支氣管鏡下不同方法治療氣道疾病的療效比較

肖祖克，胡云華，吳西雅，李 星

(江西省人民醫(yī)院a.呼吸內(nèi)科； b.心血管內(nèi)科，南昌 330006)

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支氣管鏡下不同方法治療氣道疾病的療效比較

肖祖克a，胡云華b，吳西雅a，李 星a

(江西省人民醫(yī)院a.呼吸內(nèi)科； b.心血管內(nèi)科，南昌 330006)

目的 比較支氣管鏡下不同方法治療氣道疾病的臨床療效。方法 回顧性分析支氣管鏡下不同方法治療氣道疾病患者225例的臨床資料。結(jié)果 在支氣管結(jié)核的治療中冷凍組總有效率為100.0%，氬氣刀組總有效率為91.7%，冷凍組總有效率明顯高于氬氣刀組(P<0.05)；在氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的治療中冷凍組總緩解率為39.1%，氬氣刀組總緩解率為63.0%，支氣管支架組總緩解率為80.4%，支氣管支架組總緩解率明顯高于冷凍組、氬氣刀組(P<0.05)；在良性氣道狹窄的治療中冷凍組總有效率為76.9%，氬氣刀組總有效率為69.2%，球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組總有效率為100.0%，球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組總有效率明顯高于冷凍組、氬氣刀組(P<0.05)。結(jié)論冷凍治療對支氣管結(jié)核的療效略優(yōu)于氬氣刀治療；在氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的治療中支氣管支架置入緩解癥狀最快，且支氣管支架置入的療效優(yōu)于冷凍、氬氣刀的治療；在良性氣道狹窄的治療中球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)的療效優(yōu)于冷凍、氬氣刀的治療。

支氣管結(jié)核； 惡性腫瘤，氣道； 氣道狹窄，良性； 支氣管鏡； 療效

隨著工業(yè)化進(jìn)程和社會的發(fā)展，大氣污染嚴(yán)重，空氣質(zhì)量下降，導(dǎo)致支氣管結(jié)核、氣道腔內(nèi)腫瘤、氣道狹窄等氣道疾病的發(fā)病率持續(xù)上升[1]。支氣管結(jié)核(又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核)是指發(fā)生在氣管和支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨和纖維組織)的結(jié)核病，屬于肺外結(jié)核。對支氣管結(jié)核的治療，主要有支氣管鏡下冷凍、氬離子束凝固術(shù)(又稱氬氣刀)等治療。氣道腔內(nèi)惡性腫瘤容易引起氣管阻塞、咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡[2]。對氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的治療，主要有氣管腔內(nèi)放療、微波、激光、高頻電刀切割、支氣管支架置入等治療。良性氣道狹窄是指各種非惡性腫瘤對氣道壁的破壞引起的氣道狹窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀。對良性氣道狹窄的治療，主要有球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)、支氣管支架置入、氬氣刀、激光、冷凍等治療。本研究比較支氣管鏡下不同方法治療上述3種氣道疾病的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月至2015年1月江西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的支氣管結(jié)核患者48例，均表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰并痰中帶血，胸悶、氣短。根據(jù)胸部X線片或胸部CT及支氣管鏡檢查的結(jié)果，且多次檢查痰而確定有結(jié)核菌，或病理診斷為支氣管結(jié)核。部位：右上葉支氣管22 例，右中、右下葉支氣管16 例，右主支氣管并右上葉支氣管10 例。將48例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：冷凍組24例，男11例，女13例，年齡20～65(45.4±11.3)歲，氣管內(nèi)徑1.2～1.8(1.45±0.18)cm。均行冷凍治療。氬氣刀組24例，男11例，女13例，年齡22～68(46.2±11.9)歲，氣管內(nèi)徑1.3～1.8(1.47±0.16)cm。均行氬氣刀治療。2組性別、年齡及氣管內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

選擇同期本院收治的氣道腔內(nèi)惡性腫瘤患者138例，均有不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困難。均經(jīng)支氣管鏡檢查及病理診斷為非小細(xì)胞肺癌。腫瘤部位：右主支氣管61例，右上葉支氣管45例，左主支氣管32例。將138例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：冷凍組46例，男30例，女16例，年齡32～78(58.4±12.3)歲，氣管內(nèi)徑1.3～2.0(1.51±0.19)cm。均行冷凍治療。氬氣刀組46例，男31例，女15例，年齡35～80(59.9±12.6)歲，氣管內(nèi)徑1.2～2.0(1.49±0.18)cm。均行氬氣刀治療。支氣管支架組46例，男31例，女15例，年齡33～76(61.4±12.7)歲，氣管內(nèi)徑1.2～1.8(1.53±0.19)cm。均行支氣管支架置入治療。3組性別、年齡及氣管內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

