蘭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)超支現(xiàn)象及對策研究

劉琳玲， 張本忠， 陳永聰， 華曉剛， 祁小玲， 王永祥

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·社會因素與健康·

蘭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)超支現(xiàn)象及對策研究

劉琳玲， 張本忠， 陳永聰， 華曉剛， 祁小玲， 王永祥

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，關(guān)乎著勞動(dòng)者的健康保障和合法權(quán)益，是當(dāng)前各大城鎮(zhèn)職工關(guān)注的焦點(diǎn)。通過對蘭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基金超支問題進(jìn)行描述，深入分析引起基金嚴(yán)重超支現(xiàn)象的原因，如制度的局限、住院率快速上升、支付方式不合理、信息化滯后等原因，并針對原因提出重新審視“統(tǒng)賬結(jié)合”，完善醫(yī)保制度；嚴(yán)格監(jiān)管統(tǒng)籌基金；深化支付方式改革；加強(qiáng)信息化建設(shè)等對策建議。

城鎮(zhèn)職工； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 問題； 對策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是中國社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，已經(jīng)成為保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基本制度。甘肅省蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2001年建立以來，參保人數(shù)和保險(xiǎn)基金收入不斷增加，但近年來住院率不斷上升，醫(yī)療費(fèi)用總支出快速攀升，住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支現(xiàn)象。本文通過對蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)2010—2013年住院患者有關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討其運(yùn)行中面臨的問題及其原因，提出對策建議，為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制和控費(fèi)措施提供參考依據(jù)。

1 蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與問題

1.1 發(fā)展?fàn)顩r

2001年，甘肅省蘭州市開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在之后的發(fā)展中，經(jīng)辦業(yè)務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)由2001年12月—2003年10月的手工操作向2003年10月以后利用計(jì)算機(jī)管理的轉(zhuǎn)變。2004年引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，建立獨(dú)立的大額醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)；并于2004—2005年制定實(shí)施相關(guān)細(xì)則，將城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員也納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。2007年，規(guī)定了退休異地安置的參保人員、退休后在境內(nèi)同一異地居住1年以上的參保人員以及常駐境內(nèi)1年以上異地工作的參保人員均可申請異地就醫(yī)。2008年，采取了分期、分批、分類解決的辦法，截止2010年底，共解決了323戶關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)84 998名退休職工的基本醫(yī)療保障問題，從根本上解決了困擾多年的歷史遺留問題，也為以后通過退休人員的基本醫(yī)療保障待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤的模式解決“關(guān)破企業(yè)”職工醫(yī)療保障問題奠定了基礎(chǔ)。2011年以來，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際補(bǔ)償比保持在70%以上并逐年提高，2013年達(dá)到了76.08%。截止2013年底，蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到82.24萬人，參保人數(shù)比2010年增加3.56萬人，增幅達(dá)到4.52%。蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織架構(gòu)、基金管理、保障范圍、服務(wù)利用管理、支付方式和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等運(yùn)行制度和管理機(jī)制框架也基本形成。但與此同時(shí)，住院率和醫(yī)療費(fèi)用總支出也快速增長，住院統(tǒng)籌基金連年超支，出現(xiàn)日益嚴(yán)重的超支現(xiàn)象。

1.2 住院基金超支問題

根據(jù)醫(yī)保局的調(diào)查資料顯示，2010年，蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為9.14億元，支出為7.95億元，當(dāng)年基金結(jié)余為1.19億元；2011年，蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入為6.08億元，支出為6.20億元，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余為-0.12億元；2013年，當(dāng)年基金收入17.83億元，支出17.35，結(jié)余為0.48億元，而當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余為-1.43億元，超支額度較2012年度繼續(xù)擴(kuò)大?？傮w來看，2011—2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上升，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少，并連續(xù)出現(xiàn)超支現(xiàn)象。見表1。

