血胎球蛋白A水平與慢性腎臟病5期未透析患者血管鈣化的相關(guān)性

劉凌　陳瑤　楊英

[摘要] 目的 分析慢性腎臟病5期未透析（CKD-5ND）患者血管鈣化相關(guān)因素，探討外周血胎球蛋白A（Fetuin-A）水平對血管鈣化的預(yù)測價值。 方法 選取2015年1月～2016年2月內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科CKD-5ND患者53例（CKD-5ND組），同時選取年齡、性別相匹配的健康體檢者25例作為對照組。采用彩色多普勒超聲儀及脊柱側(cè)位X線檢測頸動脈及腹主動脈血管鈣化情況。按照有無鈣化將CKD-5ND組患者分為腎病無鈣化組（25例）和腎病鈣化組（28例）。使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測三組血清Fetuin-A水平；比較三組有關(guān)參數(shù)及Fetuin-A水平的變化，探討其相關(guān)性并分析其臨床意義。 結(jié)果 與對照組比較，CKD-5ND患者血清Fetuin-A水平明顯下降（P < 0.05）。與腎病無鈣化組比較，腎病鈣化組的年齡、葡萄糖（GLU）、血磷（P）、鈣磷乘積（Ca×P）、堿性磷酸酶（ALP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平明顯增高（P < 0.05），血清Fetuin-A濃度有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。相關(guān)性分析顯示，腎病鈣化組患者血清Fetuin-A與Scr（r = -0.416，P < 0.05）、hs-CRP（r = -0.528，P < 0.05）呈負(fù)相關(guān)，而與血紅蛋白、Ca、P、Ca×P、ALP、白蛋白、甲狀旁腺激素及血脂等指標(biāo)無相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 CKD-5ND患者血清Fetuin-A水平顯著低于正常人群，但與其血管鈣化的關(guān)系尚不確定。血清Fetuin-A水平與患者體內(nèi)微炎性反應(yīng)狀態(tài)關(guān)系密切。

[關(guān)鍵詞] 胎球蛋白A；慢性腎臟病5期未透析；血管鈣化；相關(guān)性

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0024-04

[Abstract] Objective To analyze the relative factors of vascular calcification in patients with non-dialysis stage 5 chronic kidney disease （CKD-5ND）， and explore the predictive value of serum fetuin-A in their vascular calcification. Methods A total of 53 cases of CKD-5ND patients from January 2015 to February 2016 in Nephrology Department of Inner Mongolia Bayannaoer City Hospital were selected in this study （CKD-5ND group）， 25 cases of age， gender matched patients were selected as the control group. Color doppler ultrasound was used to detect carotid artery calcification， and aortaventralis calcification was detected by vertebral lateral X ray film. According to the presence of calcification， patients of the CKD-5ND group were divided into non-vascular calcification group （25 cases）， vascular calcification group （28 cases）. Double-antibody sandwich enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） was employed for detection of fetuin A levels. The clinical parameters and levels of fetuin A were compared； the relationship between fetuin A and vascular calcification and its clinical significance were analyzed. Results Compared with the control group， the level of serum fetuin-A was lower significantly in the CKD-5ND group （P < 0.05）. Compared with the non-vascular calcification group， the age， glucose （GLU）， phosphoru， calcium-phosphorus （Ca×P）， alkaline phosphate enzyme （ALP） and high sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） in vascular calcification group were significantly higher （P < 0.05）， and serum fetuin-A was relatively lower， however there was no statistical significance （P > 0.05）. Correlation analysis showed that， the levels of serum fetuin-A in vascular calcification group exhibited a negative correlation with serumcreatinine （Scr）， and hs-CRP （r = -0.416， -0.528， all P < 0.05）， and not correlated with serum hemoglobin， calcium， phosphorus， Ca×P， ALP， Alb， parathormone （PTH） and blood lipid was found （P > 0.05）. Conclusion The level of serum fetuin-A is significantly lower in the CKD-5ND patients than healthy population， but the relationship between serum fetuin-A and vascular calcification is uncertain. Micro-inflammatory state is closely correlated with the level of serum fetuin-A.

