踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂

余春華 杜俊鋒 朱仰義 林炯

踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂

余春華 杜俊鋒 朱仰義 林炯

目的 探索踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的療效。方法對2010年2月至2014年2月收治的21例陳舊性跟腱斷裂患者（KuwadaⅢ型15例、KuwadaⅣ型6例）進(jìn)行踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)重建跟腱，采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)、Leppilahti跟腱修復(fù)評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價。結(jié)果對所有術(shù)后患者隨訪18～36個月，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染、跟腱再斷裂、周圍神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死等并發(fā)癥。AOFAS踝-后足評分由術(shù)前（52．44±12．75）分明顯提高至術(shù)后末次隨訪的（91．02±6．85）分（P＜0．01），Leppilahti跟腱修復(fù)評分由術(shù)前（34．33±12．92）分明顯提高至術(shù)后末次隨訪的（90．95±5．10）分（P＜0．01）。結(jié)論踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陳舊性跟腱斷裂，能明顯恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，具有療效確切、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

陳舊性跟腱斷裂 踇長屈肌腱 腓腸肌瓣V-Y延長

有文獻(xiàn)報道，約25%的急性閉合性跟腱斷裂因損傷時尚存踝關(guān)節(jié)跖屈功能而被漏診，且未能及時治療，4～6周后成為陳舊性斷裂[1-2]。除了對功能要求低或有手術(shù)禁忌證的患者外，陳舊性跟腱斷裂應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療[3]，陳舊性斷裂后易發(fā)生斷端攣縮，而慢性跟腱炎患者常合并較大長度跟腱變性，術(shù)中清創(chuàng)后有較大范圍跟腱缺損，斷端無法直接縫合，手術(shù)修復(fù)棘手，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常采用Myerson分類[4]和Kuwada分類[5]來制定手術(shù)方案，2010年2月至2014年2月，紹興市上虞人民醫(yī)院對21例KuwadaⅢ型、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂（7例KuwadaⅢ型行有限切開）采取踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)重建跟腱，并取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 KuwadaⅢ型、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂患者21例，均為單側(cè)閉合性損傷。女6例，男15例；年齡25～62歲，平均（36.9±1.3）歲。損傷部位：右足12例，左足9例；致傷原因：運(yùn)動傷8例，扭傷7例，墜落傷3例，重物擊傷2例，被人踢傷1例。跟腱斷裂至手術(shù)時間4～12周，平均（5.7±0.5）周。有慢性跟腱炎病史7例，曾行局部封閉者5例；有糖尿病病史4例；有痛風(fēng)病史3例；有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史3例；長期口服激素者4例。術(shù)中清創(chuàng)后測量跟腱缺損長度進(jìn)行Kuwada分類，KuwadaⅢ型（缺損3～6cm）15例，KuwadaⅣ型（缺損＞6cm）6例。本組患者多有直接或間接外傷史，表現(xiàn)為行走無力伴疼痛，不能提踵；查體可見跟腱后方凹陷，局部壓痛，跖屈力量減弱，可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷，Thompson試驗陽性，MRI檢查示跟腱斷裂平面、損傷程度，X線攝片檢查示遠(yuǎn)端跟腱輪廓改變、Kager's角扭曲變形且部分合并跟腱止點(diǎn)撕脫性骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者俯臥位。先行跟腱探查切口，斷端凹陷處為中心取跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口，暴露跟腱斷端，保護(hù)腓腸神經(jīng)，跟腱徹底清創(chuàng)。于屈膝30°足跖屈20°保持休息位張力位，近側(cè)用不可吸收縫線編織后向遠(yuǎn)處牽拉，測量缺損長度：缺損＜5cm考慮近端行V-Y延長處有限切開，本組有7例KuwadaⅢ型患者采取有限切開；缺損≥5cm，遠(yuǎn)近切口幾乎連為一體，需全長切開[6]。在腓腸肌腱腹聯(lián)合處行倒V形切口，V形尖端位于腱腹交界處最近端中線上，V形臂切口長度至少是缺損長度的1.5倍[7]，持續(xù)牽引直至斷端靠攏，注意避免損傷肌腹聯(lián)合處肌纖維。在跟腱深層外側(cè)切開后筋膜間室分離踇長屈肌腱，極度屈曲踝關(guān)節(jié)及踇趾，牽拉踇長屈肌腱，在深處由內(nèi)向外切斷，遠(yuǎn)端無需處理。在跟腱止點(diǎn)前緣正中處平行于跟腱方向置入Beath針，測量踇長屈肌腱直徑選擇不同規(guī)格空心鉆鉆骨隧道，并用Beath針將編織好的踇長屈肌腱拉入骨隧道，從足底拉出尾部縫線。在足輕微跖屈位牽拉尾部縫線，使踇長屈肌腱保持合適的張力，用相應(yīng)直徑的擠壓螺釘固定肌腱，完成肌腱轉(zhuǎn)位；螺釘長度盡可能接近骨隧道長度，使肌腱完全填充骨隧道?？p合跟腱斷端，修復(fù)腓腸肌腱腹聯(lián)合處V形切口形成倒Y形，若跟腱遠(yuǎn)端無殘留或少許殘留而無法與近端縫合時，在跟腱止點(diǎn)骨面置入1～2枚錨釘[8]?？p合跟腱、踇長屈肌腱背面，縫合腱旁膜，放置引流后關(guān)閉切口。短腿石膏將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈25°～30°輕度內(nèi)翻位。陳舊性跟腱斷裂典型病例，男，56歲。因左側(cè)踝關(guān)節(jié)輕微扭傷5周來院就診，此前未診治，有2型糖尿病10余年，長期口服降糖藥治療，該患者手術(shù)前后的影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查情況及操作步驟，見圖1-2。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素、止血等對癥治療，放置引流管48h，用棉墊、彈力繃帶加壓包扎，用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)在跖屈25°～30°輕度內(nèi)翻位；術(shù)后6周在跟腱靴保護(hù)下，患者逐步負(fù)重，行步態(tài)訓(xùn)練，每2周移除1個鞋墊；術(shù)后12周去除跟腱靴行走；術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。

