檢驗危急值項目的選擇與確定

李云鳳，張淑華，張海濤，王華新

（河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北黃驊061100）

·實驗室質(zhì)量管理·

檢驗危急值項目的選擇與確定

李云鳳，張淑華，張海濤，王華新

（河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院，河北黃驊061100）

通過對國內(nèi)外檢驗危急值項目選擇和危急值界限設(shè)定的現(xiàn)狀分析，提出應(yīng)根據(jù)醫(yī)院疾病譜特點對檢驗危急值項目實行分級管理，設(shè)定危急值界限不僅驗證檢測系統(tǒng)，還要結(jié)合不同科室對危急重疾病救治經(jīng)驗、技術(shù)能力、搶救設(shè)施而進行個性化設(shè)定。

危急值； 檢驗項目； 界限設(shè)定

“危急值（critical value）”一詞由Lundberg于1972年首次提出，在過去的40余年間，建立和實施危急值報告制度在國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO15189：2012、美國醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會（JCAHO）、美國病理家協(xié)會（CAP），我國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、中國醫(yī)師協(xié)會2007年患者安全目標(biāo)中都做出明確要求，并占有舉足輕重的地位。盡管如此，國際上各大組織機構(gòu)尚未對如何選擇檢驗危急值項目以及如何確定檢驗危急值界限等問題制定出標(biāo)準(zhǔn)化文件，本文旨在通過對國際和國內(nèi)現(xiàn)狀分析并提出建議，供同行參考。

1 檢驗危急值項目的選擇

1．1 現(xiàn)狀分析

1．1．1 國際現(xiàn)狀 CAP于2002年和2007年分別對美國623家和163家醫(yī)療機構(gòu)危急值管理進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，美國92．8%的實驗室制定了危急值報告政策，各級醫(yī)院實驗室設(shè)置了不同的檢驗危急值項目，涉及常規(guī)生化、血氣、血液學(xué)以及微生物學(xué)、病毒學(xué)、輸血、藥物濃度監(jiān)測等。2012年澳大利亞臨床生物化學(xué)協(xié)會對36家實驗室進行危急值調(diào)查，并試圖通過調(diào)查結(jié)果、參考其他國家管理經(jīng)驗制定統(tǒng)一規(guī)范的危急值管理文件，其中包括危急值項目。比較國外三次大型調(diào)查結(jié)果（見表1），危急值項目在常規(guī)生化項目選擇較多的是：血氨、膽紅素、離子鈣、總鈣、鎂、磷、鈉、鉀、肌酐、尿素、腦脊液葡萄糖、血糖、乳酸、淀粉酶等；血液學(xué)項目選擇較多的是APTT、PT、纖維蛋白原、Hb、PLT、WBC；血氣分析項目選擇較多的是pH、動脈CO2分壓（PaCO2）和O2分壓（PaO2）；在微生物學(xué)項目選擇較多的是血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)；在治療藥物濃度水平監(jiān)測多選擇卡馬西平、地高辛、撲熱息痛、苯妥英等。

表1 美國和澳大利亞危急值調(diào)查結(jié)果

1．1．2 國內(nèi)現(xiàn)狀 2007年國內(nèi)117家二級以上醫(yī)院危急值項目調(diào)查和2011年參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評的600家實驗室及隨機調(diào)查110余家實驗室結(jié)果顯示，兩次調(diào)查結(jié)果大致相同[4-5]，鑒于此，2013年檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組（簡稱檢驗危急值專家共識組）在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）”[6]。內(nèi)容見表2。

表2 我國危急值項目調(diào)查結(jié)果及“檢驗危急值專家共識組”推薦危急值項目

1．1．3 分析 國內(nèi)外在危急值項目的設(shè)定上，血液學(xué)、血氣分析基本相同。在心肌標(biāo)志物選擇方面存在明顯差別。

心肌標(biāo)記物包括cTn、BNP、肌紅蛋白、CKMBmass等，近年來，高敏cTn因其極高的特異度和靈敏度而成為臨床診斷心肌細(xì)胞損傷首選的實驗室診斷指標(biāo)[7]。

