山東省某縣新農(nóng)合腦梗塞病人藥物利用過程質(zhì)量分析

袁莎莎， 孟慶躍

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·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

山東省某縣新農(nóng)合腦梗塞病人藥物利用過程質(zhì)量分析

袁莎莎1，2， 孟慶躍3

目的 對(duì)新農(nóng)合腦梗塞病人的藥物利用過程質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。方法 數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)2007—2011年數(shù)據(jù)。采用客觀評(píng)價(jià)方法，對(duì)新農(nóng)合縣鄉(xiāng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)6 214例腦梗塞病人進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)。采用Excel 2007、Microsoft SQL 2005和SPSS 17.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2007—2011年質(zhì)量規(guī)范推薦藥物大類及具體藥物利用率較低，推薦藥物利用不足而被規(guī)范外藥物替代。結(jié)論 藥物利用規(guī)范性較差，需加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥物利用規(guī)范性的監(jiān)測(cè)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 過程質(zhì)量； 腦梗塞； 藥物利用； 質(zhì)量評(píng)價(jià)

Donabedian[1]將質(zhì)量分為3個(gè)維度，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，其中過程質(zhì)量對(duì)服務(wù)提供者的行為變化更為明顯，且更適合用來(lái)反映在某一健康保險(xiǎn)計(jì)劃下的衛(wèi)生服務(wù)提供者的質(zhì)量狀況[2]。作為過程質(zhì)量的重要組成，藥物利用的合理性是醫(yī)療服務(wù)提供者所面臨的最具挑戰(zhàn)性的問題之一。新農(nóng)合主要是在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)實(shí)行，主要住院服務(wù)提供者為縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，受衛(wèi)生服務(wù)人員能力及醫(yī)療設(shè)備等因素的限制，藥物利用不合理現(xiàn)象突出，具體表現(xiàn)為藥物的過度利用、利用不足和錯(cuò)誤利用[3-4]。因此，在新農(nóng)合制度框架下，縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物利用是否符合質(zhì)量規(guī)范，已成為最重要也是政策制定者最為關(guān)心的問題。本研究以基層常見內(nèi)科代表性疾病腦梗塞為例，利用山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)藥物利用過程質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為了解新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥物利用過程質(zhì)量提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)2007—2011年5年數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)涵蓋了參合者豐富的信息，如基本信息、就診機(jī)構(gòu)、疾病、費(fèi)用記錄、費(fèi)用條目、藥物利用等信息；所有數(shù)據(jù)均基于個(gè)人水平。該系統(tǒng)基于Microsoft SQL 2005構(gòu)建，由不同相互關(guān)聯(lián)的表組成，在實(shí)際利用數(shù)據(jù)時(shí)需根據(jù)具體研究目的，選取特定關(guān)聯(lián)變量進(jìn)行統(tǒng)一處理方可用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 過程質(zhì)量評(píng)價(jià)方法設(shè)計(jì)

本研究將過程質(zhì)量進(jìn)一步限定為“醫(yī)療服務(wù)提供者遵從質(zhì)量規(guī)范的表現(xiàn)程度”，本研究質(zhì)量規(guī)范主要是指現(xiàn)存的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)自世界衛(wèi)生組織、國(guó)家層面或各級(jí)政府頒布的臨床診療指南或臨床路徑。結(jié)合規(guī)范的權(quán)威性及專家意見，本研究中用作腦梗塞質(zhì)量評(píng)價(jià)的規(guī)范來(lái)自于河南省衛(wèi)生廳制定的臨床路徑。該路徑是在聘請(qǐng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)專家討論的基礎(chǔ)上制定，并在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐中收到了積極的反饋。本研究采取客觀評(píng)價(jià)法，將實(shí)際藥物利用與質(zhì)量規(guī)范中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)藥物進(jìn)行比對(duì)，最終質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果是以實(shí)際藥物利用符合規(guī)范的程度來(lái)表示。對(duì)質(zhì)量規(guī)范推薦藥物依從性越高，本研究認(rèn)為其藥物利用過程質(zhì)量越好。

