食管移植器官，可分為帶蒂的肌皮瓣和游離皮瓣。游離皮瓣需血管吻合技術(shù)，易因血管阻塞而發(fā)生皮瓣壞死，以帶蒂肌皮瓣重建食管為宜[18]。常用的帶蒂肌皮瓣有胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣、頸闊肌皮瓣等。胸大肌皮瓣與背闊肌皮瓣血供均很豐富但皮瓣過于壅腫，不美觀，而頸闊肌皮瓣不僅面積大，多源性血供，而且手術(shù)操作簡單，療效可靠，王如文等[18]采用雙側(cè)頸闊肌皮瓣重建下咽及頸段食管取得滿意療效，并可接受術(shù)后放療，3、5年的術(shù)后存活率分別為54.7%、26.1%。

2 雙源癌的外科治療

根據(jù)Warren等[19]標(biāo)準(zhǔn)，雙源癌的診斷需滿足：①每一個(gè)腫瘤必須是惡性；②每一個(gè)腫瘤有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)；③必須排除是相互轉(zhuǎn)移的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[20]，食管鱗癌合并其他惡性腫瘤的概率為5%～10%，其中約6.6%合并胃腺癌。食管的鱗狀細(xì)胞癌與胃腺癌起源于不同的細(xì)胞層，因此同時(shí)在一個(gè)體發(fā)生食管鱗癌和胃腺癌的概率非常小，對于兩者的同時(shí)發(fā)生有各種不同的假說，如基因突變、金屬硫蛋白的表達(dá)、鄰近組織受同一致癌因素的影響等，但這些假說都無可靠數(shù)據(jù)證實(shí)，巧合是目前最合理的解釋[21]。對于同時(shí)發(fā)生的食管鱗癌和胃腺癌（即本文所述雙源癌）如果外科醫(yī)生嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，徹底切除是可能的[22]。目前手術(shù)是治療雙源癌的首選方法[23]。

食管次全切除并全胃切除術(shù)后結(jié)腸或長段帶蒂空腸均可勝任消化道的重建[16，24]，這兩種常規(guī)方法適用于幾乎所有無手術(shù)禁忌的雙源癌患者，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于個(gè)別患者并不是最好的方案。Honda等[24]首次胸腹腔鏡下切除雙源癌并完成結(jié)腸代食管術(shù)的重建術(shù)。胸腔鏡食管切除并淋巴結(jié)清掃可用于Ⅰ期食管癌，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)許多臨床研究證實(shí)，腹腔鏡治療早期胃癌是安全有效的。隨著腔境技術(shù)的不斷提高，胸腹腔鏡聯(lián)合治療雙源癌合手術(shù)值得我們學(xué)習(xí)推廣。有學(xué)者成功利用殘胃重建消化道治療下段食管癌合并胃癌患者，Xie等[25]游離胃時(shí)發(fā)現(xiàn)僅存胃左血管時(shí)胃的外表紅潤，血供良好，于是決定保留殘胃，最后實(shí)現(xiàn)了在左下肺靜脈水平胃底與食管吻合，遠(yuǎn)端胃切除，在結(jié)腸后行十二指腸與胃的Braun吻合，患者術(shù)后無吻合口瘺及其他并發(fā)癥，第13天開始流質(zhì)飲食；Zhang等[26]報(bào)道，行胃遠(yuǎn)端切除，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓，成功利用管狀胃替代食管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口瘺，但食管支架置入術(shù)后，患者恢復(fù)良好。Kwon等[27]也曾報(bào)道食管癌合并原位胃癌的病例，Kwon先行胃鏡下胃黏膜下病變切除，再成功利用管狀胃重建上消化道，術(shù)后18個(gè)月隨訪，患者身體狀態(tài)良好。