國內(nèi)外將心肌損傷標(biāo)志物設(shè)定為危急值項目的醫(yī)院并不多，國內(nèi)調(diào)查僅有23%的實驗室，而澳大利亞調(diào)查也只有50%以上的醫(yī)院將此設(shè)定為危急值項目。分析原因可能是①醫(yī)療機構(gòu)所使用的檢測儀器和檢測cTn方法精密度達(dá)不到導(dǎo)則要求[8]；②檢驗部門對cTn在臨床中的應(yīng)用價值認(rèn)識不當(dāng)導(dǎo)致對結(jié)果解釋不全面，從而影響該項目的開展，或者缺乏與臨床溝通，臨床對高敏cTn缺乏足夠認(rèn)識；③囿于條件所限，未開展此類檢驗項目；④不能滿足臨床需要，如夜間急診時不能及時檢測、TAT時間過長等；⑤有些醫(yī)院將cTn、肌紅蛋白、CK-MBmass和BNP聯(lián)合檢測用來診斷AMI，同時也把CK-MB（酶法）作為AMI診斷指標(biāo)，醫(yī)生因擔(dān)心增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而選擇后者。

國外已將治療藥物濃度監(jiān)測作為危急值管理，而國內(nèi)未對此做出明確要求。用藥安全是醫(yī)療安全問題的重要組成部分，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療的需要。國內(nèi)一系列合理用藥文件的發(fā)布，日益彰顯出國家衛(wèi)生行政部門對安全用藥的關(guān)注。藥物不良事件威脅著生命安全尤其ICU患者，在ICU患者中藥物不良事件發(fā)生率26%，在非ICU患者中也有11%發(fā)生。而改變這種狀況非常重要策略之一是監(jiān)測治療藥物濃度水平。Kane-Gill[9]等調(diào)查美國著名匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心藥物不良事件時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生不良事件的藥物常見有鎮(zhèn)痛藥（23%）如嗎啡、撲熱息痛，鎮(zhèn)靜藥如卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥，抗菌藥（20．2%）如萬古霉素、慶大霉素，抗凝藥（14．2%）如肝素、華法林以及其他如茶堿、水楊酸、地高辛、鋰劑等。不合理用藥將導(dǎo)致腎臟損傷的風(fēng)險增加6倍、血小板減少癥風(fēng)險增加3倍。在我國監(jiān)測治療藥物濃度水平工作開展不理想，主要原因是認(rèn)識程度不夠及檢測設(shè)備滯后。

1．2 建議

當(dāng)出現(xiàn)檢驗項目的檢測結(jié)果，表明患者可能處于生命危急邊緣的檢驗結(jié)果，如果不給予及時有效治療，患者將處于危險狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后，此即檢驗危急值。危急值項目的設(shè)置要遵循合理有度的原則，如果設(shè)置太多、太繁瑣則會降低醫(yī)生對危急值的認(rèn)識和警惕，影響危急值的正確使用；太少則會失去臨床檢驗對臨床診治工作的指導(dǎo)作用。

檢驗科應(yīng)當(dāng)結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的常見疾病譜、檢驗設(shè)備、人員構(gòu)成等現(xiàn)狀，由檢驗專家提出可能危急值項目，醫(yī)務(wù)部召集臨床專家、護理部、檢驗科等部門共同討論，參考國內(nèi)外危急值項目設(shè)置情況，研究確定適宜于本醫(yī)療機構(gòu)的危急值項目。上級衛(wèi)生行政部門是否可根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室服務(wù)能力和開展檢驗項目實行分級監(jiān)督管理，值得商榷。具體可依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法實施細(xì)則（2008）中明確指出的各級醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)開展檢驗項目范圍，結(jié)合“檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）”要求[6]，實現(xiàn)分級管理，表3作為各級醫(yī)院檢驗危急值項目設(shè)定參考，?？漆t(yī)院根據(jù)各自?？铺攸c制定危急值項目。建議開展檢驗項目多的的實驗室應(yīng)參照表3制定危急值報告制度，將表3中涉及到的檢驗項目均應(yīng)作為危急值項目報告臨床。藥物濃度監(jiān)測主要包括卡馬西平、地高辛、鋰、撲熱息痛、苯妥英、茶堿等。

