遺傳性FXII缺乏一例

袁婷婷，李傳保

（北京醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730）

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遺傳性FXII缺乏一例

袁婷婷，李傳保

（北京醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730）

FXII缺乏； 血栓彈力圖

病例資料

患者，女，74歲，因“間斷心慌10余年，加重1年，再發(fā)1天”于2015年5月4日入院。既往高血壓病20年，高脂血癥7年，未服藥。20年前因子宮內(nèi)膜癌行子宮及雙附件切除術(shù)，手術(shù)順利。10年前因乳腺癌行右側(cè)乳房切除術(shù)，手術(shù)順利。否認(rèn)皮膚黏膜及消化道、泌尿道出血史，否認(rèn)血栓栓塞病史。無家族性遺傳病史。查體：HR 153次／分，BP 187／87 mmHg，余未見明顯陽性體征。輔助檢查：入院HCG提示室上性心動(dòng)過速?；颊呷朐宏嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷明確，因發(fā)作時(shí)癥狀明顯，發(fā)作頻率增加，考慮存在行射頻消融術(shù)指征。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功、腎功、感染三項(xiàng)、乙肝五對(duì)半、腫瘤標(biāo)志物未見異常。凝血象 （2015-5-22）：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：85．5s（23．3～38．1 s，），凝血酶原時(shí)間（PT）：10．4s（8．8～13．4s），凝血酶時(shí)間（TT）：11．9s（11．0～17．8s），纖維蛋白原（Fg）：3．13g／L（2．0～4．0g／L），D-二聚體（D-Dimer）：88ng／mL（＜255ng／mL）。復(fù)查凝血象（2015-5-25）：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：97．6s（23．3～38．1s），凝血酶原時(shí)間（PT）：10．8s（8．8～13．4s），凝血酶時(shí)間（TT）：11．7s（11．0～17．8s），纖維蛋白原（Fg）：3．25g／L（2．0～4．0g／L），D-二聚體（D-Dimer）：126ng／mL（＜255ng／mL）。按1∶1比例加入正常人血漿后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：40．0s（23．3～38．1s）。進(jìn)一步行血栓彈力圖（thrombetastography，TEG）檢查：R值為38．2min（5～10min），K值、Angle角、MA值未測(cè)出（圖1）；查抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陰性，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可溶性抗原抗體酶譜（抗ENA酶譜）均為陰性。送外院查凝血因子XII（FXII）活性1．2%（50%～150%），凝血因子VII（FVII）、凝血因子IX（FIX）、凝血因子XI（FXI）活性均未見明顯異常，F(xiàn)XII抑制物、凝血因子Ⅷ抑制物無異常，明確診斷為遺傳性FXII缺乏。后患者于5月28日行電生理檢查及射頻消融術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后傷口少量滲血，于5月31日出院。

討 論

FXII是由肝臟合成的一條包括596個(gè)氨基酸殘基的單鏈糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為80000，其編碼基因定位于5q33-qter，包括14個(gè)外顯子和13個(gè)內(nèi)含子，總長(zhǎng)為11．9 kb[1]。作為一種絲氨酸蛋白酶原，F(xiàn)XII通過接觸帶負(fù)電荷表面自動(dòng)活化為FXIIa，從而參與體內(nèi)凝血機(jī)制，被認(rèn)為是內(nèi)源性凝血途徑的始動(dòng)因子之一[2-3]，在生理性止血、纖溶、調(diào)節(jié)血管通透性及活化補(bǔ)體途徑等方面起重要作用。

遺傳性FXII缺乏是一種十分罕見的凝血因子缺陷癥，最早由Ratnoff等[3]于1955年報(bào)道，常呈常染色體隱性遺傳，個(gè)別可表現(xiàn)為顯性遺傳，在人群中發(fā)病率尚不清楚。該病患者無自發(fā)出血傾向，多于常規(guī)體檢或圍手術(shù)期因APTT明顯延長(zhǎng)而被發(fā)現(xiàn)[4]，反而有研究發(fā)現(xiàn)該疾病與血栓形成有一定關(guān)系。國外有研究[5-8]提出FXII缺乏為某些部位動(dòng)靜脈血栓形成的一個(gè)遺傳性危險(xiǎn)因素。但由于FXlI缺陷是一種罕見疾病，缺乏大宗病例報(bào)道及基礎(chǔ)研究，F(xiàn)XII缺乏在血栓形成中的作用尚存在爭(zhēng)議。

如上所述，先天性FXII缺乏患者無自發(fā)出血傾向，實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是凝血象檢查在該病的篩查及診斷中起關(guān)鍵作用。該疾病患者多于常規(guī)體檢或圍手術(shù)期因單純APTT延長(zhǎng)而被發(fā)現(xiàn)，其診斷需排除可導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)的其他原因，如其他內(nèi)源性凝血因子缺乏或凝血因子抑制物的存在。凝血因子抑制物存在多見于抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、嚴(yán)重肝病等，多是由于出現(xiàn)了抗凝血因子的抗體導(dǎo)致多種FVIII、FIX、FXII等同時(shí)缺乏，患者不僅表現(xiàn)為APTT延長(zhǎng)，同時(shí)有嚴(yán)重出血表現(xiàn)，其血漿按照1：1加入正常人血漿APTT不能被糾正，可與遺傳性FXII缺乏初步鑒別，最終可根據(jù)自身抗體檢查排除。在排除凝血因子抑制物存在的前提下，進(jìn)一步行FXII、FVII、FIX、FXI活性檢查可排除有無其他內(nèi)源性凝血因子缺乏。本病例患者無自發(fā)出血表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查符合上述特點(diǎn)。

另外，本病例的一大亮點(diǎn)在于該患者進(jìn)行了血栓彈力圖（thrombetastography，TEG）檢查，展示了遺傳性FXII缺乏的TEG表現(xiàn)，這在國內(nèi)尚無報(bào)道。TEG是一種通過檢測(cè)血栓粘彈力的變化并以圖形的方式動(dòng)態(tài)反映包括凝血因子、血小板、纖維蛋白原在內(nèi)的凝血全貌的方法，其中參數(shù)R時(shí)間主要反映的是凝血因子的質(zhì)與量[9]。作為兩種重要的凝血實(shí)驗(yàn)，TEG與傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)參數(shù)之間的關(guān)系近年來在國內(nèi)外均被研究，結(jié)果顯示R值與APTT高度相關(guān)，表明以高嶺土激活的TEG，其R值對(duì)內(nèi)源凝血因子的反應(yīng)程度要高于外源途徑，與APTT有相似的效果[10]。本案例患者TEG曲線的R時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而患者未行任何抗凝治療，提示患者內(nèi)源性凝血因子缺乏可能，為患者單純APTT延長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)室診斷及鑒別診斷提供了重要思路。此外，有研究報(bào)道[11-12]TEG可幫助研究者進(jìn)行凝血機(jī)制的研究，主要方法是將含有某種因子和缺乏某種因子血樣的TEG圖像進(jìn)行比較，根據(jù)差異性推斷該因子在凝血過程中所扮演的角色，F(xiàn)XII是被研究的凝血因子之一。國內(nèi)尚無類似研究，此病例填補(bǔ)了這一方面研究的空白。

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“甲狀腺疾病診斷與治療”專題征文

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《標(biāo)記免疫分析與臨床》雜志社

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2015-11-16；

2015-12-23

袁婷婷（1985－），女，碩士研究生，檢驗(yàn)醫(yī)師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。E－mail：ttyuan．ok＠163．com

李傳保。E-mail：lcb9731＠163．com