[Key words] Fetuin-A； Non-dialysis stages 5 chronic kidney disease； Vascular calcification； Relationship

血管鈣化是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者的一個常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生和猝死的重要原因[1-2]。外周血胎球蛋白A（Fetuin-A）是胎球蛋白屬的一種酸性糖蛋白，由肝臟分泌后釋放入血，廣泛存在于細(xì)胞外液，被認(rèn)為是一種重要的循環(huán)鈣化抑制劑。隨著慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的進(jìn)展，F(xiàn)etuin-A水平逐漸下降，并且與終末期腎臟病患者的心血管并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)[3]。有研究證明，F(xiàn)etuin-A能夠抑制透析患者血管鈣化及瓣膜鈣化的發(fā)生[4]，但是在未透析人群中的鈣化抑制作用仍有不同觀點。本次研究對象為CKD 5期未透析（CKD-5ND）患者，擬通過觀察患者血清學(xué)指標(biāo)及Fetuin-A水平的變化，探討Fetuin-A與終末期腎病未透析患者血管鈣化的關(guān)系及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年2月內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內(nèi)科住院的CKD-5ND患者53例（CKD-5ND組），男30例，女23例；年齡27～70歲，平均（57.7±11.8）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎小動脈硬化7例，糖尿病腎病8例，先天性多囊腎4例，系統(tǒng)性血管炎3例，狼瘡性腎炎2例，鎮(zhèn)痛劑腎病2例，梗阻性腎病2例，紫癜性腎炎2例，馬兜鈴酸腎病1例，其他未明原因者4例。入選終末期腎病患者，按照K/DOQI分期為CKD5期，未行透析治療。同時選取同期于我院健康體檢的年齡、性別相匹配者25例作為健康對照組，其中男14例，女11例，年齡23～70歲，平均（57.1±14.5）歲，病史詢問除外慢性基礎(chǔ)性疾病，所有入選對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

記錄所有研究對象的年齡、性別等人口學(xué)資料，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI），記錄血壓情況[用MAP表示，不同時間測量3次血壓，取平均值，用公式計算：平均動脈壓（MAP） = 舒張壓+1/3脈壓差]。所有研究對象空腹6～12 h后次晨采外周靜脈血，檢測血紅蛋白、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白等各項生化指標(biāo)。另采外周靜脈血5 mL，室溫放置30 min后，以3000 r/min，離心15 min，取上清液分裝于EP管中封存，置于-70℃冰箱保存，用于批量檢測Fetuin-A水平。Fetuin-A的檢測待全部血樣本收集完成后一起解凍，統(tǒng)一采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。ELISA試劑盒購于上海朗頓生物科技發(fā)展有限公司（批號BPE11353）。

1.3 血管鈣化的檢測及劃分標(biāo)準(zhǔn)

CKD-5ND組患者均固定由彩超室有經(jīng)驗的一位醫(yī)師負(fù)責(zé)完成頸部血管彩超。頸部動脈的檢測方法：檢查雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)外動脈，記錄頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），IMT<1.0 mm為正常，IMT≥1.0 mm，或分叉處>1.0 mm定義為IMT增厚。血管鈣化劃分標(biāo)準(zhǔn)：突向管腔的局灶性動脈壁增厚必須在縱軸和橫軸圖像的同一部位見到，其厚度至少超過相鄰區(qū)域的50%，回聲不均勻或明顯增厚。IMT增厚及硬斑塊形成定義為頸動脈粥樣硬化，即有血管鈣化。由放射科醫(yī)師對患者進(jìn)行脊柱側(cè)位腹部X線檢測，以評估腹主動脈鈣化情況。腹主動脈的鈣化表現(xiàn)為線樣、斑片樣及混合樣高密度影，定義為有血管鈣化。根據(jù)頸動脈超聲和腹部X線平片檢測結(jié)果，將CKD-5ND組患者分為腎病鈣化組（25例）和腎病無鈣化組（28例）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性檢驗使用Pearson相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料比較

與腎病無鈣化組比較，腎病鈣化組年齡、葡萄糖（GLU）、血磷（P）、鈣磷乘積（Ca×P）、堿性磷酸酶（ALP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。腎病無鈣化組血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、甲狀旁腺激素（PTH）與腎病鈣化組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但兩組Scr、PTH、P、Ca×P、PTH、ALP、hs-CRP均高于對照組，但Hb均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），三組性別、Alb、吸煙、體重指數(shù)、血脂、校正Ca比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。腎病鈣化組GLU高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 各組研究對象的血清Fetuin-A濃度變化

與對照組比較，腎病鈣化組和無鈣化組血清Fetuin-A濃度均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；腎病鈣化組血清Fetuin-A濃度較無鈣化組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 CKD-5ND患者血清Fetuin-A濃度與鈣化相關(guān)因素分析

血清Fetuin-A與Scr（r = -0.416，P < 0.05）、hs-CRP（r = -0.528，P < 0.05）均呈負(fù)相關(guān)，而與Hb（r = 0.223）、Ca（r = -0.258）、P（r = -0.135）、Ca×P （r = -0.194）、ALP（r = -0.308）、ALB（r = 0.053）、PTH（r = -0.265）及血脂指標(biāo)無相關(guān)性（P > 0.05）。