選擇同期本院收治的良性氣道狹窄患者39例，均有不同程度的咳嗽、喘鳴、呼吸困難。均經(jīng)支氣管鏡檢查及病理診斷為良性氣道狹窄。狹窄部位：氣管13例，右主支氣管15例，左主支氣管11例。將39例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：冷凍組13例，男6例，女7例，年齡27～72(55.2±13.4)歲，氣管內(nèi)徑1.5～2.1(1.65±0.21)cm。均行冷凍治療。氬氣刀組13例，男7例，女6例，年齡30～75(56.2±15.3)歲，氣管內(nèi)徑1.3～1.9(1.68±0.17)cm。均行氬氣刀治療。球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組13例，男7例，女6例，年齡29～68(57.2±13.3)歲，氣管內(nèi)徑1.2～2.2(1.63±0.29)cm。均行球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)治療。3組性別、年齡及氣管內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

治療前準(zhǔn)備：查看各組患者的診斷結(jié)果，熟悉病灶的性質(zhì)、范圍和程度，并行肺功能、心電圖的檢查和血凝四項(xiàng)檢測，以預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

治療方法：1)冷凍治療。各組患者均采用局部麻醉。麻醉后，經(jīng)口插入支氣管鏡(日本Olympus公司，型號：BF-1T40)，用75%乙醇消毒冷凍探頭(探頭直徑為1.9 mm,探頭長度為90 cm,探針末端長度為5 mm，北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司)。消毒后，將冷凍探頭置于病變區(qū)，但要注意冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠(yuǎn)端5 mm以上。冷凍探頭頂端置于病灶表面或深入病灶內(nèi)部，保持冷凍探頭位置并進(jìn)行冷凍(冷凍氣源為二氧化碳，北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司)。持續(xù)冷凍0.5～1 min·次-1。停止冷凍后，讓其自行融解，時(shí)間為1 min，每個(gè)點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行1～3次凍融。當(dāng)病灶較大(>1 cm)時(shí)，可設(shè)幾個(gè)冷凍點(diǎn)，直至病灶的可見部分完全被冷凍。每次治療間隔時(shí)間2～3 周，冷凍2～4 次。治療1周后，行支氣管鏡檢查，同時(shí)清理冷凍后壞死的殘余組織，并對上次冷凍的效果進(jìn)行評價(jià)。對于殘留病灶明顯者，再行冷凍治療[3]。2)氬氣刀治療。采用氬等離子體凝固器(德國ERBE公司，型號：3000型)，將電極片黏貼于各組患者的一側(cè)小腿，與皮膚緊密接觸，并行心電及血氧飽和度等監(jiān)測。然后，按支氣管鏡操作，采用局部麻醉。麻醉后，經(jīng)口插入支氣管鏡，支氣管鏡先端置于距病灶2 cm處，APC導(dǎo)管(德國ERBE公司)送至病變處。APC導(dǎo)管前端伸出支氣管鏡先端部1.5 cm，距病灶約0.5 cm處。調(diào)節(jié)氬氣流速度(0.3～2.0 L·m-1)，輸出功率20～40 W，腳踏電凝開關(guān)(1～3 s·次-1)，反復(fù)3～5次。治療后，退出APC導(dǎo)管,觀察局部情況，若壞死組織較多則用異物鉗鉗除。治療1周后，行支氣管鏡復(fù)查。3)支氣管支架置入治療。支氣管支架組46例患者呈仰臥位，給予較高流量吸氧，并行心電及血氧飽和度等監(jiān)護(hù)。按支氣管鏡操作，采用局部麻醉。麻醉后，經(jīng)一側(cè)鼻孔插入支氣管鏡，清除局部分泌物。引導(dǎo)鋼絲送至狹窄處遠(yuǎn)端4 cm，退出支氣管鏡。經(jīng)另一側(cè)鼻孔插入支氣管鏡至狹窄部的上端,沿引導(dǎo)鋼絲將鎳鈦記憶合金支架(南京微創(chuàng)醫(yī)療器械公司)推送器送至狹窄部下端1 cm處。將引導(dǎo)鋼絲退出,鎳鈦記憶合金支架推送器外套管緩慢后退,鎳鈦記憶合金支架自然釋放。再行支氣管鏡檢查完全釋放后的鎳鈦記憶合金支架，如果有位置下移的情況,可用異物鉗調(diào)整[4]。4)球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)治療。球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組患者呈仰臥位，給予較高流量吸氧，并行心電及血氧飽和度等監(jiān)護(hù)。按支氣管鏡操作，采用局部麻醉。麻醉后，經(jīng)一側(cè)鼻孔插入支氣管鏡，清除局部分泌物。將選好的球囊(美國 Boston Scientific 公司)經(jīng)支氣管鏡操作孔道送至狹窄處。確定好位置后，用高壓槍泵(美國 Boston Scientific 公司，型號：5061型)向球囊內(nèi)注入空氣至3～5個(gè)大氣壓(303.98～506.63 kPa)，持續(xù)60～120 s。然后，放氣。2 min后，再次注入空氣至303.98～506.63 kPa，重復(fù)擴(kuò)張3～4次。治療后，將球囊內(nèi)的空氣抽盡，壓力表顯示為0后，退出球囊導(dǎo)管[5]。再行支氣管鏡檢查，觀察療效。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

