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    雙盲臨床試驗(yàn)緊急揭盲機(jī)制的改良及應(yīng)用*

    2016-12-27 08:49:22第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室710032
    關(guān)鍵詞:信件臨床試驗(yàn)紙質(zhì)

    第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(710032)

    石 佳 王 陵△ 蔣志偉 李嬋娟 夏結(jié)來△

    雙盲臨床試驗(yàn)緊急揭盲機(jī)制的改良及應(yīng)用*

    第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(710032)

    石 佳 王 陵△蔣志偉 李嬋娟 夏結(jié)來△

    目的 采用雙盲設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)中,個(gè)別受試者可能會(huì)因某些緊急情況而需要提前揭盲。由于現(xiàn)有的各類應(yīng)急揭盲程序存在一定弊端,本研究提出一種新的改良的在線應(yīng)急揭盲程序設(shè)計(jì)。方法 結(jié)合傳統(tǒng)的依賴于紙質(zhì)應(yīng)急信件的揭盲程序和基于電子應(yīng)急信件的在線揭盲程序各自的優(yōu)勢(shì),通過線下應(yīng)急密碼信件關(guān)聯(lián)線上電子應(yīng)急信件實(shí)現(xiàn)在線應(yīng)急揭盲。結(jié)果 改良的在線揭盲系統(tǒng)不僅保留了現(xiàn)有的各類應(yīng)急揭盲程序各自原有的優(yōu)勢(shì),而且有效解決了其存在的問題。結(jié)論 改良的密碼式在線應(yīng)急揭盲系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全性高、應(yīng)急時(shí)效性強(qiáng),具有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

    緊急揭盲 應(yīng)急信件 隨機(jī)密碼 網(wǎng)絡(luò) 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

    雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)一般在試驗(yàn)完成、數(shù)據(jù)鎖定之后揭盲,但是在試驗(yàn)過程中受試者可能會(huì)發(fā)生某些緊急情況需要即刻獲知其所接受的治療,此時(shí)從受試者的倫理學(xué)利益[1-2]考慮應(yīng)允許該受試者提前揭盲[3]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)常見的應(yīng)急揭盲程序設(shè)計(jì)因應(yīng)急信件的載體不同主要有兩類:傳統(tǒng)的依賴于紙質(zhì)應(yīng)急信件的揭盲程序和基于電子應(yīng)急信件的在線揭盲程序[4-5]。前者因操作簡(jiǎn)單而應(yīng)急時(shí)效性強(qiáng),但制作成本高造成不必要的浪費(fèi)且易丟失;后者因完全電子化而不存在成本和丟失的問題,但其基于網(wǎng)絡(luò)的權(quán)限管理會(huì)帶來安全性與應(yīng)急時(shí)效的沖突。以上兩類設(shè)計(jì)各有利弊,不能直斷孰優(yōu)孰劣,因而在實(shí)際應(yīng)用中所占比例相當(dāng)。

    本研究力求綜合傳統(tǒng)紙質(zhì)應(yīng)急信件與電子應(yīng)急信件各自的優(yōu)勢(shì),摒其弊端,提出一種新型改良的在線應(yīng)急揭盲程序設(shè)計(jì),該設(shè)計(jì)通過線下紙質(zhì)應(yīng)急信件關(guān)聯(lián)線上電子應(yīng)急信件實(shí)現(xiàn)在線應(yīng)急揭盲,以盡可能滿足不同情況下的需求。

    揭盲原理

    本研究所提出的這種線下與線上相結(jié)合的揭盲程序主要包括線下、線上應(yīng)急信件設(shè)計(jì)以及線下與線上的關(guān)聯(lián)設(shè)計(jì)等環(huán)節(jié),具體的原理如下:

    (1)線上應(yīng)急信件 與常規(guī)的電子應(yīng)急信件設(shè)計(jì)原理一致,首先按方案設(shè)計(jì)采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)編碼表,然后對(duì)試驗(yàn)藥物進(jìn)行編盲(藥物編號(hào)即受試者編號(hào)),之后該隨機(jī)編碼表經(jīng)加密上傳至在線揭盲系統(tǒng),自動(dòng)生成與受試者編號(hào)一一對(duì)應(yīng)的電子應(yīng)急信件,該信件內(nèi)包含有對(duì)應(yīng)受試者編號(hào)的電子盲底信息。

