大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床特點及預(yù)后分析

梁二鵬,楊麗睿,張慧敏,宋雷,錢海燕,鄒玉寶,馬文君,蔣雄京,吳海英,周憲梁,蔡軍,惠汝太,鄭德裕

臨床研究

大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床特點及預(yù)后分析

梁二鵬,楊麗睿,張慧敏,宋雷,錢海燕,鄒玉寶,馬文君,蔣雄京,吳海英,周憲梁,蔡軍,惠汝太,鄭德裕

目的:探討大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床特點及預(yù)后情況。

方法:回顧性分析我院2002-01至2013-10住院的大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀274例患者臨床特點、影像學(xué)資料及預(yù)后情況。

結(jié)果:男女比例1:4.3,平均發(fā)病年齡(28.2±11.2)歲,最常見神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭暈214例(78.1%),最常見的分型為Ⅲ型(廣泛型)112例(40.9%),最常受累動脈為左鎖骨下動脈147例(53.6%)。累及3～4支弓上動脈的患者77例(28.1%)。腦卒中患者中,缺血性卒中多見于鎖骨下動脈及頸總動脈狹窄閉塞性病變,而出血性卒中患者多見于降腹主動脈和(或)腎動脈狹窄閉塞性病變。心力衰竭是最常見死亡原因,也是存活人群中最常見的心血管事件。

結(jié)論:大動脈炎患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有多種表現(xiàn),并與累及動脈數(shù)量及部位相關(guān)。

大動脈炎;神經(jīng)系統(tǒng);腦卒中

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:997.)

大動脈炎是一種病因不明的慢性非特異性炎癥性疾病,可累及主動脈及其一級分支如肺動脈、冠狀動脈等[1],病變特點以狹窄、閉塞、擴張為主。初始臨床表現(xiàn)可有頸痛、不明原因發(fā)熱、全身不適等。隨病情進(jìn)展,器官缺血的癥狀及體征逐漸出現(xiàn),根據(jù)受累血管位置和程度不同,臨床表現(xiàn)亦有所不同。歐洲、美國、南美、日本及印度等報道了大動脈炎的臨床特征,其中約57%～80%的大動脈炎患者有頭暈、頭痛、視力缺損、腦卒中及一過性腦缺血(TIA)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[2-5]。國內(nèi)有關(guān)大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的研究樣本量相對較小[6]。本研究系統(tǒng)回顧了274例大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

回顧分析2002-01至2013-10住我院的連續(xù)610例大動脈炎患者,收集并分析患者的臨床資料,包括性別、年齡、發(fā)病時間、延遲診斷時間、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、累及部位、治療及隨訪等。

大動脈炎的診斷符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會關(guān)于大動脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)受累部位分為4種類型:Ⅰ型,主動脈弓及其分支;Ⅱ型,降主動脈及腹主動脈;Ⅲ型(廣泛型),即Ⅰ型、Ⅱ型混合;Ⅳ型肺動脈受累[8]。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括:頭暈、頭痛、視力缺損或喪失、TIA、腦卒中。TIA、腦卒中參考美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)有關(guān)TIA及腦卒中的定義[9,10]。

統(tǒng)計學(xué)分析:運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。連續(xù)變量應(yīng)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,分類變量應(yīng)用百分比表示。組間差異比較采用卡方檢驗,應(yīng)用二分類回歸分析評估年齡、發(fā)病年齡、延遲診斷時間、疾病活動性、鎖骨下動脈(SCA)、頸總動脈(CCA)、椎動脈(VA)、頭臂動脈(BCA)狹窄或閉塞與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床資料:610例大動脈炎患者中274例(44.9%)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),其中男性52例(19.0%),女性222例(81.0%),男:女=1:4.3,年齡(36.5±12.9)歲,發(fā)病年齡(28.2±11.2)歲,大動脈炎確診至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時間(52.4±5.5)個月。具體臨床資料見表1.全身癥狀主要包括發(fā)熱、頸痛、全身不適等。神經(jīng)系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)是頭暈(214例, 78.1%)。4例(1.4%) 患者雙目失明,1例(0.4%)右眼視野缺損。30例(10.9%)腦卒中患者中7例是以腦卒中為首發(fā)臨床表現(xiàn)的,20例腦卒中發(fā)生在大動脈炎診斷之前,10例腦卒中發(fā)生于大動脈炎診斷之后。27例(9.9%)缺血性腦卒中,2例出血性卒中, 1例先后發(fā)生缺血性卒中和出血性卒中。

表1 大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)患者的臨床資料(n=274)