腦梗塞質(zhì)量規(guī)范中推薦了4大類藥物，含10種西藥和3種中成藥。在對(duì)藥物進(jìn)行歸類時(shí)，為保持分類方法的一致，采用中國(guó)藥物學(xué)分類(第15版)[5]的分類方法，且本研究只對(duì)質(zhì)量規(guī)范中明確推薦的必需藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于沒有找到中成藥統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，故也未對(duì)中成藥的利用過程作出評(píng)價(jià)。因此，本研究是對(duì)腦梗塞質(zhì)量規(guī)范中推薦的4大類西藥共計(jì)10種藥品的依從率進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表1。過程質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：①臨床路徑推薦藥物的符合率分析：定義為“單一符合率”和“總體符合率”；單一符合率是指該病人在住院過程中是否利用了推薦的藥物大類及該大類下的推薦藥品；總體符合率是指該病人在住院過程中實(shí)際利用的推薦藥物占總的相關(guān)類別藥品的比例，基于病人水平所計(jì)算。②重點(diǎn)推薦藥物類別的藥物利用結(jié)構(gòu)分析，包括藥物利用率變化等指標(biāo)。

表1 腦梗塞質(zhì)量規(guī)范推薦藥物分類

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理工作主要由4名研究人員共同完成，專業(yè)背景涵蓋社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)等。在數(shù)據(jù)提取、整合以及匹配過程中利用的軟件主要是Microsoft SQL 2005，Excel 2007和SPSS 17.0。最終形成的數(shù)據(jù)庫(kù)包含了病人的基本信息、住院信息、費(fèi)用類型信息、西藥利用信息等。

1.4 樣本病人納入原則及樣本量描述

腦梗塞樣本病人的選擇基于4個(gè)原則：①主要診斷是腦梗塞；②在該縣16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及2家縣級(jí)醫(yī)院就診，即新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間范圍是2007—2011年；③利用西藥進(jìn)行治療，因?yàn)橹饕窃u(píng)價(jià)西藥對(duì)質(zhì)量規(guī)范的依從性來(lái)作為過程質(zhì)量的體現(xiàn)；④住院記錄信息完整、準(zhǔn)確。最終納入2007—2011年腦梗塞病人6 214例。樣本量見表2。

表2 本研究納入腦梗塞病人樣本量 n(%)

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量規(guī)范推薦藥物類別和具體藥物的利用情況

2.1.1 4大推薦藥物類別的利用情況 圖1顯示腦梗塞質(zhì)量規(guī)范推薦的4大藥物類別從2007—2011年的利用率?！澳X代謝及促智藥”與“抗血小板藥物”比其余2個(gè)藥物大類在縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率要更高；“抗血小板類藥物”在縣級(jí)醫(yī)院的利用率一直高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但“腦代謝及促智類藥物”的利用率一直低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；“抗凝血藥”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4大類推薦藥物類別中利用率最低且在5年間沒有太多變化，此類別藥物在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于緩慢下降的趨勢(shì)；“調(diào)節(jié)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被越來(lái)越多的利用，但在縣級(jí)醫(yī)院則保持較為穩(wěn)定的利用率。

圖1 腦梗塞質(zhì)量規(guī)范推薦的4大藥物類別2007—2011年利用率(%)

2.1.2 具體推薦藥物的利用情況

2.1.2.1 推薦藥物的單一符合率 表3顯示推薦藥物的符合率在不同年度和級(jí)別機(jī)構(gòu)之間差異較大。吡拉西坦和胞磷膽堿的符合率在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明顯高于縣醫(yī)院；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，奧扎格雷鈉、低分子肝素鈣和辛伐他汀類藥物符合率很低，僅為1%左右；縣級(jí)醫(yī)院情況有所好轉(zhuǎn)，但這些藥物的符合率在5年間均不超過50%。5年間僅有0.4%的病人利用“抗血小板類”推薦藥物硫酸氯吡格雷；0.6%的病人利用了“抗凝血類”推薦藥物尿激酶，故均沒有在表中展示。