3 討論

CKD患者，尤其是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的血管鈣化發(fā)生率顯著增高[5]，國內(nèi)外有研究顯示有60.83%的MHD患者伴明顯的腹主動脈鈣化，61.4%的MHD患者存在頸動脈內(nèi)膜鈣化[6-7]。Fetuin-A是近年發(fā)現(xiàn)的主要的鈣化抑制物，它不均衡表達(dá)于不同的組織器官，在骨組織中高濃度聚集。Fetuin-A主要通過與基質(zhì)Gla蛋白（MGP）、鈣磷形成可溶性蛋白礦物復(fù)合物，并促進(jìn)MGP的表達(dá)，抑制磷灰石前體的形成和沉淀從而抑制鈣化。Cozzlino等[4]采用超聲檢測115例血透患者的腹主動脈、頸總動脈、髂動脈、股動脈及心臟瓣膜鈣化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低水平Fetuin-A與血液透析患者多部位心血管鈣化獨立且顯著相關(guān)。還有學(xué)者就Fetuin-A與冠脈鈣化程度做了相關(guān)研究，通過多層螺旋CT對冠狀動脈進(jìn)行鈣化積分評估，發(fā)現(xiàn)在血液透析患者中Fetuin-A水平與其冠狀動脈鈣化積分呈負(fù)相關(guān)[8]。有研究證明在終末期腎病透析患者中，F(xiàn)etuin-A降低是動脈鈣化發(fā)生的重要危險因素，并且與患者的心血管事件及死亡密切相關(guān)[9]。梁馨苓等[10]也發(fā)現(xiàn)終末期腎病透析患者Fetuin-A水平較CKD2～3期患者明顯下降，隨訪18個月后發(fā)現(xiàn)透析患者心血管事件發(fā)生率與血清Fetuin-A水平呈負(fù)相關(guān)。

但是，F(xiàn)etuin-A在未透析人群中的鈣化抑制作用仍有不同觀點。Mikami等[11]研究發(fā)現(xiàn)在未透析糖尿病腎病患者中血清Fetuin-A水平與冠脈鈣化積分無明顯相關(guān)性。Mehrotra等[12]同樣在未透析糖尿病腎病患者中做的一項臨床研究表明，血清Fetuin-A與冠脈鈣化積分呈正相關(guān)。國內(nèi)于長青等[13]研究了32例終末期腎病患者，選取行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)時修剪廢棄的血管，根據(jù)血管上的鈣鹽沉積積分判斷有無鈣化及鈣化嚴(yán)重程度，研究發(fā)現(xiàn)血清Fetuin-A水平隨著鈣化程度的加重而降低，透析患者的Fetuin-A水平低于未透析患者，血管鈣化程度加重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示CKD-5ND患者血清中的Fetuin-A水平較對照組顯著降低（P < 0.05），血管鈣化組與無鈣化組比較，F(xiàn)etuinA相對降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。對于CKD-5ND患者，本研究未發(fā)現(xiàn)Fetuin-A與血管鈣化及其程度有直接的關(guān)聯(lián)，這可能與本研究的樣本量相對較小，或者存在某種影響Fetuin-A水平的因素有關(guān)。

近來的研究表明，F(xiàn)etuin-A是一種負(fù)性的急性反應(yīng)蛋白，它能抑制炎癥細(xì)胞激活及炎癥因子的釋放[14-15]，從而減少炎性反應(yīng)對血管內(nèi)皮的損傷。炎癥狀態(tài)時又可引起肝臟合成Fetuin-A的作用受損，溶菌酶等對它的降解作用增加，導(dǎo)致Fetuin-A在炎癥狀態(tài)下血清水平明顯下降。兩者互相影響，促進(jìn)了體內(nèi)血管鈣化的過程。CKD患者體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞因子的激活及其炎性反應(yīng)在血管鈣化的過程中均起著非常重要的作用。本研究顯示CKD-5ND鈣化組血hs-CRP水平高于無鈣化組，F(xiàn)etuin-A水平與hs-CRP呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，CKD患者體內(nèi)的微炎性反應(yīng)狀態(tài)可能導(dǎo)致其Fetuin-A水平明顯降低[16-20]，后者則進(jìn)一步促進(jìn)了患者血管鈣化的形成，微炎癥狀態(tài)在其血管鈣化進(jìn)程中可能起著重要作用。

本研究通過對CKD-5ND患者的血管鈣化相關(guān)因素的研究顯示，F(xiàn)etuin-A水平在CKD-5ND患者中明顯降低，但是CKD-5ND鈣化和無鈣化患者間的差異沒有顯著性，血管鈣化程度與其水平變化關(guān)系并不十分確定。本研究結(jié)果也提示，F(xiàn)etuin-A受微炎癥狀態(tài)的影響明顯，F(xiàn)etuin-A可能作為CKD患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子過高的標(biāo)志物，對于評估血管鈣化進(jìn)而預(yù)測心血管疾病風(fēng)險有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：任 念）