    (2)線下應(yīng)急信件 線下應(yīng)急信件仍采用紙質(zhì)形式,與傳統(tǒng)應(yīng)急信件不同的是,信件內(nèi)不再封存受試者組別信息,取而代之的是一個(gè)由數(shù)字和字母隨機(jī)組成的固定長(zhǎng)度的揭盲密碼,因而又稱為“應(yīng)急密碼信件”,信件內(nèi)包含的揭盲密碼由在線揭盲系統(tǒng)自動(dòng)生成。

    (3)線下與線上的關(guān)聯(lián) 線下的揭盲密碼在使用時(shí)將通過受試者編號(hào)與線上的電子盲底關(guān)聯(lián),這種關(guān)聯(lián)是一對(duì)多而不是傳統(tǒng)的一對(duì)一的關(guān)系,即用戶可使用揭盲密碼在線打開與任一指定受試者編號(hào)對(duì)應(yīng)的電子應(yīng)急信件獲取電子盲底信息,因而可稱之為“改良的密碼式在線應(yīng)急揭盲程序”。

    揭盲程序步驟

    當(dāng)某受試者滿足應(yīng)急揭盲條件時(shí),臨床研究者首先拆閱線下應(yīng)急信件即“應(yīng)急密碼信件”獲取揭盲密碼,然后采用非賬戶登錄模式直接打開在線揭盲系統(tǒng)網(wǎng)址,按頁(yè)面提示填寫該受試者編號(hào)和揭盲密碼等相關(guān)信息,輸入完成后系統(tǒng)即可通過揭盲密碼關(guān)聯(lián)與受試者編號(hào)對(duì)應(yīng)的電子應(yīng)急信件并打開獲取盲底信息,之后該受試者所接受的具體治療組別將顯示在網(wǎng)頁(yè)上,與此同時(shí),系統(tǒng)將自動(dòng)記錄此次揭盲的所有相關(guān)信息并以短信方式通知相關(guān)人員。揭盲密碼一經(jīng)使用后即自動(dòng)失效。具體操作流程詳見圖1。

    實(shí)際應(yīng)用情況分析

    傳統(tǒng)的紙質(zhì)應(yīng)急信件與受試者編號(hào)一一對(duì)應(yīng),內(nèi)含對(duì)應(yīng)受試者的確切組別,其數(shù)量與受試者人數(shù)相同,與編盲后的藥物編號(hào)對(duì)應(yīng)一同發(fā)往各中心。然而,由于應(yīng)急揭盲的發(fā)生率一般較低,絕大部分應(yīng)急信件將不會(huì)被拆閱也不可重復(fù)使用,因而與受試者相同數(shù)量的紙質(zhì)應(yīng)急信件會(huì)帶來較高的制作成本和極大的浪費(fèi),尤其在大樣本試驗(yàn)中;而且一旦發(fā)生丟失的情況,則難以解釋清楚盲底是否被提前泄露,更甚者,如果丟失的應(yīng)急信件對(duì)應(yīng)的受試者恰巧需要應(yīng)急揭盲,則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

    圖1 改良的密碼式在線應(yīng)急揭盲程序流程

    與傳統(tǒng)的紙質(zhì)應(yīng)急信件相比,應(yīng)急密碼信件并不需要與受試者建立一一對(duì)應(yīng)關(guān)系,配備數(shù)量不低于可能發(fā)生應(yīng)急揭盲的例數(shù)即可,且可以隨時(shí)追加,最大程度降低了印刷制作成本,節(jié)約環(huán)保[6],使用也更靈活。應(yīng)急密碼信件即使丟失,也僅是丟失了揭盲密碼,其一對(duì)多的關(guān)聯(lián)特性決定了該應(yīng)急信件的丟失不會(huì)影響任一受試者的應(yīng)急揭盲,而且只要網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)記錄顯示丟失的揭盲密碼未曾使用,即可以證明該應(yīng)急信件的丟失未導(dǎo)致盲底提前泄露,同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉該丟失密碼的揭盲功能,因而在安全性方面也更勝一籌。

    電子應(yīng)急信件并不存在紙質(zhì)應(yīng)急信件的經(jīng)濟(jì)成本和丟失問題,基于電子應(yīng)急信件的在線揭盲程序一般由具有權(quán)限的特定人員管理[7-8],應(yīng)急揭盲時(shí)通過賬戶登錄系統(tǒng)進(jìn)行在線操作。一旦賬戶被盜用可能會(huì)導(dǎo)致大批電子應(yīng)急信件被惡意打開,造成盲底提前泄露等惡劣情況,給整個(gè)試驗(yàn)帶來無法挽回的損失。若為了避免此類情況發(fā)生,增加網(wǎng)絡(luò)安全性而增設(shè)多級(jí)別賬戶審批環(huán)節(jié),又將會(huì)降低應(yīng)急揭盲的時(shí)效性。