2.1.2.2 推薦藥物的總體符合率 從2007—2011年，推薦藥物總體符合率的平均水平為37.5%(s=20.3%)。其中，8.4%(n=525)的病人沒有利用任何推薦藥物；僅有0.6%(n=37)的病人完全利用的是質(zhì)量規(guī)范中推薦的藥物?？傮w符合率在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)都很低，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為32.2%(s=18.4%)，縣級(jí)醫(yī)院為39.5%(s=20.6%)。就同一年度而言，縣級(jí)醫(yī)院的總體符合率一般要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；就同一級(jí)別機(jī)構(gòu)不同年度來(lái)看，推薦藥物的總體符合率在5個(gè)年度呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kruskal Wallis Test，P<0.001)。

表3 推薦藥物的單一符合率 %

注：卡方檢驗(yàn)、單一符合率的計(jì)算是基于該年度所有住院病人，并不是僅利用該大類藥物的病人

2.2 推薦4大藥物類別的利用結(jié)構(gòu)：具體藥物種類及利用率

2.2.1 腦代謝及促智類藥物的利用結(jié)構(gòu) 總體上，腦代謝及促智類所含藥物的具體種類數(shù)從2007年的6種上升為2011年的10種。對(duì)于質(zhì)量規(guī)范中推薦的2種藥物，胞磷膽堿的利用率很高，其利用率在研究期間首先明顯下降而后又增長(zhǎng)到73.4%；另一種推薦藥物吡拉西坦的利用率在2007年與2011年保持較為穩(wěn)定。依拉達(dá)奉和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂是兩種新利用藥物，其利用率仍然較低，但另外兩種新利用藥物銀杏達(dá)莫和奧拉西坦的利用率則上升較快。在原有利用藥物中，γ-氨基丁酸被利用的越來(lái)越少，其利用率在2011年僅為0.1%。縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的具體利用結(jié)構(gòu)見表4。

表4 腦代謝及促智類藥物的種類及利用率 %

注：n代表利用“腦代謝及促智藥”的病人數(shù)量；“-”表示該藥物在當(dāng)年度未被利用

2.2.2 抗血小板類藥物的利用結(jié)構(gòu) 總體上，抗血小板類藥物的種類數(shù)從2007年的3種上升為2011年的5種。質(zhì)量規(guī)范推薦藥物腸溶阿司匹林在2007—2011年的利用率都是最高的(95%左右)；利用率第2位的是另一推薦藥物奧扎格雷鈉，且利用率增長(zhǎng)較快，從2007年的33%增長(zhǎng)到2011年的60%；質(zhì)量規(guī)范推薦外藥物曲克蘆丁被越來(lái)越少利用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，曲克蘆丁的利用率從2007年的44.1%下降到2011年的24.4%；而在縣級(jí)醫(yī)院，該藥物在研究期間的利用率一直較低，小于2%。奧扎格雷鈉的利用則正好呈現(xiàn)相反的趨勢(shì)，從2007—2011年間，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用不足2%，而在縣級(jí)醫(yī)院則從42.6%上升到73.2%。

2.2.3 抗凝血類藥物的利用結(jié)構(gòu) 總體上，推薦藥物低分子肝素鈣在研究期間利用率均最高，但也經(jīng)歷了先升后降的變化；2007年處于第2高利用率的是肝素，在隨后幾年并未被利用，而肝素鈉在2011年的利用率為31.2%。另一推薦藥物尿激酶的利用率在5年中都很低。在縣級(jí)醫(yī)院，推薦藥物低分子肝素鈣是5年度利用率最高的藥物，且其利用率先上升后下降；另一推薦藥物尿激酶在2007年的利用率居于第2位，但在隨后幾年已不再利用，與此同時(shí)肝素鈉被越來(lái)越多地利用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，利用抗凝血藥物類別的病人非常少，在2007年、2009年和2011年間分別只有7位、8位和5位病人利用了此類藥物，所利用的抗凝藥物為肝素、低分子肝素鈣、肝素鈉、肝素鈣和阿魏酸哌嗪。

