百色市抗菌藥使用決策影響因素的調(diào)查研究

周有旺，黃枝優(yōu) ，劉 英，鄂桂香，梁 華，韋玖玲，姚勝陽

(1.百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.桂林醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，廣西 桂林 541000)

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百色市抗菌藥使用決策影響因素的調(diào)查研究

周有旺1，黃枝優(yōu)1，劉 英1，鄂桂香1，梁 華1，韋玖玲1，姚勝陽2

(1.百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.桂林醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，廣西 桂林 541000)

目的：通過對影響抗菌藥物使用因素的調(diào)查問卷匯總分析，探究影響醫(yī)師用藥決策的因素，并以此為基礎(chǔ)提出提高百色區(qū)域臨床抗菌藥使用水平的措施。方法：向臨床醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，其中三甲醫(yī)院調(diào)查問卷153份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查問卷228份，數(shù)據(jù)使用SPSS18.0進(jìn)行多重響應(yīng)分析、卡方檢驗(yàn)分析。結(jié)果：①影響醫(yī)師用藥決策的主要因素有“患者是否已使用抗菌藥”、“基本藥物的使用率”、“抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求”、“本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果”和“藥品不良反應(yīng)”。其中的“抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求”、“ 本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果”、“ 藥品占收入比例的控制”、“ 不合理用藥處罰”、“ 醫(yī)保藥物”和“ 基本藥物的使用率”等因素的響應(yīng)值，市直三甲醫(yī)院高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。②對門診使用抗菌藥物前是否進(jìn)行相關(guān)檢查的認(rèn)知情況：94.1%的市直三甲醫(yī)院醫(yī)師選擇“有必要，但多數(shù)患者不同意做或多數(shù)患者同意做”；99.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師選擇“沒必要，治療效果不好再做”。不同級別醫(yī)院的醫(yī)生在“對門診使用抗菌藥物前是否進(jìn)行相關(guān)檢查的認(rèn)知”情況差異顯著(P<0.01)。 結(jié)論：“患者是否已使用抗菌藥”、“基本藥物的使用率”、“抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求”、“本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果”和“藥品不良反應(yīng)”等因素為百色區(qū)域影響醫(yī)師臨床抗菌藥物使用決策的主要因素，市直三甲醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對臨床合理使用抗菌藥仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其是后者。建議加強(qiáng)向民眾宣傳安全用藥知識；注意醫(yī)藥管理政策的引導(dǎo)；對醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院；多方面促進(jìn)安全、合理用藥。

多重響應(yīng)分析；卡方檢驗(yàn)；抗菌藥物；用藥決策；影響因素

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，遠(yuǎn)在1877年人們就意識到微生物可能具有治療作用并可能應(yīng)用于臨床[1]。但是抗菌藥濫用導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，細(xì)菌耐藥率增高。衛(wèi)生部開展了“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)” 促進(jìn)合理使用抗菌藥。為深入開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查研究影響醫(yī)師用藥決策的影響因素。

1 方法

1.1 問卷內(nèi)容及調(diào)查方法

三甲醫(yī)院調(diào)查：對百色市直三甲醫(yī)院臨床各病區(qū)醫(yī)師通過發(fā)放問卷并當(dāng)場收回的形式進(jìn)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的調(diào)查：百色市176家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和右江區(qū)4個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的衛(wèi)生技術(shù)人員參加百色市衛(wèi)生局舉辦的培訓(xùn)班，共326人。本課題組對參加該培訓(xùn)班的學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場收回。見表1。

表1 醫(yī)師用藥決策的影響因素調(diào)查

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。對影響醫(yī)師使用抗菌藥決策因素進(jìn)行多重響應(yīng)分析，響應(yīng)值以百分比表示，值越大表示響應(yīng)越強(qiáng)[2]。比較兩組數(shù)據(jù)百分率的差異使用卡方分析，計(jì)數(shù)資料為0的數(shù)據(jù)組給予剔除[3]，取P<0.05。

2 結(jié)果

收回有效問卷381份，其中市直三甲醫(yī)院153份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院228份(包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師職稱偏低，初級職稱(醫(yī)士、住院醫(yī)師)占73.24%，高級職稱占0.44%。市直三甲醫(yī)院醫(yī)師，初級職稱占39.87%，沒有醫(yī)士職稱；高級職稱占32.68%。見表2。

表2 不同級別醫(yī)師職稱人數(shù)對比分析

注：*初級職稱：醫(yī)士、醫(yī)師**高級職稱：副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。

2.1 醫(yī)師開具抗菌藥前考慮的因素

參加問卷調(diào)查的381名醫(yī)師在開具抗菌藥物前考慮的主要因素有：患者是否已使用抗菌藥、基本藥物的使用率、抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求、本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果和藥品不良反應(yīng)。它們的響應(yīng)值，最高70.1%，低者也有45.4%。不同級別醫(yī)院的醫(yī)師在“患者是否已使用抗菌藥”和“藥品不良反應(yīng)”等因素的響應(yīng)值差別不大；但在“抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求”、“ 本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果”、“ 藥品占收入比例的控制”、“ 不合理用藥處罰”、“ 醫(yī)保藥物”和“ 基本藥物的使用率”等7因素的響應(yīng)值差別較大，市直三甲醫(yī)院高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。見表3。