表1 蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2010—2013年基金平衡情況 億元

2 基金超支的原因分析

2.1 “統(tǒng)賬結(jié)合”機(jī)制的局限性

1994年，我國便在鎮(zhèn)江和九江兩市啟動(dòng)“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革。我國“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式實(shí)踐至今，已經(jīng)有15年歷史，主要實(shí)現(xiàn)方式有兩種。一種是“通道式”，另一種是“板塊式”[1]。目前我國大多數(shù)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都采用“板塊式”模式。蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用的也基本符合“板塊式”模式，即個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診費(fèi)用的支出，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院費(fèi)用，不存在門診統(tǒng)籌。在該模式下，可能出現(xiàn)參保人為了節(jié)約個(gè)人賬戶中的基金，用住院服務(wù)替代門診服務(wù)的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致住院率不合理上升。同時(shí)，考慮到參保職工的年齡和個(gè)人身體狀況各異，年輕和健康狀況良好的職工個(gè)人賬戶資金則長期閑置，而年老和健康狀況堪憂者的個(gè)人賬戶會資金緊張[2]，這就可能造成年輕和健康狀況良好者個(gè)人賬戶基金大量沉淀，造成基金浪費(fèi)。另外，由于醫(yī)療費(fèi)用的限制控制個(gè)人醫(yī)療賬戶的功能，各企業(yè)所支付的酬勞各異會導(dǎo)致職工籌集個(gè)人賬戶不公平等[3]。這些都反映出“統(tǒng)籌結(jié)合”機(jī)制的局限性。

2.2 缺乏社區(qū)“守門人”制度和轉(zhuǎn)診制度

“社區(qū)守門人”制度即社區(qū)首診制，在社區(qū)首診制的實(shí)行中，由全科醫(yī)生充當(dāng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的“守門人”。轉(zhuǎn)診制度，是實(shí)現(xiàn)上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的一種重要保障制度?；趦身?xiàng)制度的功能分析蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，可以發(fā)現(xiàn)蘭州市職工醫(yī)療服務(wù)遞送系統(tǒng)中缺乏社區(qū)“守門人”制度和轉(zhuǎn)診制度。職工在患病時(shí)對醫(yī)療服務(wù)方面享有絕對的選擇權(quán)，他們一旦患病便選擇去專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院等一些二級、三級醫(yī)院就診，一級醫(yī)院患者很少，由此形成“倒三角”的趨勢，造成患者不合理分流，而導(dǎo)致專科或綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張，一級醫(yī)院的衛(wèi)生資源得不到利用。

2.3 患者分布不合理

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，級別越高的醫(yī)院住院患者越多。究其原因有兩點(diǎn)：一是醫(yī)保患者對三級醫(yī)院存在盲目依賴心理，二是本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度不健全[4]。病人分流制度形同虛設(shè)，如2012年74.89%的住院病人在三級醫(yī)院住院，一級醫(yī)院住院的病人僅占1.52%。2012年次均住院費(fèi)用，三級醫(yī)院為一級醫(yī)院的3倍多(見圖1)。大量可以在一級醫(yī)院治療的病例涌入三級醫(yī)院，造成了衛(wèi)生資源的不合理分配和醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。

圖1 蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2010—2013年各類醫(yī)院次均住院費(fèi)用(元)

2.4 住院率快速上升

蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群眾從2010—2013年住院率逐年上升，根據(jù)醫(yī)保局的調(diào)查資料顯示，2010年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院率為10.23%，2013年達(dá)到18.46%，增長率為80.45%(見圖2)。4年中住院率逐年上升，而本市近幾年人口結(jié)構(gòu)和疾病譜并未發(fā)生顯著變化?，F(xiàn)行職工醫(yī)保制度以保住院為主，沒有門診統(tǒng)籌，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照住院人次支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，這種支付制度導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院次數(shù)，通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將大量門診病人收治入院。門診病人為享受更高的報(bào)銷比例也希望轉(zhuǎn)為入院[4]。由此便造成統(tǒng)籌基金超支，加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

2.5 支付方式單一、缺乏對定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立“自我控費(fèi)”激勵(lì)機(jī)制

蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，醫(yī)保管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付主要采用按住院人次付費(fèi)，即醫(yī)院的收入取決于住院人次的多少。這種較為單一的支付方式不僅不能激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立“自我控費(fèi)”機(jī)制，反而會刺激定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多地收治輕病病人，同時(shí)擴(kuò)大住院人次。據(jù)數(shù)據(jù)分析顯示，收治入院3天內(nèi)即出院的病人占總住院人次的1.92%，0.29%的病人住院當(dāng)天就出院，但是一進(jìn)一出次均住院費(fèi)用4 915.27元(見圖3)。在當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)保支付制度下，定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要顧慮到自我控費(fèi)可能降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，會導(dǎo)致病人流失，降低下一年度醫(yī)保支付總額的測算，減少醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，這些因素均導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏“自我控費(fèi)”的動(dòng)力，因而造成大量保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，導(dǎo)致基金連年超支。

2.6 信息化建設(shè)滯后

信息化管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中占據(jù)極其重要的位置，因此建立一套完善的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對保證開展好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意義十分重大。然而，蘭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行中面臨著適用性差的問題，可能存在所編的軟件由于對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作流程、內(nèi)部數(shù)據(jù)關(guān)系及基本的管理思想不甚了解，盲目實(shí)施，結(jié)果導(dǎo)致系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)很多問題，隨時(shí)要修修補(bǔ)補(bǔ)，跟不上醫(yī)保制度經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展的節(jié)奏，以致于無法對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程進(jìn)行及時(shí)監(jiān)管，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展[5]。其次，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支付也需要有效的監(jiān)督，只有建立起有效的信息系統(tǒng)，才能使實(shí)時(shí)監(jiān)控成為可能。信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，支撐不力將直接導(dǎo)致醫(yī)保制度經(jīng)辦業(yè)務(wù)的開展和服務(wù)過程的監(jiān)管工作受阻。

圖2 蘭州市2010—2013年職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院率情況

圖3 蘭州市2012年1—11月不同住院天數(shù)次均住院費(fèi)用(元)

3 對策與建議

3.1 重新審視“統(tǒng)賬結(jié)合”，完善醫(yī)保制度

針對制度設(shè)計(jì)問題，相關(guān)衛(wèi)生決策部門應(yīng)當(dāng)重新審視醫(yī)保政策邏輯，結(jié)合面臨的問題，重新審核和重建職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策：①逐步取消個(gè)人家庭賬戶，建立門診統(tǒng)籌制度。在這一過程中，需要循序漸進(jìn)地破解“統(tǒng)賬結(jié)合”的局限性，以下有兩點(diǎn)建議：一是大力推行門診統(tǒng)籌，有效擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，使當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為既保大病住院又保普通門診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)適度降低參保人員住院與門診大病的個(gè)人自付比例，降低統(tǒng)籌基金支付起付線，提高封頂線，建立門診統(tǒng)籌制度，補(bǔ)償因個(gè)人賬戶取消后所增加的醫(yī)療費(fèi)用[2]。②在門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，多部門合作建立社區(qū)居民健康和醫(yī)保的“守門人”制度。通過轉(zhuǎn)診制度創(chuàng)造有利于“分級診療”和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施實(shí)施的政策環(huán)境，引導(dǎo)患者合理分流[6]。以此來優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、減少患者的就醫(yī)費(fèi)用、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的過快增長、改善當(dāng)前患者呈“倒三角”分布的趨勢。堅(jiān)持把社會效益放在首位，解決好保證基本醫(yī)療與合理控制費(fèi)用之間的矛盾[7]，促進(jìn)蘭州市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 嚴(yán)格監(jiān)管統(tǒng)籌基金，消除超支現(xiàn)象

在蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過程中，引起統(tǒng)籌基金超支現(xiàn)象的主要原因，一是住院率不合理上升。二是償付方式不合理。目前國內(nèi)外常見的醫(yī)療保險(xiǎn)資用償付模式大體上分為“預(yù)付”和“后付”兩類，其主要包括按服務(wù)項(xiàng)目償付按人頭預(yù)付、按病種償付、按住院天數(shù)償付及按門診人次償付幾種模式。一旦費(fèi)用償付模式確定后，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人分?jǐn)傎M(fèi)用有：扣除法、共付法、限額法或最高額法、扣除法與共付法結(jié)合法[8]。對比蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)中運(yùn)行的償付模式，可以發(fā)現(xiàn)其中存在不合理之處。三是未見建立完善的考核制度。為了防止基金出現(xiàn)透支，首先，應(yīng)立足于蘭州市的實(shí)際情況，提高住院門檻，建立分級診療機(jī)制引導(dǎo)患者合理分流；其次，應(yīng)改革償付方式，促使單一的償付方式向多元化轉(zhuǎn)變；再次，應(yīng)設(shè)立明確、可量化的績效目標(biāo)和評價(jià)指標(biāo)，并配套設(shè)立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法；如對于臨床科室績效的評價(jià)，常用的方法有平衡計(jì)分卡法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法、目標(biāo)管理法和360度績效考評法等[9]。最后，從國家層面講，需要醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥三方聯(lián)動(dòng)、三改并舉[10]。如此多管齊下，蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管基金的支持力度也應(yīng)最大限度跟上，以便最大限度地降低甚至消除超支現(xiàn)象。