3 殘胃食管癌

殘胃食管癌是胃大部切除術(shù)后5年以上，原發(fā)于食管黏膜的惡性腫瘤，其發(fā)生率約為3%[28]。成功重建上消化道是外科根治胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌的關(guān)鍵。既往對該類患者，外科治療多主張將殘胃和食管一起切除，利用結(jié)腸或空腸重建上消化道。游離空腸及結(jié)腸代食管適應(yīng)性較廣泛，基本可滿足任何部位吻合要求[16]。當(dāng)殘胃無法替食管時(shí)，游離空腸、結(jié)腸或或?qū)埼概c脾臟一起上提是有效的替代器官。而近期有學(xué)者利用殘胃代食管的手術(shù)方式治療殘胃食管癌，取得較好的治療效果。

Chen等[29]切除食管病變后將殘胃、脾、胰尾一并上提至左胸腔，利用殘胃重建消化道，手術(shù)保留2～4支胃短動(dòng)脈，胃底可上提20 cm，可滿足頸部的食管殘胃吻合。他們利用這種方式成功治療78例胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌患者，術(shù)后并發(fā)癥占10.3%，術(shù)后92.3%可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，41%的術(shù)后體重增加，1、3、5、10年生存率分別85.7%、50.7%、30.6%、18.8%。Xie等[30]報(bào)道了1例用殘胃替代食管治療胃大部切除術(shù)后再發(fā)中下段食管癌的患者。術(shù)中游離殘胃切斷胃左及胃短動(dòng)脈后，發(fā)現(xiàn)殘胃的血供良好，殘胃與空腸建立豐富的側(cè)支循環(huán)，于是利用殘胃行常規(guī)的Ivor-Lewis手術(shù)，在胸頂行殘胃與食管吻合，手術(shù)操作310 min，術(shù)中出血375 mL，術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食且無并發(fā)癥。謝頌平等[31]在2005年3月～2013年3月對17例胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌患者同樣采用殘胃食管直接吻合，均獲得成功，且術(shù)中確實(shí)可見跨越胃腸吻合線的小血管。謝頌平等[32]認(rèn)為該類手術(shù)的成功的關(guān)鍵在于：①殘胃的血供，殘胃與空腸的側(cè)支循環(huán)是殘胃存活和吻合口愈合的重要保證，術(shù)中證實(shí)殘胃血供非常豐富；②在滿足食管癌切除范圍的前提下，將殘胃上提到胸腔與食管無張力吻合。將空腸輸入袢及輸出袢行適當(dāng)處理后可將殘胃上提約20 cm，能夠保證殘胃食管胸膜頂?shù)臒o張力吻合。

綜上所述，復(fù)雜食管癌臨床少見，對其外科治療無法開展前瞻性的臨床研究，只能根據(jù)少數(shù)的個(gè)例治療經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體病變尋求最佳各治療方案。在嚴(yán)格遵守食管癌手術(shù)適應(yīng)證的前提下，對于頸段食管癌保喉手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：①頸段食管癌未向上侵犯下咽部及雙側(cè)喉返神經(jīng)；②病變部位位于食管入口以下至少2 cm時(shí)，替代物的選擇首先推薦管狀胃，對于病變較局限的患者雙側(cè)頸闊肌皮瓣重建食管是一種值得推廣的手術(shù)方式；對于雙源癌的外科治療，食管次全切除并全胃結(jié)腸間置代食管重建消化道為首選方法，對于早期病變應(yīng)積極選擇在胸腹腔鏡下完成該手術(shù)，同時(shí)我們應(yīng)嚴(yán)格掌握黏膜下切除早期食管癌/胃癌的適應(yīng)證，積極行黏膜下切除早期病變，將明顯減小雙源癌外科治療的難度和創(chuàng)傷；胃大部切除術(shù)后再發(fā)食管癌患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)觀察殘胃運(yùn)，如胃腸吻合口有豐富血供，則考慮行殘胃代食管，若血運(yùn)不佳，則依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院資源改用結(jié)腸或空腸重建上消化道。

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（收稿日期：2016-07-12 本文編輯：張瑜杰）