支氣管結(jié)核的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：全部治療結(jié)束后，行支氣管鏡檢查。顯效：患者的臨床癥狀完全消失，支氣管鏡下支氣管黏膜充血、水腫、肉芽腫等有明顯緩解，病灶縮小2/3；有效：患者的臨床癥狀有改善，支氣管鏡下氣管黏膜充血、水腫、肉芽腫等有緩解，病灶縮小1/3；無效：患者的臨床癥狀無改善，支氣

管鏡下支氣管黏膜充血、水腫、肉芽腫等無緩解，病灶未縮小?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO實(shí)體瘤的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：所有可見病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上；好轉(zhuǎn)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無新病灶出現(xiàn)；疾病穩(wěn)定：腫瘤病灶兩徑乘積縮小<25%，或增大<25%，無新病灶出現(xiàn)；疾病進(jìn)展：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

良性氣道狹窄的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按照氣道狹窄再通的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復(fù)正常；部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，患者的主觀癥狀改善；輕度有效：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散：無效：臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)?？傆行?(完全有效+部分有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

支氣管結(jié)核患者冷凍組總有效率明顯高于氬氣刀組(P<0.05)。見表1。

表1 2組支氣管結(jié)核患者的療效比較 例

*P<0.05與氬氣刀組比較。

氣道腔內(nèi)惡性腫瘤患者支氣管支架組總緩解率明顯高于冷凍組、氬氣刀組，氬氣刀組總緩解率明顯高于冷凍組 ，均P<0.05。見表2。

表2 3組氣道腔內(nèi)惡性腫瘤患者的療效比較 例

*P<0.05與支氣管支架組比較，#P<0.05與冷凍組比較。

良性氣道狹窄患者球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組總有效率明顯高于冷凍組、氬氣刀組(P<0.05)，見表3。

表3 3組良性氣道狹窄患者的療效比較 例

*P<0.05與球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組比較。

3 討論

隨著內(nèi)鏡和可視技術(shù)的發(fā)展及嚴(yán)重氣道疾病的增加，激發(fā)了呼吸內(nèi)科學(xué)中一個(gè)新領(lǐng)域——介入肺科醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展。隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展和提高，支氣管鏡檢查和治療在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。目前，對于一些嚴(yán)重的氣道疾病的介入治療有：冷凍治療、支氣管支架置入治療、熱消融療法(微波治療、高頻電刀治療、激光治療及氬氣刀治療等)、球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)治療等。另外，支氣管鏡檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)病變，可行組織活檢、刷檢涂片或支氣管肺泡灌洗等檢查,且操作簡單、方便[6]。

冷凍治療的原理是：1)冷凍可使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶，形成冰晶，細(xì)胞脫水導(dǎo)致崩解死亡。2)冷凍可以破壞細(xì)胞蛋白和酶系統(tǒng)，使細(xì)胞代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而引起細(xì)胞凋亡。3)冷凍使得組織血流緩慢甚至停止，易形成血管栓塞導(dǎo)致組織缺血壞死。冷凍治療可根據(jù)臨床不同情況分為凍取和凍融。凍取是將冷凍探頭的金屬頭部放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi),在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附的組織取出，反復(fù)多次，直至將壞死組織全部取出。凍融則是將病灶組織進(jìn)行冷凍-解融循環(huán)，直至病灶的可見部分完全被冷凍，不必將冷凍組織取出。當(dāng)病灶較小時(shí)，采取凍融治療；當(dāng)病灶過大(>1 cm)時(shí),可選擇凍取治療[3,7]。冷凍治療對氣管損傷最小，操作安全，并發(fā)癥少，可抑制瘢痕形成，遠(yuǎn)期療效較好[8]，尤其適用于支氣管結(jié)核患者。本研究結(jié)果顯示，在支氣管結(jié)核的治療中冷凍組總有效率明顯高于氬氣刀組(P<0.05)，冷凍療效優(yōu)于氬氣刀，其與文獻(xiàn)[6-7,9]報(bào)道的結(jié)果相似。

