椎旁神經(jīng)阻滯在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

劉海萍,王東偉,郭 紅，赫 赤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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椎旁神經(jīng)阻滯在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

劉海萍,王東偉,郭 紅，赫 赤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討肺葉切除手術(shù)采用全身麻醉與胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合應(yīng)用對(duì)圍術(shù)期循環(huán)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇80例行肺葉切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為全身麻醉組(G組)作為對(duì)照組、與全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組(GP組)作為觀察組進(jìn)行比較。結(jié)果：G組在各時(shí)間點(diǎn)及GP組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)與T0比較，MAP有明顯下降(P<0.05)；GP組T4時(shí)間點(diǎn)CVP值明顯高于G組(P<0.05)，GP組在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上MAP值明顯低于G組(P<0.05)。GP組術(shù)后24h、48h的疼痛程度均低于G組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：肺葉切除術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，不僅可有效的保證圍術(shù)期循環(huán)的穩(wěn)定，同時(shí)又能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

全身麻醉；胸椎旁神經(jīng)阻滯;肺葉切除術(shù);圍術(shù)期循環(huán);術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是指將局麻藥注入到胸椎旁間隙而使注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯。有研究結(jié)果顯示，肺葉切除術(shù)在單純?nèi)砺樽硐聦?shí)施者，應(yīng)激反應(yīng)重，血漿去甲腎上腺素及腎上腺素濃度明顯升高，特別是在插管、拔管及吸痰等刺激下容易誘發(fā)劇烈的心血管反應(yīng)。而采用全身麻醉與胸椎旁神經(jīng)阻滯的聯(lián)合應(yīng)用，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，保證手術(shù)順利進(jìn)行，并減輕患者疼痛[1]。故本文應(yīng)用此方法對(duì)圍術(shù)期循環(huán)的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行肺葉切除術(shù)患者80例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，男47例，女33例，年齡40～78歲，體重50～75kg，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病，肺功能檢測(cè)無(wú)明顯異常，隨機(jī)分為兩組：全身麻醉組(G組)和全身麻醉+胸椎旁神經(jīng)阻滯組(GP組)。

1.2 方法

兩組患者入室后取平臥位，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置管深度為12cm，并連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓。G組行全身麻醉，丙泊酚靶控輸注(血漿靶濃度設(shè)為4μg/mL)，靜脈注射羅庫(kù)溴銨6mg/kg、舒芬太尼0.3μg/mL/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位，接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，吸入100%氧氣。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度維持在1～3μg/mL，瑞芬太尼0.1～0.3ng/mL。術(shù)中BIS值維持在35～45之間，間斷追加羅庫(kù)溴銨。GP組在全麻誘導(dǎo)下，選取術(shù)側(cè)T4～T8位置作為穿刺點(diǎn)行椎旁神經(jīng)阻滯并輔以標(biāo)記，在此胸椎棘突上緣旁開1.5～2.5cm作皮丘，采用20號(hào)套管針經(jīng)皮丘垂直刺向肋骨或橫突，待針尖遇骨質(zhì)感后，將針干向頭側(cè)傾斜45°，即向內(nèi)向下推進(jìn)。若有阻力消失感則表明已突破韌帶進(jìn)入椎旁間隙，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后單次注入0.5%羅哌卡因5mL。兩組在手術(shù)結(jié)束前10min時(shí)接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，由舒芬太尼125μg/mL，托烷司瓊10mg稀釋成100mL，輸注速度設(shè)置為2mL/h，根據(jù)患者鎮(zhèn)痛情況可自行按壓。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組患者入室后靜息狀態(tài)(T0)、全麻誘導(dǎo)氣管插管后(T1)、輔助患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后(T2)、行胸椎旁神經(jīng)阻滯后5min(T3)、單肺通氣開胸后20min(T4)、手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管前(T5)，監(jiān)測(cè)心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分≤3分表示無(wú)痛或有輕度疼痛，若患者出現(xiàn)疼痛難忍需注射鎮(zhèn)痛藥物緩解時(shí)則表示鎮(zhèn)痛失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化比較±s)

注：與同組T0比較，※(P<0.05)；與G組同時(shí)間點(diǎn)比較，◆(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期循環(huán)變化

G組在各時(shí)間點(diǎn)及GP組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化與T0比較，MAP值呈顯著下降表現(xiàn)(P<0.05)；兩組在T4時(shí)間點(diǎn)上，G組CVP值明顯高于GP組(P<0.05)，G組MAP值在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上明顯高于GP組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后24h、48h安靜狀態(tài)下疼痛程度，GP組低于G組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分結(jié)果比較

注：兩組術(shù)后2h VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后24h、48h比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