2.2.4 調(diào)節(jié)血脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥的利用結(jié)構(gòu) 總體上，從2007—2011年，該類別共利用4種藥物，結(jié)構(gòu)變化較大。阿魏酸鈉在2007年的利用率為最高達(dá)67.5%，但在隨后幾年迅速降為1.7%；與此同時(shí)，推薦藥物辛伐他汀的利用率越來(lái)越高，由2007年的31.8%上升為2011年的92.7%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率最高的藥物從2007年的藻酸雙酯鈉在2011年變?yōu)橥扑]藥物辛伐他汀；縣級(jí)醫(yī)院推薦藥物辛伐他汀在2011年取代阿魏酸鈉成為最常用的調(diào)節(jié)血脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥，利用率為98.3%。

3 討論

3.1 新農(nóng)合縣鄉(xiāng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥物利用規(guī)范性較差

本研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2007—2011年腦梗塞藥物利用過程質(zhì)量很低，表明在該疾病的診療過程中西藥的利用偏離了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范性較差；主要反映在質(zhì)量規(guī)范推薦西藥類別利用不足，規(guī)范外藥物利用較多。這可能是由于山東省新農(nóng)合報(bào)銷目錄的限制，因?yàn)橘|(zhì)量規(guī)范中推薦的西藥在2007—2011年并不是全部屬于報(bào)銷目錄，因此很大程度上會(huì)影響縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)推薦藥物的利用。如抗血小板類藥物奧扎格雷鈉，山東省2007—2011年的三版新農(nóng)合報(bào)銷目錄中，該藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不屬于補(bǔ)償范圍，而另一種抗血小板藥物曲克蘆丁屬于報(bào)銷目錄，所以研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更傾向于利用曲克蘆丁來(lái)代替推薦藥品奧扎格雷鈉。但在縣級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，曲克蘆丁和奧扎格雷鈉都屬于新農(nóng)合報(bào)銷目錄，本研究觀察到此時(shí)奧扎格雷鈉的利用程度要明顯高于曲克蘆丁，和質(zhì)量規(guī)范保持一致。另一個(gè)典型例子是調(diào)節(jié)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化類的推薦藥物辛伐他汀。因此，基于新農(nóng)合報(bào)銷目錄對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物利用行為的影響，在制定新農(nóng)合藥物補(bǔ)償目錄的過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎需和常見疾病的質(zhì)量規(guī)范緊密結(jié)合，以盡可能保證質(zhì)量規(guī)范推薦藥品被納入到新農(nóng)合的報(bào)銷目錄，通過新農(nóng)合報(bào)銷制度的影響來(lái)促進(jìn)藥物利用的規(guī)范性。

3.2 本研究的局限性及優(yōu)點(diǎn)

