持續(xù)性非臥床腹膜透析患者退出透析原因分析及對策

謝麗娟(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006)

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持續(xù)性非臥床腹膜透析患者退出透析原因分析及對策

謝麗娟
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006)

目的 分析持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)患者退出透析的原因并探討其對策。方法回顧性分析95例因慢性腎功能衰竭(CRF)接受CAPD患者的臨床資料，分析患者退出CAPD的原因，根據(jù)患者的文化程度及醫(yī)療付費方式等進行分組，比較其退出率。結(jié)果95例患者中退出CAPD 32例(退出率為33.7%)，退出原因為死亡17例(占53.2%，主要為心腦血管事件和肺部感染)、經(jīng)濟困難放棄治療5例(占15.6%)、轉(zhuǎn)血液透析6例(占18.8%)、腎移植4例(占12.4%)。初中及以上文化組退出率明顯低于初中以下文化組[19.4%(12/63)比60.6%(20/33) ，P<0.05]，醫(yī)?；颊叩耐顺雎蔥30.7%(27/88)]明顯低于自費組退出率[71.4%(5/7)]。結(jié)論文化程度及經(jīng)濟因素是導(dǎo)致患者退出CAPD的重要原因，在加強透析前的系統(tǒng)治療及透析后的持續(xù)合理管理的同時，應(yīng)向患者重點講解CAPD的正規(guī)操作方法及注意事項。

持續(xù)性非臥床腹膜透析； 退出； 文化程度； 經(jīng)濟因素

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎病(ESRD)重要的替代治療之一。由于其具有操作簡單、無需體外肝素化、對血液動力學(xué)影響小等優(yōu)點，對心肺功能差無法耐受血液透析者、無法建立血管瘺及無條件做血液透析者尤為適用。近年來，腹膜透析的技術(shù)在不斷改進，但仍存在一定的問題，主要表現(xiàn)為患者伴隨疾病和并發(fā)癥較多，而且我國老齡化明顯，大眾文化素質(zhì)及經(jīng)濟問題均偏低，導(dǎo)致退出率較高。本文收集95例CAPD病例的臨床資料，分析退出CAPD原因，并探討其相應(yīng)對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年6月至2015年3月因慢性腎功能衰竭(CRF)在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CAPD治療的95例患者，男51例，女44例，年齡(57.4±11.6)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎(CGN)60例，糖尿病腎病(DN)14例，高血壓腎病(HN)10例，良性腎小動脈硬化(BGS)5 例，其他原因5例。

1.2 入選條件

所有患者均滿足下列條件:1)使用美國Baxter公司的雙聯(lián)腹膜透析管路及透析液進行透析。2)透析劑量6～8 L·d-1。3)透析方式均為CAPD。4)在家自行CAPD的患者，進行定期隨訪。

1.3 研究方法

通過隨訪了解患者退出CAPD的時間和原因，記錄死亡患者的死因。退出CAPD患者根據(jù)退出原因分為死亡組、改血液透析組、腎移植組和放棄治療組；剩余63例腹膜透析患者作為對照組。記錄開始透析時各組血肌酐(Scr)、腎小球率過濾(GFR)、血清白蛋白(ALB)、血清總膽固醇(TCHO)及血紅蛋白(Hb)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料應(yīng)用SPSS(V17.0)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較

1)患者出院后1個月隨診，以后每2個月來隨診1次，隨訪期間，95例患者中退出CAPD 32例，男18例，女14例，退出率為33.7%。平均透析(35.4±10.7)個月。其中3個月內(nèi)退出者8例(25.0%)，3個月～1年內(nèi)退出者21例(65.6%)，>1年退出者3例(9.4%)。17例死亡患者中死于心腦血管事件9例(52.9%)，嚴重肺部感染者5例(29.4%)，嚴重營養(yǎng)不良1例(5.9%)，其他不明原因2例(11.8%);6例轉(zhuǎn)血液透析的患者中有5例為透析過程中發(fā)生嚴重腹膜炎，1例為發(fā)生超濾衰竭；4例轉(zhuǎn)腎移植;5例因家庭原因無法支撐醫(yī)療費用而退出腹膜透析治療。各組患者一般情況見表1。死亡組患者的年齡、DN發(fā)生率明顯大于其他組(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況 例

2)各組開始透析時的相關(guān)實驗室指標。開始透析時，死亡組和放棄治療組Scr明顯高于對照組(P<0.05)，對照組ALB明顯高于其他4組、Hb均明顯低于其他4組(P<0.05)。見表2。

表2 各組開始透析時的相關(guān)實驗室指標比較

2.2 文化程度及其退出情況

初中及以上組(n=62)退出比例明顯低于初中以下組(n=33)[19.4%(12/62)比60.6%(20/33)，P<0.05]，見表3。

表3 初中及以上組與初中以下組退出率比較

2.3 自費組與醫(yī)保組退出情況

自費組7例有5例退出(75.8%)，醫(yī)保組88例有27例退出(30.7%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。自費組中放棄治療的患者高于醫(yī)保組(P<0.05)，而轉(zhuǎn)為血液透析或腎移植的患者少于醫(yī)保組(P<0.05)，見表4。

