崔玉寶,周俊傳(天津市第一醫(yī)院外科,天津 300231)
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大柴胡湯加減治療膽總管結(jié)石的療效觀察
崔玉寶,周俊傳
(天津市第一醫(yī)院外科,天津 300231)
目的 探討在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后加用大柴胡湯加減治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法將60例膽總管結(jié)石患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)對照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組,每組各30例,西醫(yī)對照組行擇期膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù),術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、抑酸、糾正電解質(zhì)紊、止痛和胃腸減壓等治療,中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h口服大柴胡湯加減方(以大柴胡湯為主方,根據(jù)患者具體情況給予辨證施治)。觀察2組患者的臨床療效,分別取腹痛緩解時間、住院時間及實(shí)驗(yàn)室理化檢查(白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、總膽紅素、CRP等)恢復(fù)正常的時間進(jìn)行比較。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組住院時間及實(shí)驗(yàn)室理化檢查恢復(fù)正常時間均比西醫(yī)對照組顯著縮短(P<0.05)。結(jié)論膽總管結(jié)石患者在術(shù)后加用大柴胡湯療效確切,采用中西醫(yī)結(jié)合辨證論治的方法治療該病可取得較為滿意的效果。
繼發(fā)性膽總管結(jié)石; 大柴胡湯加減; 臨床療效
膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石,大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石,好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。由于二者在臨床上很難區(qū)分,手術(shù)治療又都以膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)為主,故本文在討論過程中不再細(xì)分。本文意在通過中西醫(yī)結(jié)合辨證施治的方法彌補(bǔ)西醫(yī)手術(shù)治療該病的不足之處,從而探討祖國醫(yī)學(xué)中的經(jīng)方大柴胡湯在治療膽總管結(jié)石上臨床價值。
1.1 研究對象
選取2011年2月至2015年4月于天津市第一醫(yī)院住院手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者60例,其中男42例,女18例,年齡41~77歲,按隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合治療組及西醫(yī)對照組,每組30例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會《膽總管結(jié)石診斷和治療的臨床應(yīng)用指南》[1]及2007版中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[2]。
根據(jù)上述指南約67%的患者可以通過臨床癥狀及體征結(jié)合腹部B超得到確切的診斷,但諸如膽道小結(jié)石,陰性結(jié)石等則需通過CT胰膽管水平造影(MRCP)等較為先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)加以明確。
1.3 治療方法
西醫(yī)對照組行擇期膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù),術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、抑酸、糾正電解質(zhì)紊、止痛、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)及其他對癥支持治療。中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加減,具體方劑為柴胡 15 g、黃芩10 g、赤芍 9 g、半夏 9 g、茵陳 15 g、枳實(shí) 9 g、梔子6 g、大黃 15 g、郁金6 g、生甘草6 g,水煎服1副· d-1,分為兩煎,第一煎出湯汁400 mL,每次200 mL,于術(shù)后24 h開始1日2次口服;臨床上可根據(jù)患者辯證結(jié)果加用敗醬草、旋覆花等藥物,以達(dá)到辨證施治的目的。
1.4 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)
1)每天觀察2組患者腹部疼痛的緩解情況,記錄明顯緩解的時間;2)術(shù)后第1天開始每天空腹抽取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,記錄白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP、膽紅素等數(shù)據(jù);3)記錄2組患者的總住院時間(即滿足帶管出院的條件);4)上述數(shù)據(jù)連續(xù)記錄7 d,如3 d以內(nèi)上述指標(biāo)恢復(fù)或接近恢復(fù)正常則視為顯效,實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)有明顯恢復(fù)趨勢視為有效,如治療4 d后患者實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)仍明顯高于正?;虿∏榧又貏t視為無效[2]。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.00統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1)2組患者在腹部疼痛緩解時間實(shí)驗(yàn)室理化檢查基本檢查正常時間及總住院時間方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
表1 2組治療前后腹痛緩解時間、實(shí)驗(yàn)室理化檢查恢復(fù)正常時間及總住院時間的對比
2)中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率明顯高于西醫(yī)對照組(P<0.05),見表2。
表2 2組患者有效率比較
3)比較2組病例術(shù)后第1天及治療后第4天的白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞比例、總膽紅素、直接膽紅素及CRP指標(biāo),中西醫(yī)結(jié)合治療組在降低上述指標(biāo)的作用方面更為顯著,見表3。
表3 2組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室理化檢查指標(biāo)比較
膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,主要是膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎,在梗阻接觸之前,癥狀反復(fù)發(fā)作。膽管梗阻是決定性的因素,病情的輕重,進(jìn)展的急緩和梗阻的程度(是否完全)和持續(xù)的久暫,膽道感染的嚴(yán)重程度,肝臟損傷的程度和范圍與是否有并發(fā)癥等有密切關(guān)系。膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛,寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸即夏柯三聯(lián)征;若膽管下端梗阻完全,膽囊管通暢,膽囊壁尚未纖維化萎縮,表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛;患者表現(xiàn)弛張性高熱,肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀,總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻,感染進(jìn)一步加劇,全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。膽總管結(jié)石在祖國醫(yī)學(xué)中屬“黃疸”范疇,證型可大致分為1)氣滯證;2)濕熱證;3)蘊(yùn)熱證;4)正虛證[3]。雖然證型多種多樣,但中醫(yī)的治療原則均以疏肝解郁,通里攻下,祛濕減黃為主。大柴胡湯加減的方劑中,大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒等功效,同時可協(xié)助恢復(fù)腸蠕動,保護(hù)腸黏膜屏障功能及解除括約肌痙攣等作用;柴胡歸肝經(jīng)、膽經(jīng),具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效;枳實(shí)可治療積滯內(nèi)停,痞滿脹痛;黃芩可清熱燥濕,瀉火解毒,用于濕熱痞滿,黃疸等癥;茵陳具有清熱利濕及退黃功效;加用沉香,旋覆花可降逆止嘔,對于口服中藥困難的患者具有一定幫助;敗醬草歸胃、大腸、肝經(jīng),具有清熱解毒,消癰排膿,活血行瘀之功效[4]。
綜上所述,通過本研究可初步顯示在膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+“T”管引流術(shù)后給予患者口服中藥對于緩解臨床癥狀,加速生化指標(biāo)趨于正常,提升治療總有效率以及縮短病程減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有較為顯著的效果。故而,進(jìn)一步深化及加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作,特別是利用祖國醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)實(shí)施個體化辯證施治的中西醫(yī)綜合治療是決定膽總管結(jié)石總體治療效果的關(guān)鍵[5]。
[1] Williams E J,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut A,2008,57:1004-1021.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石診斷治療指南[J].中華外科雜志,2007,4(2):156-161.
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[4] 葉浩然.大柴胡湯加減治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石療效觀察[J].北方藥學(xué),2012,9(8):30-31.
[5] 杜玉鳳.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療高齡老年膽總管結(jié)石的療效[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015(19):3902.
(責(zé)任編輯:劉大仁)
2016-03-15
R857.4+2
A
1009-8194(2016)09-0026-02
10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.010