1.2.3 療效評價 術(shù)后3周、6周、3個月、6個月和12個月復(fù)診時，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，并采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)[9]、Leppilahti等[10]跟腱修復(fù)評分系統(tǒng)進(jìn)行評價。其中AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)包括疼痛、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等9項指標(biāo)，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差；Leppilahti跟腱修復(fù)評分系統(tǒng)包括疼痛、僵硬、腓腸肌肌力改變、穿鞋是否受限、雙踝關(guān)節(jié)活動度比較、患者滿意度、等速肌力測試等7項指標(biāo)，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，55～74分為可，＜55分為差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，治療前后的比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、周圍神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。對所有患者隨訪18～36個月，平均（24.5±0.7）個月。AOFAS踝-后足評分由術(shù)前（52.44±12.75）分明顯提高至術(shù)后末次隨訪的（91.02±6.85）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-18.15，P＜0.01）；Leppilahti跟腱修復(fù)評分由術(shù)前（34.33±12.92）分明顯提高至術(shù)后末次隨訪的（90.95± 5.10）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-22.65，P＜0.01）。末次隨訪時踝關(guān)節(jié)后方未見凹陷畸形，患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度減少均＜5°，均能單足提踵，雙側(cè)提踵力量相當(dāng)，且能正常行走，出現(xiàn)不同程度屈踇肌力較健側(cè)降低但無一例主訴“對功能造成明顯影響”，僅3例患肢小腿圍度減少1～3cm，手術(shù)效果滿意。

3 討論

跟腱周圍無腱鞘，腱周疏松的網(wǎng)狀組織內(nèi)含有血管提供營養(yǎng)，跟腱主要血供來自腱周系膜、肌肉跟腱結(jié)合部及跟骨肌腱結(jié)合部[11]，近止點(diǎn)和肌肉側(cè)血供較好，腱中間血供少，損傷后可引起局部營養(yǎng)不良，發(fā)生變性、斷裂。除外傷引起外，炎癥、自身免疫、遺傳性膠原異常、感染性疾病、肥胖、糖尿病、口服避孕藥[12]、局部封閉治療、系統(tǒng)性使用激素、使用喹諾酮類抗生素[13-14]也可引起跟腱斷裂。急性跟腱斷裂被漏診，未能及時治療，4～6周成為陳舊性斷裂，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)跖屈功能[15]，除了對功能要求低或有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療。陳舊性斷裂后易發(fā)生斷端攣縮，而慢性跟腱炎患者常合并較大長度跟腱變性，術(shù)中清創(chuàng)后有較大范圍跟腱缺損，無法斷端縫合，手術(shù)修復(fù)棘手，對跟腱重建帶來較大挑戰(zhàn)。