表3 醫(yī)療機構(gòu)分級設(shè)定臨床檢驗危急值項目參考

2 檢驗危急值界限的確定

“檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）”中對檢驗危急值界限的確認(rèn)提出了8條專家共識并公布了危急值項目和報告界限[6]。本文認(rèn)為在危急值界限設(shè)定方面還應(yīng)考慮如下幾個問題：

（1）應(yīng)對檢驗系統(tǒng)進行性能驗證，至少包括功能靈敏度、可報告范圍、不精密度和準(zhǔn)確度等。功能靈敏度（functional sensitivity，F(xiàn)S）是指以日間重復(fù)CV為20%時對應(yīng)檢測限樣品具有的平均濃度，驗證功能靈敏度就是確定檢測系統(tǒng)可報告的最低值，例如當(dāng)PLT低至5×109／L，若血細(xì)胞計數(shù)儀FS高于此值，此時測定值是不準(zhǔn)確而不能向臨床報告。臨床可報告范圍（clinical reportable range，CRR）是指定量檢測項目向臨床能報告的檢測范圍，患者標(biāo)本可經(jīng)稀釋、濃縮或其他預(yù)處理，如血小板檢測高限為1000 ×109／L，當(dāng)測定值高于檢測高限時，不應(yīng)報告臨床，必須按照CRR驗證結(jié)果經(jīng)適當(dāng)稀釋測定后才能報告。不精密度（imprecision）是指在特定條件下獨立的測量結(jié)果的分散程度，如cTnI的cut-off值99%百分位值處不精密度CV≤10%或者臨床可接受的10%～20%，CV＞20%的檢測方法是不能接受的[9]；準(zhǔn)確度可通過國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心或省臨床中心室間質(zhì)評進行驗證。檢驗部門應(yīng)當(dāng)將檢測項目驗證結(jié)果定期如實報告于臨床，以供其在分析危急值結(jié)果時參考，如華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心附屬巴恩斯－猶太醫(yī)院危急值項目表中包涵試驗項目允許誤差、危急值界限和分析測量范圍（AMR）[10]。

（2）設(shè)置危急值界限除了根據(jù)人口統(tǒng)計學(xué)特點如年齡、性別、地域、種族以外，還應(yīng)考慮生物學(xué)變異（個體間變異、個體內(nèi)變異）。如cTnT在短期（0～4h）和長期（0～8w）個體內(nèi)變異分別為53．5%和98%，個體間變異分別為48．2%和94%，總變化值分別為85．9%和94%[11]。由此專家建議，應(yīng)采用Delta檢查法對檢驗結(jié)果進行分析確認(rèn)后再報告給臨床醫(yī)生[11]。

（3）要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗與能力、搶救設(shè)施以及不同科室對危急重疾病救治能力和醫(yī)療水平，設(shè)定個性化危急值界限[4]。如血液科WBC和PLT危急值界限低于手術(shù)科室[12]；如新生兒對低血糖和高血糖耐受性不同于成人[13]；如武漢亞洲心臟病心臟病醫(yī)院對血鉀要求十分嚴(yán)格，制定血鉀危急值界限下限為3．5mmol／L和上限 5．5mmol／L[14]，而綜合醫(yī)院如北京協(xié)和醫(yī)院血鉀危急值界限下限為2．5mmol／L和上限6．2mmol／L[15]。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期召開由多學(xué)科參與的危急值評估分析，根據(jù)病歷資料、參考中外文獻，對危急值項目和界限進行修訂。在使用修訂危急值之初，要密切觀察患者臨床表現(xiàn)和體征以確保安全。只有這樣規(guī)范化制度化持續(xù)改進危急值管理，才能提高整個醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)水平。