表3 不同級別醫(yī)院醫(yī)師開具抗菌藥前會(huì)考慮的因素(響應(yīng)值 %)

2.2 對門診使用抗菌藥物前是否進(jìn)行相關(guān)檢查的認(rèn)知情況

94.1%的市直三甲醫(yī)院醫(yī)師選擇“有必要，但多數(shù)患者不同意做或多數(shù)患者同意做”；99.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師選擇“沒必要，治療效果不好再做”。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同級別醫(yī)院的醫(yī)生在“對門診使用抗菌藥物前是否進(jìn)行相關(guān)檢查的認(rèn)知”情況差異顯著(P<0.01)。見表4。

表4 門診使用抗菌藥物前進(jìn)行相關(guān)檢查的認(rèn)知對比分析

*沒必要：認(rèn)為門診相關(guān)檢查沒必要 治療效果不好再做。**有必要：有必要，但多數(shù)患者不愿意做 多數(shù)患者同意做。

2.3 醫(yī)師一年學(xué)習(xí)藥學(xué)知識次數(shù)

相同級別醫(yī)院的醫(yī)師相比，職稱級別不同的醫(yī)師，一年內(nèi)學(xué)習(xí)藥學(xué)次數(shù)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師，一年內(nèi)學(xué)習(xí)不超過1次的占53.5%；一年內(nèi)學(xué)習(xí)超過4次的，僅有13.6%。三甲醫(yī)院醫(yī)師，一年內(nèi)學(xué)習(xí)不超過1次的占20.3%；一年內(nèi)學(xué)習(xí)超過4次的，有31.4%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師學(xué)習(xí)藥學(xué)知識的次數(shù)少于市直三甲醫(yī)院醫(yī)師(P<0.01)。見表6。

表5 不同職稱醫(yī)師一年學(xué)習(xí)藥學(xué)知識次數(shù)

*鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院高級職稱組含有0，χ2檢驗(yàn)時(shí)剔除該組，只比較初級職稱和中級職稱。

表6 不同級別醫(yī)院的醫(yī)師一年學(xué)習(xí)藥學(xué)知識次數(shù)

2.4 醫(yī)師獲取藥品知識的途徑

醫(yī)師獲取藥學(xué)知識的主要途徑是：藥品說明書、培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動(dòng)。對“咨詢藥師”響應(yīng)較小，響應(yīng)值最低的是“商家的藥品介紹”。三甲醫(yī)院醫(yī)師從“ 培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動(dòng)”和“咨詢藥師”途徑獲取藥品知識的比率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7 醫(yī)師獲取藥品知識途徑多重響應(yīng)分析 (響應(yīng)值 %)

2.5 醫(yī)師欲獲得的培訓(xùn)

醫(yī)師最想得到的培訓(xùn)有藥效學(xué)、針對不合理用藥病例講解，半數(shù)及以上的醫(yī)師關(guān)注藥品不良反應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)。見表8。

表8 醫(yī)師想獲得的培訓(xùn)內(nèi)容(響應(yīng)值%)

3 討論

3.1 醫(yī)師作出抗菌藥使用決策前考慮的主要因素

“患者是否已使用抗菌藥”為百色區(qū)域醫(yī)師抗菌藥物用藥決策的最大影響因素。因患者之前“是否已使用抗菌藥物？使用了什么藥物及其治療效果如何？”等信息對臨床醫(yī)師的診治均有重要的參考價(jià)值。課題組在對普通民眾的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，普通民眾自行服藥發(fā)生率高達(dá)50.07%；其中自行服用抗菌藥占12.50%，自行服消炎藥但是不知是否為抗菌藥的占37.57%。不少患者自行服用抗菌藥，而且就診時(shí)不能提供用藥信息，這必定影響醫(yī)師對疾病的診斷、疾病進(jìn)程的分析及臨床用藥的決策。如各級醫(yī)院增設(shè)或加強(qiáng)健康教育科室或組織部門，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，向民眾宣傳常用抗菌藥物相關(guān)知識，將會(huì)進(jìn)一步提高臨床抗菌藥物使用水平。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師開抗菌藥前考慮本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的比較少。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢驗(yàn)科沒有細(xì)菌培養(yǎng)的條件，無法提供本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。如果市衛(wèi)計(jì)委成立細(xì)菌耐藥監(jiān)測組織，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥情況，將有利于指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師學(xué)歷和職稱較低，專業(yè)技術(shù)知識相對缺乏，需要加強(qiáng)在職繼續(xù)學(xué)習(xí)。

行政管理因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師中響應(yīng)值較小的因素有：抗菌藥的使用率和強(qiáng)度要求、醫(yī)保藥物、藥品占收入比率的控制、不合理用藥處罰。這可能是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行藥品零差價(jià)，配送的藥品多數(shù)為基本藥物。不合理用藥處罰，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師中的響應(yīng)值相對較??；可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對不合理用藥的干預(yù)較少。執(zhí)行處方點(diǎn)評，將合理用藥納入績效考核，促進(jìn)合理用藥[4]。