大動脈炎分型特點:Ⅲ型最多,共112例(40.9%)。其次為Ⅰ型72例(26.3%),Ⅱ型55例(20.1%),Ⅳ型35例(12.8%)。

實驗室檢查:血沉(18.6±19.1)mm/h,其中男性(16.0±20.1)mm/h(參考值<15 mm/h),女性(19.1±18.9) mm/h(參考值<20 mm/h),C-反應(yīng)蛋白(9.4±15.8)mg/L(參考值:0～8 mg/L)。

大動脈炎活動期與非活動期主要臨床特征的比較:共有132例(48.2%)患者處于活動期。頭痛在活動期和非活動期患者中所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(21.2% vs 29.6%,P=0.128),而頭暈在非活動期患者中所占比例大于在活動期患者中所占比例(83.8% vs 72.0%,P=0.020),暈厥、腦血管事件、視力缺損在活動期患者中所占比例分別高于在非活動期患者中所占比例(31.1% vs13.4%,P<0.001;55.3% vs 6.3%,P<0.001;28.0% vs14.8%,P=0.008)。暈厥、腦血管事件、視力缺損與疾病活動相關(guān)(χ2=0.462, P<0.001;χ2=0.143,P=0.018;χ2=0.216,P<0.001)。

影像學(xué)檢查:主要受累血管部位及性質(zhì)見表2.弓上動脈分支中最常受累部位為左鎖骨下動脈(147例,53.6%)。

表2 大動脈炎主要受累血管部位及性質(zhì)[n=274,例(%)]

四支弓上動脈(雙側(cè)頸總動脈和雙側(cè)鎖骨下動脈)中,單支病變和雙支病變分別有68例(24.8%)和58例(21.2%);三支病變45例(16.4%),其中單側(cè)鎖骨下動脈受累伴雙側(cè)頸總動脈受累者27例(9.9%),雙側(cè)鎖骨下動脈受累伴單側(cè)頸總動脈受累者18例(6.6%);四支動脈均有受累者32例(11.7%)。鎖骨下動脈狹窄閉塞[比值比(OR)=7.3, 95%可信區(qū)間(CI):1.6～33.4,P=0.011),頸總動脈狹窄閉塞(OR=0.6, 95%CI:0.4～0.8,P=0.028)以及延遲診斷(OR=0.998,95%CI:0.996～1.000, P=0.021) 與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有相關(guān)性。

大動脈炎患者中累及弓上動脈者共計184例,具體受累部位及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見表3.

表3 累及弓上動脈患者具體受累部位及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[n=184,例(%)]

頭暈和鎖骨下動脈受累及椎動脈受累有相關(guān)性(χ2=10.9,P=0.001;χ2=15.8,P=0.001),而在有頭暈癥狀的患者中鎖骨下動脈狹窄和椎動脈狹窄并無相關(guān)性(82.6% vs 17.4%,χ2=3.3,P=0.069)。58例有視力缺損或失明的患者中累及單側(cè)或雙側(cè)(多為雙側(cè))頸總動脈的占到34例(58.6%),視力缺損和頸總動脈受累有相關(guān)性(χ2=6.2,P=0.012),雙目失明患者多有嚴(yán)重的雙側(cè)頸總動脈和雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄或閉塞。58例TIA患者中單側(cè)或雙側(cè)頸總動脈受累者達(dá)到37例(63.8%),TIA與鎖骨下動脈受累有相關(guān)性(χ2=17.9,P<0.001)。

弓上動脈受累情況:在27例缺血性腦卒中患者中單支病變12例(44.4%),雙支病變4例(14.8%),三支病變2例(7.4%),4例(14.8%)患者弓上動脈四支均狹窄閉塞;2例(7.4%)有重度主動脈瓣反流,并已行Bentall手術(shù),術(shù)后行計算機斷層掃描血管造影術(shù)(CTA)復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者頸總動脈和鎖骨下動脈嚴(yán)重受累;4例(14.8%)腎動脈狹窄伴1或2支鎖骨下動脈或頸總動脈狹窄。缺血性腦卒中和頸總動脈狹窄閉塞有相關(guān)性(χ2=10.3,P=0.001)。30例腦卒中患者中2例(0.7%)出血性腦卒中患者合并腎動脈閉塞引起的腎血管性高血壓,1例(0.3%)反復(fù)腦出血患者血壓持續(xù)性升高且難以控制,行CTA發(fā)現(xiàn)腹主動脈嚴(yán)重狹窄。此3例患者均無鎖骨下動脈、頸總動脈或椎動脈狹窄。