    與完全采用電子應(yīng)急信件的在線揭盲程序相比,密碼式在線應(yīng)急揭盲程序通過數(shù)量有限的線下應(yīng)急密碼信件無賬戶登錄系統(tǒng),有效避免了可能因信件丟失而導(dǎo)致的盲底被大面積提前泄露的安全性問題,同時(shí)具有與傳統(tǒng)紙質(zhì)應(yīng)急信件相當(dāng)?shù)妮^強(qiáng)的應(yīng)急時(shí)效性(表1)。

    討 論

    改良的密碼式在線應(yīng)急揭盲程序設(shè)計(jì)通過線下應(yīng)急密碼信件關(guān)聯(lián)線上電子應(yīng)急信件實(shí)現(xiàn)在線應(yīng)急揭盲,很好的綜合了傳統(tǒng)的依賴于紙質(zhì)應(yīng)急信件的揭盲程序和完全基于電子應(yīng)急信件的在線揭盲程序各自的優(yōu)勢(shì),經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全性高、應(yīng)急時(shí)效性強(qiáng),具有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

    表1 三種揭盲程序設(shè)計(jì)的優(yōu)劣勢(shì)比較

    該系統(tǒng)在應(yīng)用中仍需注意以下問題:①應(yīng)急密碼信件數(shù)量應(yīng)按需配備,不宜多,在試驗(yàn)過程中根據(jù)實(shí)際情況可隨時(shí)追加,以最大程度降低因信件丟失可能導(dǎo)致盲底泄露的風(fēng)險(xiǎn);②采用無賬戶模式登錄是為了提高應(yīng)急時(shí)效性,便于研究者在緊急情況下能夠第一時(shí)間獲知受試者接受的治療,因而同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急密碼信件的安全管理,嚴(yán)格規(guī)定應(yīng)急揭盲的條件程序。

    目前已有數(shù)十個(gè)雙盲RCT項(xiàng)目采用了改良的密碼式在線應(yīng)急揭盲系統(tǒng),系統(tǒng)穩(wěn)定、運(yùn)行良好。同時(shí),我們還開發(fā)了多途徑的在線模式,例如PC、平板電腦、手機(jī)等多終端兼容,網(wǎng)頁(yè)、微信、短信等多個(gè)揭盲渠道,盡可能確保應(yīng)急揭盲能夠在第一時(shí)間執(zhí)行,并實(shí)時(shí)通知給所有相關(guān)人員,進(jìn)一步提高時(shí)效性,降低受試者參加試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn),保障受試者的利益。

    [1]Jewell D.Clinical Trials-Past,Present and Future.Annals of Gastroenterology,2002,15(4):304-306.

    [2]Paul J,Seib R,Prescott T.The Internet and Clinical Trials:Background,Online Resources,Examples and Issues.J Med Internet Res,2005,7(1):e5.

    [3]戴國(guó)華,張伯禮,郭治昕,等.大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的藥品管理.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2006,6(8):609-612.

    [4]熊櫻,吳笑春,辛華雯.臨床試驗(yàn)用藥物與應(yīng)急信件管理中易忽略的問題與對(duì)策.中國(guó)藥師,2011,14(6):868-869.

    [5]劉紅霞,孫杰,李興珊,等.基于網(wǎng)絡(luò)的隨機(jī)化系統(tǒng)在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用及其評(píng)價(jià).中國(guó)新藥雜志,2010,19(8):657-661.

    [6]Pavlovic'I,Kern T,Miklav?i?v D.Comparison of paper-based and electronic data collection process in clinical trials:Costs simulation study.Contemporary Clinical Trials,2009,30:300-316.

    [7]孫杰,陳君超,劉紅霞,等.基于電子化臨床數(shù)據(jù)采集平臺(tái)的中央隨機(jī)系統(tǒng)特點(diǎn)及應(yīng)用.中國(guó)新藥與臨床雜志,2010,29(9):711-715.

    [8]劉保延,文天才,姚晨,等.多中心臨床試驗(yàn)中的中央隨機(jī)系統(tǒng)研究.中國(guó)新藥與臨床雜志,2006,25(12):931-934.

    *本課題受國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81273176,81302509)

    △通信作者:夏結(jié)來:E-mail:jielaixia@yahoo.com;王陵:E-mail wl.medstat@gmail.com

    郭海強(qiáng))

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