氬氣刀，在高頻電流作用下氬氣流可發(fā)生電離，形成氬氣離子，電離后的氬離子束具有極好的導(dǎo)電性。另外，通過單極技術(shù)，使氬離子束從高頻輸出電極均勻流向組織。通過熱效應(yīng)使組織失活和止血，從而達(dá)到治療的作用[10]。氬氣刀的適應(yīng)證是：中心氣道內(nèi)的增生性病變、腫瘤和出血。氬氣刀的禁忌證是：非管腔內(nèi)增生性病變導(dǎo)致的狹窄，包括外壓性狹窄、管壁塌陷性狹窄、瘢痕攣縮性狹窄等，但攜帶心臟起搏器的患者不能進(jìn)行這項(xiàng)治療[11]。氬氣刀對氣管黏膜損傷最大，再狹窄率高，易引起氣管軟化和瘢痕延長，遠(yuǎn)期療效不佳[8]，尤其是對于支氣管結(jié)核患者，不宜常規(guī)使用。本研究結(jié)果顯示， 在支氣管結(jié)核治療中冷凍組總有效率明顯高于氬氣刀組(P<0.05)，提示冷凍治療效果最佳，不適宜采用氬氣刀治療。

支氣管鏡下支架置入治療。對氣道狹窄的患者采用支氣管鏡下支架置入治療可以迅速改善氣道狹窄,明顯改善呼吸困難，達(dá)到立竿見影的效果，提高了患者的生存質(zhì)量，而對于惡性腫瘤患者，可為患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。但是，支氣管支架置入治療在良性氣道病變中的應(yīng)用一直存在爭議，主要原因是一些良性氣道病變患者在接受支氣管支架置入治療后，再狹窄發(fā)生率較高[12]，且術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有：頑固咳嗽、分泌物潴留、支架內(nèi)腫瘤或肉芽組織的生長、咯血和支架的移位或斷裂等[1]。然而，置入可回收支架、可吸收支架可能會成為良性氣道狹窄的有效治療方法[10]。本研究結(jié)果顯示，在氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的治療中支氣管支架組總緩解率明顯高于冷凍組、氬氣刀組，氬氣刀組總緩解率明顯高于冷凍組(均P<0.05)，提示支氣管支架置入療效優(yōu)于冷凍治療及氬氣刀治療，而氬氣刀治療優(yōu)于冷凍治療，且支架置入可以立即緩解氣道阻塞癥狀。

良性氣管支氣管狹窄是多種肺部疾病的并發(fā)癥。在非緊急狀況下臨床常用球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)作為重建氣道管徑的方法，該方法安全、有效、簡便、快速[13]。從1984年開始便有球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)治療氣管支氣管狹窄的報(bào)道，此后被逐漸應(yīng)用于臨床并取得了良好的效果[14]。本研究結(jié)果顯示，在良性氣道狹窄的治療中球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)組總有效率明顯高于冷凍組、氬氣刀組(P<0.05)，提示采用球囊擴(kuò)張氣管成形術(shù)治療良性氣道狹窄療效好，起效快，值得臨床應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Comparison of Different Bronchoscope-Mediated Therapies for Airway Diseases

XIAO Zu-kea，HU Yun-huab，WU Xi-yaa，LI Xinga

(a.DepartmentofRespiratoryMedicine； b.DepartmentofCardiovasology，JiangxiProvincialPeople’sHospital，Nanchang330006，China)

Objective To compared the clinical effects of different bronchoscope-mediated therapies on airway diseases.Methods Clinical data of 225 patients with airway diseases who underwent bronchoscope-mediated therapies were analyzed retrospectively.Results In the treatment of endobronchial tuberculosis,the total effective rate in cryotherapy group(100.0%) was higher than that in argon plasma coagulation group(91.7%)(P<0.05).In the treatment of airway malignant tumors,the total remission rate in cryotherapy group was lower than that in argon plasma coagulation group(39.1% vs 63.0%,P<0.05),and that in bronchial stent group(80.4%) was lower than that in cryotherapy group or argon plasma coagulation group(P<0.05).In the treatment of benign tracheobronchial stenosis,the total effective rate of balloon dilation tracheoplasty group(100.0%) was higher than that in cryotherapy group(76.9%) or argon plasma coagulation group(69.2%)(P<0.05).Conclusion Cryotherapy is superior to argon plasma coagulation for treating endobronchial tuberculosis.Bronchial stent placement is superior to cryotherapy and argon plasma coagulation for treating airway malignant tumors and for rapidly relieving symptoms.Balloon dilation tracheoplasty is superior to cryotherapy and argon plasma coagulation for treating benign tracheobronchial stenosis.

endobronchial tuberculosis; malignant tumors,airway; tracheobronchial stenosis,benign; bronchoscope; curative effect

2015-08-03

肖祖克(1963—)，男，本科，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治研究。

R56； R734

A

1009-8194(2016)03-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.001