圖1 1例典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果（A：術(shù)前側(cè)位X線攝片示遠(yuǎn)端跟腱輪廓改變，Kager's角扭曲變形；B：術(shù)前MRI提示跟腱連續(xù)性中斷；C：術(shù)后側(cè)位X線攝片示跟腱斷端處陰影消失，皮膚輪廓恢復(fù)平整，擠壓螺釘位置、長度滿意）

圖2 術(shù)中探查情況及操作步驟（A：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)跟腱炎伴跟腱陳舊性斷裂，斷端馬尾狀，較長范圍跟腱組織變性、失活；B：清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)跟腱缺損5.5cm，斷端無法直接縫合；C：行全長切開，暴露、分離踇長屈肌腱，在肌腱遠(yuǎn)端切斷踇長屈肌腱；D：建立踇長屈肌腱跟骨骨隧道，用擠壓螺釘將踇長屈肌腱固定于跟骨骨隧道；E：于腓腸肌腱腹聯(lián)合處作倒“V”字切開延長，緩慢牽拉縫線直至跟腱斷端能接觸為止；F：縫合跟腱斷端，近端倒“V”縫合成倒“Y”形）

陳舊性跟腱斷裂的治療目的是重建跟腱長度、完整性和堅韌性，保持踝關(guān)節(jié)的跖屈能力；但目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床通常采用Myerson分類和Kuwada分類來制定手術(shù)方案，臨床上又以Kuwada分類應(yīng)用較多。KuwadaⅠ型（部分?jǐn)嗔眩?，采取保守治療；KuwadaⅡ型（清創(chuàng)后缺損＜3cm，直接斷端縫合；KuwadaⅢ型（清創(chuàng)后缺損3～6cm），通常較難直接斷端縫合；KuwadaⅣ型（清創(chuàng)后缺損＞6cm），無法斷端縫合。Us等[16]發(fā)現(xiàn)缺損≤6cm，Abraham腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)療效顯著，術(shù)后跖屈峰力矩較健側(cè)減少23%，建議聯(lián)合肌腱移植來加強(qiáng)跖屈肌力；而缺損＞6cm者須行肌腱移植或合成材料修復(fù)。目前肌腱移植或合成材料修復(fù)方法如下：（1）臨近跟腱的周圍肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)重建跟腱，包括踇長屈肌腱、趾長屈肌腱和腓骨短肌腱，其中踇長屈肌腱最常選用，而趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位存在足底部切口創(chuàng)傷較大且有損傷踝管內(nèi)血管神經(jīng)可能，腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位存在踝關(guān)節(jié)跖屈修復(fù)力弱且踝關(guān)節(jié)外翻力量減弱等缺陷，故臨床上使用較少[17]；（2）腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)術(shù)也較為常用，但存在血供差、小腿三頭肌無力、對踝關(guān)節(jié)功能影響大、跟腱再斷裂可能性大等缺點(diǎn)；（3）自體腱性組織游離移植重建跟腱，包括腓骨長肌、半腱肌腱或股薄肌、闊筋膜、腓腸肌腱膜等，但移植物血供差，長期可能被機(jī)體吸收而影響強(qiáng)度、易發(fā)生再斷裂，且手術(shù)創(chuàng)傷大，目前使用較少；（4）同種異體肌腱、合成材料移植物、組織工程肌腱移植重建跟腱，存在排異反應(yīng)、感染風(fēng)險增加，來源有限，費(fèi)用高，遠(yuǎn)期效果不確定等缺點(diǎn)，臨床上使用不廣泛。因此，臨床上以踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位為首選，優(yōu)點(diǎn)如下：（1）生物力學(xué)特性與跟腱相似，接近跟腱力學(xué)角度，很少破壞踝關(guān)節(jié)的肌力平衡；（2）踇長屈肌腱與腓腸肌、比目魚肌、足的屈肌腱由相同神經(jīng)支配，為協(xié)同??；（3）踇長屈肌腱是脛骨后方第二大跖屈肌腱，堅韌性和強(qiáng)度較好；（4）重建的跟腱遠(yuǎn)端部分血供差，踇長屈肌腱肌腹部分恰好能延伸到該區(qū)域，明顯改善肌腱血供，降低術(shù)后跟腱再次斷裂和跟腱炎的發(fā)生率；（5）切取踇長屈肌腱后，踇短屈肌腱可代償踇趾屈曲功能，且對踇趾屈曲功能無明顯影響。Tashjian等[18]研究發(fā)現(xiàn)踇長屈肌腱經(jīng)后方單一切口切取，肌腱長度為（5.16±1.29）cm；從中足Henry結(jié)節(jié)處另行切口切取，肌腱長度為（8.09±1.63）cm；兩者僅存在切取肌腱長度之間的差異，無法證明雙切口切取較長長度的踇長屈肌腱在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能、重建強(qiáng)度方面具有優(yōu)勢，反而增大了手術(shù)創(chuàng)傷，易引起瘢痕粘連、跖部痛性瘢痕和足底血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。苗旭東等[19]采用微創(chuàng)方法切除全長踇長屈肌腱，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、肌腱固定強(qiáng)度高，為本次手術(shù)提供了較好的操作指導(dǎo)。