醫(yī)保、醫(yī)療費(fèi)用上升的原因之一是不合理用藥。為了抑制濫用藥而制定藥占比控制指標(biāo)，但也導(dǎo)致醫(yī)師一定程度的增加檢查、檢驗(yàn)，用以降低藥占比[5]。過度的醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。目前試行藥品零差價(jià)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益與藥品銷售量無關(guān)，一定程度上減少不合理用藥，通過多做檢查、檢驗(yàn)降低藥占比的不良現(xiàn)象也會(huì)得到一定程度的改善。我國三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系都存在結(jié)余率過高的狀況；應(yīng)充分的利用醫(yī)?；?，提高基本藥物報(bào)銷水平[6]。通過醫(yī)保政策促進(jìn)優(yōu)先使用基本藥物，避免過度使用新藥、高價(jià)藥。

3.2 門診使用抗菌藥物前進(jìn)行相關(guān)檢查

缺少相關(guān)檢查用藥依據(jù)不足，對醫(yī)師用藥決策影響較大，進(jìn)而影響到治療效果。對于門診相關(guān)檢查，認(rèn)知錯(cuò)誤有：認(rèn)為門診相關(guān)檢查沒必要、治療效果不好再做；認(rèn)知正確的有：有必要，但多數(shù)患者不愿意做、多數(shù)患者同意做。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為門診沒有必要進(jìn)行相關(guān)檢查，認(rèn)知錯(cuò)誤較多。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師職稱普遍較低，由于專業(yè)技術(shù)水平有限，對相關(guān)知識不了解。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件較差，較難開展血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)等相關(guān)檢驗(yàn)。在醫(yī)療條件限制下，就會(huì)使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對相關(guān)檢查不了解。

基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和設(shè)備條件相對較差，但是承擔(dān)著廣大人民群眾的基礎(chǔ)醫(yī)療任務(wù)。要提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，首先要有優(yōu)秀的醫(yī)師隊(duì)伍。通過政策導(dǎo)向，加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)師培養(yǎng)并留住優(yōu)秀人才。市直三甲醫(yī)院有高級職稱醫(yī)師，各方面條件比基層醫(yī)院好。為促進(jìn)基層醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該堅(jiān)持開展衛(wèi)計(jì)委組織的對口幫扶支援活動(dòng)。硬件建設(shè)需要財(cái)政支持，保證基礎(chǔ)設(shè)備的臨床使用。

3.3 醫(yī)師學(xué)習(xí)藥學(xué)知識的情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師學(xué)習(xí)藥學(xué)知識次數(shù)少。醫(yī)藥知識高速發(fā)展，醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)知識得不到及時(shí)補(bǔ)充，臨床用合理用藥會(huì)受到影響。學(xué)習(xí)藥學(xué)知識的途徑主要是“藥品說明書”和“培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動(dòng)”。藥品說明書記載的內(nèi)容準(zhǔn)確，但是知識相對滯后。參加學(xué)術(shù)活動(dòng)可以了解學(xué)科前沿研究情況，有利于新研究成果走進(jìn)臨床，但是需要一定的經(jīng)濟(jì)支持。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員參加學(xué)術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)相對較少。

級衛(wèi)生計(jì)生委可以組織各種形式或類型的專業(yè)培訓(xùn)。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)[7]。2011年廣西職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合當(dāng)年結(jié)余率分別是16．22%、53．97%和28．29%，三類基金當(dāng)年結(jié)余總額達(dá)44．33億元[8]。醫(yī)?；鸪擞糜谥Ц痘颊哚t(yī)療費(fèi)用，可從中按一定比例提取，用于支付基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)費(fèi)用。

醫(yī)師最想得到的培訓(xùn)是藥效學(xué)，響應(yīng)值較高還有“藥動(dòng)學(xué)”、“藥品不良反應(yīng)”。可見醫(yī)師重視用藥的安全性和有效性，同時(shí)也說明醫(yī)師缺乏藥學(xué)知識。對醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)知識培訓(xùn)是有必要的，也將會(huì)得到多數(shù)醫(yī)師的歡迎。多數(shù)醫(yī)師希望通過不合理用藥病例展開講解。可以利用臨床實(shí)例，解答醫(yī)師的用藥疑問，會(huì)更好的提高醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。

總之，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥，應(yīng)該注意全面的綜合的管理。通過醫(yī)療改革、醫(yī)藥政策引導(dǎo)，充分的合理的使用醫(yī)?；?，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，向社會(huì)宣傳合理用藥知識，有利于提高臨床合理用藥水平。

[1]張德昌，管志遠(yuǎn). 臨床抗菌藥物治療指南[M]. 北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:5

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號：Z.2013117。

周有旺(1980～)男，廣西武鳴人，學(xué)士，主管藥師。

R978.1

A

1008-0104(2016)06-0073-04

2016-06-12)