3 小結(jié)

檢驗危急值項目的選擇要實行分級管理，應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院疾病譜特點，選擇合理有度，危急值界限應(yīng)從醫(yī)院實際出發(fā)，不僅要對檢測系統(tǒng)進行驗證，還要結(jié)合醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗與技術(shù)能力、搶救設(shè)施以及不同科室對危急重疾病救治能力和醫(yī)療水平而進行個性化設(shè)定。

[1]Howanitz P J，Steindel S J，Heard N V．Labortory critical values policies and procedures：a college of Amercian pathologists Q-probes study in 623 institutions．Arch Pathol Lab Med，2002，126：663-669．

[2]Wagar E A，F(xiàn)riedlberg R C，Souers R，etal．Critcalvalues comparison：a college of American pathologists Q-probes survey of 163 clinical laboratories．Arch Pathol Lab Med，2007，131：1769-1775．

[3]Campbell C A，Horvath A R．Towards hrmonisation of critical laboratory results management-review of the literature and survey of Australasian practices．Clin Biochem Rev，2012，33：149-160．

[4]王培昌．危急值報告若干問題的商榷．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，36：117-121．

[5]曾蓉．我國實驗室重要質(zhì)量指標(biāo)：危急值與報告周轉(zhuǎn)時間的研究與分析．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（臨床檢驗診斷學(xué)）學(xué)位論文，2012．

[6]檢驗危急值在危急重臨床應(yīng)用的專家共識組．檢驗危急值在危急重臨床應(yīng)用的專家共識．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，23：1084-1089．

[7]Kane-Gill S L，Kirisci L，Verrico M，et al．Analysis of risk factors for adverse drug events in critically ill patients．Crit Care Med，2012，40（3）：823-828．

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．高敏肌酐蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應(yīng)用中國專家共識．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，35：1073-1076．

[9]Deetz C O，Nolan D K，Scott M G．An examination of usefulness of repeat testing practices in a large hospital clinical chemistry laboratory．Am J Pathol，2012，137：20-25．

[10]Vasile V C，Saenger A K，Kroning J M，et al．Biological and analytical variability of a nove high-sensitivity cardiac troponin T assay．Clin Chem，2014，60：848-854．

[11]Simpson A J，Potter J M，Koerbin G，et al．Use of Observed Within-Person Variation of Cardiac Troponin in Emergency Department Patients for Determination of Biological Variation and Percentage and Absolute Reference Change Values．Clin chem，2014，60：848-854．

[12]楊大千，郭希超，徐根云，等．危急值項目的應(yīng)用評估．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，31：695-608．

[13]蘭海麗，張秀明，余元龍，等．檢驗危急值應(yīng)用的評估與持續(xù)改進．中華醫(yī)院管理雜志，2009，25：235-238．

[14]張真路，劉澤金，趙耿生，等．臨床實驗室危急值的建立與應(yīng)用．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005，28：452-453．

[15]周炯，范靖，黃鸝，等．危急值管理與患者安全．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31：200-202．

（李 凌編輯）

Selection and Determination of Critical Value Items

LIYun-feng，ZHANGShu-hua，ZHANGHai-tao，WANGHua-xin
（BoaiHospitalofHuanghuaCity，Huanghua061100China）

The selection of laboratory critical value items and critical limits in domestic and foreign medical institution were analyzed．The critical value items could be classified managed based on the characteristics of hospital disease．The selected critical value limitations should be not only to validate the testing system，but also combine different departments in critical illness medical experience，technical capabilities and rescue facilities．

Critical values；Limit setting；Clinical laboratory items

10．11748／bjmy．issn．1006－1703．2016．03．032

2015-11-02；

2015-12-28

河北省衛(wèi)計委指令性課題（1120140226）

王華新。E-mail：wanghuaxin004＠163．com