此外，注意事項及操作要點(diǎn)如下：（1）本組患者先行遠(yuǎn)端探查切口，清創(chuàng)后測量缺損長度，缺損＜5cm者采取近端有限切開，既保護(hù)了跟腱周圍血供，而且并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快；缺損≥5cm者采取全長切開；（2）根據(jù)Kuwada分類來制定手術(shù)方案，KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陳舊性跟腱斷裂（本組患者最大缺損為7cm）采取踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)重建跟腱，缺損＞7cm者采取單切口切取踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位亦可獲得良好效果[20]；（3）V形臂切口長度至少是缺損長度的1.5倍；（4）在跟腱內(nèi)側(cè)作切口，術(shù)畢仍需縫合切開的腱旁膜，注意保護(hù)脛神經(jīng)內(nèi)側(cè)支；（5）術(shù)中徹底清創(chuàng)，切除跟腱止點(diǎn)硬化的骨質(zhì)、變性硬化的殘端、失活的跟腱組織及瘢痕組織；（6）為避免損傷脛后動脈、神經(jīng)，在跟腱深層外側(cè)暴露踇長屈肌腱，并由內(nèi)向外切斷踇長屈肌腱；（7）擠壓螺釘?shù)闹睆脚c轉(zhuǎn)位肌腱及骨隧道直徑相近，螺釘盡可能長；（8）錨釘置入方向是跟腱止點(diǎn)骨面向頭側(cè)傾斜45°；（9）轉(zhuǎn)位踇長屈肌肌腹需與跟腱背面縫合，以增加跟腱血供；（10）同時需治療相關(guān)內(nèi)科疾病，避免使用激素、喹諾酮類藥物、口服避孕藥等；（11）術(shù)后短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)在跖屈25°～30°輕度內(nèi)翻位，術(shù)后6周跟腱靴保護(hù)下逐步負(fù)重行步態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后12周去除跟腱靴行走，術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。

綜上所述，踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陳舊性跟腱斷裂，能明顯恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，具有療效確切、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。清創(chuàng)后跟腱缺損＜5cm者建議有限切開，而跟腱缺損＞7cm時進(jìn)行，踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌瓣V-Y延長術(shù)治療比較困難，采取單切口切取踇長屈肌腱轉(zhuǎn)位亦可取得良好效果。

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Flexor hallucis tendon transfer combined with gastrocnemius flap V-Y lengthening for old Achilles tendon rupture

YU Chunhua. DU Junfeng. ZHU Yangyi. et al . Department of Orthopedics. Shangyu Peoplw's Hospital. Shangyu 312300. China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of hallux longus tendon transfer combined with gastrocnemius flap V-Y lengthening in treatment of old Achilles tendon rupture．MethodsTwenty one patients with old Achilles tendon rupture were treated in our hospital from February 2010 to February 2014 with hallux longus tendon transfer combined Gastrocnemius flap V-Y lengthening to rebuild Achilles tendon．The efficacy was assessed according to the American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)the Ankle-Hind foot score system,Leppilahti Achilles tendon repair scoring system．ResultsAll cases were followed up for 18～36 months．The postoperative incision achieved primary healing in all patients;no postoperative complications were observed including wound infection,Achilles tendon re-rupture,peripheral nerve and vessels damage and skin necrosis．AOFAS scores were significantly increased from 52．44±12．75 before operation to 91．02±6．85 by end of postoperative follow-up (P＜0．01)．Leppilahti Achilles tendon repair scores were increased significantly from 34．33±12．92 before operation to 90．95±5．10 by end of postoperative follow-up(P＜0．01)．ConclusionThe Hallux longus tendon transfer combined gastrocnemius flap V-Y lengthening can significantly restore ankle joint function in treatment of KuwadaⅢtype,part of KuwadaⅣtype old Achilles tendon rupture with fewer complications．

Old Achilles tendon rupture Hallux longus tendon Gastrocnemius flap V-Y lengthening

2016-03-15）

（本文編輯：陳丹）

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院骨科

余春華，E-mail：gmj82268168@163.com