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    人工肘關節(jié)置換術后翻修1例

    2016-12-26 06:54:49吳成陸金榮
    浙江醫(yī)學 2016年8期
    關鍵詞:軸套肘關節(jié)肱骨

    吳成 陸金榮

    ●病例報告

    人工肘關節(jié)置換術后翻修1例

    吳成 陸金榮

    人工關節(jié)置換術日趨成熟,且應用越來越廣泛。人工肘關節(jié)置換術為患者提供穩(wěn)定、無痛且功能良好的人工肘關節(jié),使上肢功能得到最大限度發(fā)揮,明顯改善術后生活質量。2014年11月,武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關節(jié)外科實施人工肘關節(jié)置換術后翻修l例,短期效果較好,現(xiàn)報道如下。

    患者男,60歲。既往有類風濕性關節(jié)炎病史15年。2年前因左肘關節(jié)疼痛明顯、關節(jié)活動明顯受限在外院就診,診斷為“左肘骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎”,遂行左側人工肘關節(jié)置換術,術后左肘關節(jié)功能明顯改善。1周前因提取5kg以上重物出現(xiàn)左肘關節(jié)疼痛伴活動受限。查體:左肘關節(jié)無皮膚紅腫,皮溫不高,肘后切口愈合較好,左手小指感覺減退,左手握力及屈、伸肘肌力4級,左肘關節(jié)間隙壓痛陽性,左肘關節(jié)活動度為屈伸20°~90°,Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)為45分。X線攝片檢查結果示左側人工肘關節(jié)置換術后假體松動,見圖1A?;颊呒袤w軸套內鎖針斷裂,較鏈結構磨損嚴重,假體松動,遂行人工全肘關節(jié)置換術后翻修。術中使用 Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型全肘關節(jié)假體,全身麻醉;采用原手術切口入路,探查尺神經(jīng)未見明顯離斷,小心分離并保護尺神經(jīng);咬除軸套周圍增生骨贅,取出軸套結構,發(fā)現(xiàn)軸針斷裂,鉸鏈結構周圍軟組織變黑,肱骨假體松動,肱骨遠端前側皮質較薄、有骨裂,尺骨假體固定牢固;用取拔器取出肱骨側假體,取凈肱骨髓腔內骨水泥;選用小號肱骨假體置入肱骨,更換軸套結構。術后復查X線片,假體位置良好,無神經(jīng)、血管并發(fā)癥,見圖1B。術后2周左肘關節(jié)無疼痛,活動度為屈伸5°~90°,MEPS 80分。術后1個月左肘關節(jié)無疼痛,活動度為屈伸0°~120°,能完成梳頭、吃飯等動作,MEPS 90分。

    圖1 左肘關節(jié)X線攝片檢查結果(A:翻修術前;B:翻修術后)

    討論人工肘關節(jié)一般可以使用十幾年,而本例患者鉸鏈結構磨損嚴重,假體松動,初次置換至翻修的時間不長,分析原因如下:(1)患者既往有類風濕性關節(jié)炎病史15年且未能得到很好的控制,肘關節(jié)骨質疏松,屈、伸肘肌力減弱;(2)術后未進行系統(tǒng)的功能恢復鍛煉;(3)負重超過假體承受范圍是導致假體軸套內鎖針斷裂的直接原因;(4)醫(yī)院實施人工肘關節(jié)置換術和翻修手術較少,醫(yī)務人員經(jīng)驗不足。本例患者初次置換時使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體,X線攝片可見假體連接部分的軸套結構松動,但無法判斷肱骨、尺骨側假體是否松動;考慮存在假體松動的可能,術中發(fā)現(xiàn)股骨假體遠端松動,因此選擇小號肱骨假體加長柄置入肱骨。主要體會如下:(1)醫(yī)務人員要嚴格把握人工肘關節(jié)置換術適應證,如肘關節(jié)風濕或類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、肱骨遠端粉碎性骨折、骨關節(jié)炎、肘部骨不連接或肘關節(jié)強直等引起的關節(jié)疼痛及功能障礙;而有上肢癱瘓,肱二、三頭肌功能喪失,肘關節(jié)感染等是手術禁忌證[1-2];(2)醫(yī)務人員盡量避免主觀因素造成的假體使用壽命縮短,術后及時指導患者康復鍛煉,以免關節(jié)僵硬;(3)患者要積極配合醫(yī)務人員,定期鍛煉,避免切口不愈合或感染的情況發(fā)生。本例患者初次置換后出現(xiàn)左小指皮膚麻木時,應立即進行神經(jīng)探查;有研究認為神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退,特別是不完全性感覺減退,多可自行恢復,無須手術探查[3]。但本例患者在翻修術中探查尺神經(jīng)未見明顯離斷,故考慮尺神經(jīng)分支損傷,將尺神經(jīng)分離剝出并保護,術畢根據(jù)情況可行尺神經(jīng)包繞前置,翻修后未出現(xiàn)左手小指麻木加重。

    此外,關于肱三頭肌入路問題尚存爭議,主要有以下3種方法。(1)通過剝離肱三頭肌肱骨止點自單側或者雙側進入關節(jié);或橫斷肱三頭肌,使肱三頭肌腱鷹嘴附麗點保持完整。(2)在保持軟組織連續(xù)性的同時,向內外側翻轉肱三頭肌,保留或不保留骨性附麗點:(3)劈開肱三頭肌,以不同方法從尺骨近端和肱骨遠端上翻開伸肘裝置。Bryan等[4]用Bryan-Morrey入路行全肘關節(jié)置換術49例,無肱三頭肌連續(xù)性喪失或明顯肌力減弱。有文獻報道Stanley入路通過肱三頭肌內側操作(保留肱三頭肌止點)后,不僅可減少尺神經(jīng)損傷和血運破壞,且放置假體時能清楚看到尺骨假體位置,而且術后即可功能鍛煉;與Bryan-Morrey入路相比,術后即可主動伸肘,減少了制動時間[4-5]。本例患者初次置換和翻修均使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體,既可恢復肘關節(jié)屈伸功能,又可穩(wěn)定關節(jié),但其負重不可超過2.5kg,對患者日常生活存在一定影響。目前國內人工肘關節(jié)翻修術相關報道較少,因此實施翻修術前,須具備經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員,并取得患者充分理解,做好充分的術前準備。

    [1] Bernardino S.Total elbow arthroplasty: history,current concepts and future[J].Clin Rheumatol,2010,29(11):1217-1221.

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    [5] Chafik D,O′Driscoll S,King G W,et al.Total elbow arthroplasty-convertible[J].Oper Tech Orthop,2010,20:58-67.

    2016-01-28)

    (本文編輯:陳丹)

    314000 武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關節(jié)外科

    吳成,E-mail:wu.cheng.1983 @163.com

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