3.3 深化支付方式改革，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全醫(yī)療費(fèi)用控制的“自我約束”機(jī)制

支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具。蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行的是按醫(yī)院級別的定額付費(fèi)，醫(yī)院的收入取決于住院人次的多少，對醫(yī)院的激勵(lì)傾向于增加住院人數(shù)、收治病情較輕的患者、推諉重癥患者、縮短住院天數(shù)等，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低和患者多次重復(fù)住院等諸多問題，這可能也是住院率快速攀升的重要原因之一。因此，應(yīng)改革支付方式，促使蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中按醫(yī)院級別的定額付費(fèi)方式向按病種付費(fèi)的方式發(fā)展，最好是盡可能促使其按服務(wù)方式、按人頭、按病種、按總額預(yù)付等多種方式一體化方面發(fā)展。建立并實(shí)施以總額預(yù)付和單病種付費(fèi)為主的綜合付費(fèi)方式，激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步實(shí)現(xiàn)分類支付。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過搭建公開工作平臺，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，以便進(jìn)一步提高預(yù)算分配結(jié)果的公平性與合理性；以便強(qiáng)化醫(yī)院參與，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)行自我管理，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，以保證支付方式改革的有效實(shí)施，進(jìn)而達(dá)到激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成醫(yī)療費(fèi)用控制“自我約束”機(jī)制的目的。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

在信息化建設(shè)方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)部門應(yīng)解放思想、與時(shí)俱進(jìn)，建設(shè)一張現(xiàn)代化的全民醫(yī)保監(jiān)管“恢恢天網(wǎng)”。將體域網(wǎng)、移動(dòng)通訊等多種高端信息技術(shù)集成，建立醫(yī)保管理信息平臺，并與各大定點(diǎn)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以便逐一解決目前應(yīng)用中存在的問題，甚至可嘗試創(chuàng)新性地建立基于體域網(wǎng)的遠(yuǎn)程家庭醫(yī)療健康監(jiān)護(hù)平臺[11]。加強(qiáng)培訓(xùn)工作人員對計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)的熟悉應(yīng)用，消除適用性差的問題，充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支付進(jìn)行有效的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)，對參保人員就醫(yī)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)、全程地監(jiān)控。堅(jiān)持實(shí)用、價(jià)格合適的原則，不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立聯(lián)網(wǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息在不同層次和不同部門的共享，增加基金管理的透明度，從而持續(xù)有力地推動(dòng)蘭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。

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Studies on Problems and Countermeasures about Basic Medical Insurance Operation for Urban Workers in Lanzhou

LIU Linling，ZHANG Benzhong，CHEN Yongcong，et al.

SchoolofPublicHealthofLanzhouUniversity，Lanzhou，730000，China

Urban employee basic medical insurance system，as an important part of social medical insurance system in China，is related to the health and legal rights and interests of workers and the focus of the current major urban workers.The question of hospitalization fund budget overruns in Lanzhou city employee basic medical insurance were described in this article.In-depth analysis of the causes of fund badly overruns，such as the limitation of system，hospitalization rate rising fast，unreasonable method of payment and the lag of information technology.And the corresponding countermeasures and suggestions are put forward based on reason，such as reviewing SP and IRA system and improving the system of health care，supervising consolidated fund strictly，reforming the mode of payment，strengthening the construction of informatization.

Urban employee； Medical insurance； Problems； Strategies

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州，730000

張本忠

F840.684; R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.014

2015-12-27)(本文編輯 甘勇)