本研究質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的局限性在于僅考慮縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)質(zhì)量規(guī)范推薦藥物的利用，并沒有在此基礎(chǔ)上對(duì)藥物使用劑量做進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此本文所用質(zhì)量指標(biāo)可被認(rèn)為是質(zhì)量評(píng)價(jià)的第一步，是進(jìn)行藥物劑量適宜性評(píng)價(jià)的前提條件，因?yàn)橹挥性诒ＷC藥物類別和藥物選擇正確的前提下，其藥物劑量的評(píng)價(jià)才有意義。其次，質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)和結(jié)果很大程度上受質(zhì)量規(guī)范詳細(xì)程度的影響。對(duì)于腦梗塞疾病的質(zhì)量規(guī)范，目前除了中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的教科書之外尚無(wú)國(guó)家層面的臨床路徑或指南，因此我們最終選擇在實(shí)踐中應(yīng)用較好的河南省頒布的臨床路徑。提醒衛(wèi)生領(lǐng)域的政策制定者注意加強(qiáng)臨床路徑或指南的開發(fā)，尤其是這些規(guī)范性文件應(yīng)涵蓋藥物或檢查利用的名稱、劑量或頻次、適用條件、預(yù)期效果等具體內(nèi)容，這樣不僅有助于規(guī)范臨床實(shí)踐操作，也有助于后期學(xué)者對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。第三，本文的質(zhì)量評(píng)價(jià)完全依賴于實(shí)際藥物利用與質(zhì)量規(guī)范推薦藥物的客觀對(duì)比，并沒有牽涉任何主觀評(píng)價(jià)。在這種評(píng)價(jià)方法下，最大的優(yōu)勢(shì)是可以盡可能地去除評(píng)價(jià)者的主觀偏倚，使得評(píng)價(jià)結(jié)果盡可能客觀，但同時(shí)我們也會(huì)受限于質(zhì)量規(guī)范的詳細(xì)程度，從而使得最終質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果不是很全面。但仍然值得嘗試去利用中國(guó)現(xiàn)行發(fā)布的臨床路徑或指南去評(píng)價(jià)其在實(shí)踐中的應(yīng)用，客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)有助于我們了解縣鄉(xiāng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)目前存在的質(zhì)量問題，以及臨床實(shí)踐與臨床規(guī)范的差距，同時(shí)也揭示了未來(lái)對(duì)更精細(xì)更具體質(zhì)量規(guī)范的需求。

4 結(jié)論與政策建議

從新農(nóng)合5年的發(fā)展來(lái)看，藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都較差，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最為明顯；推薦藥物利用不足，被質(zhì)量規(guī)范外藥物所替代；腦梗塞藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)已經(jīng)得到逐步改善?；谏鲜鲇懻搩?nèi)容，在新農(nóng)合制度未來(lái)的發(fā)展中，如何規(guī)范藥物的合理利用應(yīng)是重點(diǎn)工作內(nèi)容，尤其是縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；建立具體詳盡的臨床指南或路徑是比較有用的工具，但更重要的是要保證其在實(shí)踐中切實(shí)得到應(yīng)用；可探索將新農(nóng)合補(bǔ)償目錄的制定與常見高發(fā)疾病的診療指南或臨床路徑相結(jié)合，以利用新農(nóng)合對(duì)目錄用藥的規(guī)定來(lái)規(guī)范督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥物利用行為。

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[5] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.920.

Drug Process Quality among Stroke Patients Covered by New Cooperative Medical System in One County of Shandong Province

YUAN Shasha，MENG Qingyue.

CenterforHealthPolicyandManagement，InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing，100020，China

Objectives To analyze the process quality of drug utilization among stroke patients covered by New Cooperative Medical System(NCMS)through using explicit method.Methods The data was collected from NCMS information system from 2007 to 2011 in one county of Shandong Province.The drug utilization status of 6 214 stroke patients admitted in both county and town level hospitals were analyzed through explicit method.Descriptive statistics was employed by using Excel 2007，Microsoft SQL 2005 and SPSS 17.0.Results The utilization rates of drug categories and specific drugs recommended by quality standard were relatively low，which was replaced by the drugs excluded by quality standard.Conclusions The rationality of drug utilization was low and more attention was needed to be paid to the supervision of drug utilization in town and county level hospitals in the NCMS.

New Cooperative Medical Scheme； Process quality； Stroke； Drug utilization； Quality assessment

歐盟“亞洲健康和公平疾病風(fēng)險(xiǎn)研究”項(xiàng)目(HEALTH-F2-2009-223166)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京，1000202山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，2500123北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191

R743.33

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.025

2015-12-10)(本文編輯 王芳)