表4 自費組與醫(yī)保組退出率比較

3 討論

多數(shù)學(xué)者[1-2]認為，心腦血管疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的直接原因。從本組資料中可以看到，17例死亡病例中主要為心腦血管事件和肺部感染，這可能與以下因素有關(guān)：部分患者在透析前已有較嚴重的心血管疾患不宜選擇血液透析而被迫采用腹膜透析；患者在腹膜透析過程中由于各種原因?qū)е滤胶馐д{(diào)，體內(nèi)容量負荷過重，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭的發(fā)生；CAPD患者中以老年及糖尿病患者為多，易發(fā)生心腦血管事件。

營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和心血管病之間密切相關(guān)，常同時發(fā)生于腹膜透析患者，因此又稱為營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化(MIA)綜合征。而與非糖尿病腹透患者相比，糖尿病腹透患者預(yù)后差，死于心血管疾病的人數(shù)要高出2～3倍[3]。本組資料中，死亡組的17例患者中的7例DN患者均伴有MIA綜合征，同時顯示在原發(fā)病的構(gòu)成比中死亡組DN患者明顯高于對照組，提示DN導(dǎo)致ESRD預(yù)后不良，這可能與糖尿病和心血管疾病兩者具有共同的炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)及相似的血管內(nèi)皮功能損傷的狀態(tài)，存在更為明顯的MIA綜合征有關(guān)。因此，對糖尿病腎臟病(DKD)患者要求早期透析治療，當CKD進展至CKD4期時患者應(yīng)該接受關(guān)于腎衰竭和腎臟替代治療的教育，非CKD患者eGFR<10 mL·min-1開始接受腎臟替代治療，而DKD患者在eGFR<15 mL·min-1時應(yīng)開始替代治療[4]。

本文資料顯示，死亡組患者開始透析時的殘余腎功能明顯較差，對于所有的終末期腎功能衰竭者來說，殘余腎功能不僅對維持機體的水平衡穩(wěn)定起作用(有殘余腎功能會有一定尿量)，并且在清除機體代謝產(chǎn)物方面也有重要的輔助作用。殘余腎功能對腹透患者生存預(yù)后影響具有獨立的影響性，是腹膜清除效能不能彌補的，不能簡單地將其與腹膜清除率等同對待；除了能有效清除小分子物質(zhì)外，殘余腎功能還有代謝和穩(wěn)定血流動力學(xué)方面的作用，這些作用可積極預(yù)防腹透患者心血管事件的發(fā)生、改善營養(yǎng)狀態(tài)和提高生活質(zhì)量，故建議ESRD患者盡早進行腎臟替代治療。

從本文可以看出，文化水平在初中以下的CAPD患者的退出率達60.6%，顯著高于初中及以上組的患者退出率19.4%；而自費組的患者退出率占75.8%，明顯高于醫(yī)保組的退出率30.7%。出現(xiàn)這種結(jié)果的主要原因是文化素質(zhì)低，經(jīng)濟困難和普遍依從性較差的患者，主要存在于農(nóng)村無知識文化老年患者。由于缺乏年輕家屬的管教和監(jiān)督固在腹膜透析操作過程中容易忽視無菌操作原則，操作方法不規(guī)范而易發(fā)生透析不充分和腹膜炎的發(fā)生，導(dǎo)管移位或大網(wǎng)膜粘連，不遵從醫(yī)囑中要求的透析量隨意增減，未按臨床指導(dǎo)隨意飲食。因為腹膜透析對患者本身的要求較高，目前我國老年腹膜透析患者的社會支持水平不理想[5]，所以對于老年患者行腹膜透析治療需要更多社會支持和家庭管理的加強，讓其更好地提高老年患者的生活質(zhì)量。

總之，應(yīng)強調(diào)發(fā)揮腹膜透析中心的管理作用，腹膜透析中心要配備專職醫(yī)生、護士，實現(xiàn)其醫(yī)療指導(dǎo)作用，保證患者充分透析，保護其殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)生，降低透析治療過程中的心血管危險因素;腹膜透析中心的醫(yī)護人員還應(yīng)對透析患者進行正確的心理輔導(dǎo)，減輕患者的恐懼情緒，增強對醫(yī)護人員的信任感，對疾病的治療和自身狀況有更清晰的認識，從而提高患者的依從性，保證長期腹膜透析的順利進行[6]。腹膜透析中心還應(yīng)定期舉辦集體活動，介紹腹膜透析成功的范例，使患者得到其他透析病友感情上的支持;適時、早期開始CAPD的治療。經(jīng)濟問題也是困擾腹膜透析患者的一個重要的非醫(yī)療因素。本組因經(jīng)濟困難放棄治療及退出的患者占相當大比例。因此，如何降低腹膜透析的費用、減輕腹膜透析患者的經(jīng)濟負擔仍是值得關(guān)注的問題。

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(責任編輯：羅芳)

2015-11-09

R473.5

A

1009-8194(2016)09-0067-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.026