全麻下胸部手術(shù)是危險(xiǎn)性極高的手術(shù)之一，開胸術(shù)患者術(shù)后大多數(shù)都會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，如果術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不滿意，會(huì)再次加重患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[2]，術(shù)后疼痛不僅使患者潮氣量減小，呼吸頻率加快，還抑制患者做自發(fā)深吸氣，導(dǎo)致肺泡通氣量不足；同時(shí)疼痛還可以抑制患者的咳嗽反射，使氣管、支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺段或肺葉不張。因此充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善呼吸功能、防止肺不張和肺部感染的重要環(huán)節(jié)[3]。一直以來(lái)，全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外麻醉是胸科手術(shù)常用的麻醉方法，但硬膜外阻滯影響血流動(dòng)力學(xué)且有尿潴留等不良反應(yīng)事件的發(fā)生。因此，為了減少此麻醉方法帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)變化和尿潴留的發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)中采用全身麻醉聯(lián)合TPVB是肺葉切除手術(shù)的一個(gè)不錯(cuò)選擇[4，5]。胸椎旁間隙內(nèi)神經(jīng)包括肋間神經(jīng)(脊神經(jīng)前支)、后支及背側(cè)支、胸交感神經(jīng)鏈及其他交通分支結(jié)構(gòu)，局麻藥注入胸椎旁間隙后，能同時(shí)阻滯手術(shù)切口相對(duì)應(yīng)的交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，明顯減輕開胸術(shù)后引起的內(nèi)臟痛及胸壁疼痛[6]， 雖然胸椎旁神經(jīng)阻滯僅在術(shù)前阻滯一次，但先于切皮前有效阻斷了傷害性刺激的傳入，增強(qiáng)了靜脈鎮(zhèn)痛的效果。此操作技術(shù)可在超聲下準(zhǔn)確定位，操作簡(jiǎn)單，并且胸椎旁神經(jīng)阻滯可在全麻后進(jìn)行操作，可減輕患者對(duì)穿刺的恐懼感與疼痛，提高患者的滿意度。本實(shí)驗(yàn)中，兩組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化與T0比較，MAP值呈顯著下降表現(xiàn)(P<0.05)；兩組在T4時(shí)間點(diǎn)上，G組CVP值明顯高于GP組(P<0.05)，G組MAP值在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上明顯高于GP組(P<0.05)。因此，全身麻醉與復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方法相比，復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，這可能與胸椎旁神經(jīng)阻滯為單側(cè)阻滯，阻滯范圍局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小有關(guān)[7]。本研究中TPVB應(yīng)用0.5%羅哌卡因完成，因羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較好，維持時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有增強(qiáng)作用。在本實(shí)驗(yàn)中神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后并未出現(xiàn)呼吸抑制，加之羅哌卡因具有感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的獨(dú)特性，對(duì)呼吸肌的影響更小，對(duì)肺葉切除術(shù)患者的肺功能恢復(fù)起到一定的保護(hù)作用。綜上所述，在開胸手術(shù)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯預(yù)先鎮(zhèn)痛有確切的輔助鎮(zhèn)痛效果，與單純?nèi)砺樽肀容^，復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方法血流動(dòng)力學(xué)影響小，操作簡(jiǎn)便，可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，值得在開胸手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[1]鄧燕，王建華.單純?nèi)砺樽砗腿砺樽砺?lián)合硬膜外阻滯對(duì)信管手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(11):747-749

[2]張強(qiáng)華.全麻和硬膜外輔助在老年心功能低下患者術(shù)中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011，34(1):98-99

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The application of thoracic nerve block in pulmonary lobectomy

LIUHai-ping,WANGDong-wei,GUOHong,HEChi

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)

Objective:To study the effects of thoracic nerve block by general anesthesia in lobectomy surgery on perioperative circulation and postoperative analgesia. Methods: 80 patients who underwent lung resection were selected as the research object, and were randomly divided into general anesthesia group (group G) as control group, and general anesthesia compound by thoracic nerve block group (GP) as the observation group. Results: G group at each time point and GP group at T1 ～ T4 time points were compared with T0. The results showed that MAP decreased significantly (P<0.05); GP group at T4 time point in CVP group was significantly higher than the G group (P<0.05). MAP values at T3 in GP group were significantly lower than the T4 time point G group (P<0.05). The postoperative pain in GP at the 24h, 48h were lower than those in G group, with significant difference (P<0.05). Conclusion: Lobectomy in general anesthesia combined with thoracic nerve block beside can effectively guarantee not only the stability of perioperative cycle, but also the satisfactory analgesia.

general anesthesia; thoracic paravertebral blockade or epidural block side; pulmonary lobectomy; lobectomy perioperative analgesia cycle; ostoperative analgesia

黑龍江省教育廳資助項(xiàng)目，編號(hào)：12521543

劉海萍(1979～)女,黑龍江佳木斯人,碩士,主治醫(yī)師。

郭紅(1968～)女,黑龍江佳木斯人,學(xué)士,副主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導(dǎo)師。 E-mail:iampingping2009@163.com。

R655.3

B

1008-0104(2016)06-0027-02

2015-12-28)