治療:184例弓上動脈受累患者中有75例(40.8%)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA),30例(16.3%)行支架置入術(shù)。172例累及腎動脈及腹主動脈而導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓者中101例(58.7%)行腎動脈再血管化治療,12例(6.5%)行腹主動脈再血管化治療,余59例(34.3%)運用降壓藥物控制血壓。9例(3.2%)重度主動脈瓣關(guān)閉不全患者行Bentall手術(shù)。共224例(81.8%)患者口服強的松20～40 mg/d治療,緩慢減量至5～10 mg/d后至少維持6個月。6例(2.1%)因激素減量期間大動脈炎復(fù)發(fā)而運用免疫抑制劑治療。207(75.6%)例應(yīng)用抗血小板治療,其中104例(38.0%)應(yīng)用阿司匹林單藥治療,4例(1.5%)應(yīng)用氯吡格雷單藥治療,99例(36.1%)行雙聯(lián)抗血小板治療,維持3個月后停用氯吡格雷。

隨訪結(jié)果:175例(63.9%)隨訪(3.7±0.3)年(0.27年 ～10.8年),62例(22.6%)隨訪結(jié)束時仍應(yīng)用小劑量激素[(14.0±8.4)mg/d,2.5～30.0 mg] 治療。共6例(3.4%) 死亡(其中2例死于新發(fā)腦出血,4例死于心力衰竭)。在10例初始臨床癥狀為腦卒中的患者中,1例死于心力衰竭,5例遺留有包括肢體活動障礙(4例)和言語功能障礙(1例)在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,4例大動脈炎緩解且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。169例存活患者中有3例(1.8%)心力衰竭,2例(1.2%)腦梗死,1例(0.6%)慢性腎功能衰竭。隨訪期間3例(1.8%)復(fù)發(fā)腦卒中,此3例均再次接受了弓上動脈的再血管化治療。

3 討論

大動脈炎是一種累及主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性血管炎癥,發(fā)病年齡多小于40歲,臨床癥狀隨受累部位及嚴(yán)重程度不同而有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的平均年齡為(28.2±11.2)歲,因神經(jīng)系統(tǒng)疾病在此類年齡女性并不多見,故漏診、誤診率較高。既往研究發(fā)現(xiàn)約一半的大動脈炎患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6,11],本研究發(fā)現(xiàn)大動脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者所占比例為44.9%,與先前報道接近(44.0%,42.9%)[11,12]。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨受累部位及受累程度不同可有不同表現(xiàn),輕度可僅有頭暈,重度可出現(xiàn)腦卒中。頭暈是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),所占比例為77.4%[11]。有頭暈癥狀的患者累及鎖骨下動脈、頸總動脈、椎動脈等多支血管的較為常見,而累及單支血管的并不常見,這可能與慢性代償作用有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)共有14.4%的大動脈炎患者發(fā)生TIA或腦卒中,與已有研究類似(10%～20%)[13]。大動脈炎患病率低,且表現(xiàn)為TIA或腦卒中時與其他原因引起的腦血管事件較難區(qū)分,故時常漏診或誤診。腦卒中是大動脈炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可以造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,預(yù)后較差[14]。以腦卒中為首發(fā)臨床表現(xiàn)的大動脈炎較少,目前只有少數(shù)病案報道[12,15]。本研究中共7例患者以腦卒中為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

缺血性卒中多見于弓上動脈的多支重度狹窄閉塞性病變,血管狹窄及血栓形成導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變是引起缺血性卒中的重要原因[16]。出血性卒中多見于降主動脈、腹主動脈或腎動脈重度狹窄導(dǎo)致的血壓急劇升高。

本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄,頸總動脈狹窄以及延遲診斷與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)性較大,故對有鎖骨下動脈和頸總動脈有彌漫嚴(yán)重狹窄的患者早期診斷可減少其發(fā)生TIA及腦卒中的概率。此外特定的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如暈厥、腦血管事件、視力缺損與大動脈炎活動相關(guān),故判斷和監(jiān)測大動脈炎的活動性對于預(yù)防此類患者發(fā)生腦卒中有重要意義。

以往大動脈炎患者需行雙聯(lián)抗血小板治療(即阿司匹林、氯吡格雷)。近年來隨著對大動脈炎病理機制的研究深入發(fā)現(xiàn)阿司匹林單藥即可有效抑制血小板活性[17-19]。

本研為單中心回顧性研究,樣本量雖較大,但失訪率較高,系統(tǒng)的影像學(xué)檢查及頭顱影像學(xué)檢查的缺失是本項研究的缺點。多中心隨機對照研究可以彌補這一缺陷。

[1] 張慧敏, 孫騰, 關(guān)婷, 等。 大動脈炎累及冠狀動脈臨床特點及預(yù)后分析。 中國循環(huán)雜志, 2012: 349-352.

[2] Ringleb PA, Strittmatter EI, Loewer M, et al。 Cerebrovascular manifestations of Takayasu arteritis in Europe。 Rheumatology (Oxford), 2005, 44: 1012-1015.

[3] Soto ME, Espinola N, Flores-Suarez LF, et al。 Takayasu arteritis: clinical features in 110 mexican mestizo patients and cardiovascular impact on survival and prognosis。 Clin Exp Rheumatol, 2008, 26: S9-S15.

[4] Maksimowicz-Mckinnon K, Clark TM, Hoffman GS。 Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients。 Arthritis Rheum, 2007, 56: 1000-1009.

[5] Sato EI, Lima DN, Espirito SB, et al。 Takayasu arteritis。 Treatment and prognosis in a university center in Brazil。 Int J Cardiol, 2000, 75 (Suppl 1) : S163-S166.

[6] Li-Xin Z, Jun N, Shan G, et al。 Neurological manifestations of Takayasu arteritis。 Chin Med Sci J, 2011, 26: 227-230.

[7] Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al。 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis。 Arthritis Rheum, 1990, 33: 1129-1134.

[8] Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, et al。 Takayasu's arteritis。 Clinical study of 107 cases。 Am Heart J, 1977, 93: 94-103.

[9] Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al。 Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease。 The American Academy ofNeurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists。 Stroke, 2009, 40: 2276-2293.

[10] Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al。 An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2013, 44: 2064-2089.

[11] Kim HJ, Suh DC, Kim JK, et al。 Correlation of neurological manifestations of Takayasu's arteritis with cerebral angiographic findings。 Clin Imaging, 2005, 29: 79-85.

[12] Klos K, Flemming KD, Petty GW, et al。 Takayasu's arteritis with arteriographic evidence of intracranial vessel involvement。 Neurology, 2003, 60: 1550-1551.

[13] Sikaroodi H, Motamedi M, Kahnooji H, et al。 Stroke as the first manifestation of Takayasu arteritis。 Acta Neurol Belg, 2007, 107: 18-21.

[14] Pereira VC, de Freitas CC, Luvizutto GJ, et al。 Stroke as the firstclinical manifestation of Takayasu's arteritis。 Case Rep Neurol, 2014, 6: 271-274.

[15] Hwang J, Kim SJ, Bang OY, et al。 Ischemic stroke in Takayasu's arteritis: lesion patterns and possible mechanisms。 J Clin Neurol, 2012, 8: 109-115.

[16] Tabuchi A, Taniguchi R, Takahashi K, et al。 Action of aspirin on whole blood-aggregation evaluated by the screen filtration pressure method。 Circ J, 2008, 72: 420-426.

[17] Ogino H, Matsuda H, Minatoya K, et al。 Overview of late outcome of medical and surgical treatment for Takayasu arteritis。 Circulation, 2008, 118: 2738-2747.

[18] Tabuchi A, Taniguchi R, Takahashi K, et al。 Action of aspirin on whole blood-aggregation evaluated by the screen filtration pressure method。 Circ J, 2008, 72: 420-426.

[19] de Souza AW, Machado NP, Pereira VM, et al。 Antiplatelet therapy for the prevention of arterial ischemic events in takayasu arteritis。 Circ J, 2010, 74: 1236-1241.

Analysis for Clinical Features and Prognosis of Taksyasu Arteritis Combining Neurological Symptoms

LIANG Er-peng, YANG Li-rui, ZHANG Hui-min, SONG Lei, QIAN Hai-yan, ZOU Yu-bao, MA Wen-jun,
JIANG Xiong-jing, WU Hai-ying, ZHOU Xian-liang, CAI Jun, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu。
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: ZHANG Hui-min, Email: fwzhanghuimin@163.com

Objective: To explore the clinical features and prognosis in patients with Takayasu arteritis (TA) combining neurological symptoms。Methods: We retrospectively studied 274 TA patients combining neurological symptoms who admitted to our hospital from 2002-01 to 2013-10 for their clinical and imaging features with prognosis。Results: The ratio of male to female was 1:4.3 and the mean age of disease onset was at (28.2±11.2) years。 The most common neurological symptom was dizziness (214/274 cases, 78.1%), most frequent type was type III TA (112 cases, 40.9%), most common affected artery was left subclavian artery (147 cases, 53.6%), and there were 77 cases (28.1%) with (3-4) branches of the aortic arch involvement。 For stroke conditions, ischemic stroke was more frequently observed in patients with steno-occlusive lesions in subclavian artery and common carotid artery, while hemorrhagic stroke was more frequently found in patients with steno-occlusive lesions in descending aorta, abdominal aorta and/or renal artery。 Heart failure was the most common cause of death, it was also the most common cardiovascular event in surviving cohorts。Conclusion: TA patients could have many neurological symptoms, which were related to the number and site of artery involvement。

Takayasu arteritis; Neurological system; Stroke

2016-03-07)

(編輯:常文靜)

100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 高血壓診治中心

梁二鵬 碩士研究生 主要從事高血壓與大動脈炎的臨床研究 Email:epliang@sina.cn 通訊作者:張慧敏 Email:fwzhanghuimin@163.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0997-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.012