基于生存分析法的延續(xù)性健康管理對(duì)肝硬化患者遠(yuǎn)期效果的影響

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(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆 烏魯木齊 830050)

·健康與護(hù)理·

基于生存分析法的延續(xù)性健康管理對(duì)肝硬化患者遠(yuǎn)期效果的影響

白玉琴，覃悅，岳新霞*

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆 烏魯木齊 830050)

目的探討延續(xù)性健康管理對(duì)肝硬化患者遠(yuǎn)期效果的影響。方法采用回顧性分析方法將106例肝硬化患者分為對(duì)照組和干預(yù)組進(jìn)行分析，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的出院健康指導(dǎo)，干預(yù)組實(shí)施延續(xù)性健康管理，觀察兩組患者出院18個(gè)月后的結(jié)局、并發(fā)癥及自護(hù)能力并用生存分析法進(jìn)行比較。結(jié)果生存分析顯示，干預(yù)組惡化率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，自護(hù)能力高于對(duì)照組，且隨時(shí)間延長(zhǎng)效果更為顯著，均P<0.05；民族、文化程度、合并癥是影響患者自護(hù)能力的主要因素。結(jié)論延續(xù)性健康管理可以減少肝硬化不良結(jié)局及并發(fā)癥、提高患者自護(hù)能力，值得臨床上推廣應(yīng)用。但同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)少數(shù)民族、低學(xué)歷及有合并癥患者的健康管理力度。

肝硬化； 并發(fā)癥； 延續(xù)性健康管理； 自護(hù)能力； 生存分析

肝硬化是由多種病因反復(fù)作用形成的以彌漫性肝臟損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性肝臟疾病[1]，我國(guó)以肝炎后肝硬化發(fā)生率最高，其病程長(zhǎng)、預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。一般患者住院期間可以享受較為全面的護(hù)理資源，出院后由于缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)而使患者病情控制不理想。延續(xù)性健康管理(Continuing health management，簡(jiǎn)稱(chēng)CHM)是將院內(nèi)的健康教育內(nèi)容延續(xù)到院外，從而提高患者自護(hù)能力、改善患者預(yù)后的一種管理方法，是對(duì)慢性病較為有效的健康管理模式[3]。新疆是多民族聚居地區(qū)，多元的生活文化背景對(duì)肝硬化患者的預(yù)后有著極大的影響，本文對(duì)新疆地區(qū)106例肝硬化患者實(shí)施針對(duì)性健康管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采用回顧性分析方法抽取2012年1月～2014年6月在本院總院及各分院住院治療的肝硬化患者共106例做為研究對(duì)象，其中男69例、女37例，年齡45～72歲(59.09±13.44歲)，所有患者為肝硬化中期患者(以肝功能下降、輕度脾腫大、貧血、蜘蛛痣、肝掌及輕度肝性腦病為主要癥狀，無(wú)腹水、上消化出血及中重度肝性腦病)，均有一定閱讀能力和正常溝通能力。排除既往精神病或認(rèn)知障礙病史、出院前死亡、病歷資料不完整、嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。根據(jù)是否實(shí)施延續(xù)性健康管理分為干預(yù)組54例和對(duì)照組52例，兩組患者在年齡、性別、民族、病情嚴(yán)重程度、身體基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異均無(wú)顯著性 (P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組在評(píng)估患者一般情況后，根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育表，在患者入院時(shí)、住院期間及出院前三個(gè)時(shí)間段實(shí)施健康教育。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制訂延續(xù)性健康管理干預(yù)方案。由研究者通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)及面對(duì)面兩種方式交替進(jìn)行，電話(huà)隨訪(fǎng)15～20 min/次、1次/月；面對(duì)面健康教育三個(gè)月進(jìn)行一次，采用現(xiàn)場(chǎng)講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)等形式，對(duì)不能前來(lái)的患者可以通過(guò)電子郵件、視頻等方式實(shí)施健康教育。實(shí)施時(shí)間為1年。具體內(nèi)容：①收集患者詳細(xì)的基本資料后歸檔，包括患者的社會(huì)學(xué)資料、治療效果、有無(wú)合并癥及并發(fā)癥、對(duì)疾病的了解程度、生活習(xí)慣及精神狀況、上次健康教育效果等。②研究人員簡(jiǎn)單評(píng)估患者的身體及心理狀態(tài)，然后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，包括飲食指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)技巧、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、合理鍛煉等，尤其對(duì)少數(shù)民族患者的飲食、生活習(xí)慣應(yīng)給于合理指導(dǎo)(進(jìn)低鹽、低脂、清淡軟食，避免進(jìn)食油膩、較硬的食物，營(yíng)養(yǎng)要均衡全面，同時(shí)可強(qiáng)化宗教功能，使患者達(dá)到較高的心理及社會(huì)的適應(yīng)狀態(tài))，并鼓勵(lì)支持患者定期復(fù)查。③健康教育后立即記錄健康教育時(shí)間、患者的身心狀態(tài)、和上次相比患者對(duì)健康教育的認(rèn)知程度，同時(shí)計(jì)劃下次健康教育的內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)。

1.3研究指標(biāo)①患者結(jié)局：包括惡化(死亡)、好轉(zhuǎn)兩類(lèi)；②并發(fā)癥：觀察兩組患者出院后6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況；③自護(hù)能力：觀察兩組患者6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月的自護(hù)能力，采用自制的自護(hù)能力調(diào)查表，包括自護(hù)意識(shí)、健康知識(shí)及自我護(hù)理技能3個(gè)維度共30個(gè)條目，每個(gè)條目包括經(jīng)常(非常清楚)、有時(shí)(比較清楚)、從不(不清楚)三個(gè)選項(xiàng)，分別反向賦分1～3分，得分越高說(shuō)明自護(hù)能力越好。預(yù)調(diào)查該問(wèn)卷Cronbach’s系數(shù)為0.822，CVI為0.851。本研究采用一對(duì)一、面對(duì)面方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)講解、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)回收，對(duì)字跡不清、有缺漏的項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)核查并補(bǔ)充更正，少數(shù)民族患者配備翻譯人員詳細(xì)講解。本研究發(fā)放問(wèn)卷128份，其中6例退出調(diào)查，10例原因不明失訪(fǎng)，確定死亡6人，共回收有效問(wèn)卷106份，除去中途退出的有效回收率86.88%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用生存分析方法對(duì)患者的結(jié)局指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生指標(biāo)、自我護(hù)理水平變化情況等進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基于生存分析法的兩組患者結(jié)局比較以患者病情是否發(fā)生惡化為判定指標(biāo)，結(jié)果顯示干預(yù)組惡化率低于對(duì)照組，log Rank χ2=5.612，P=0.018。詳見(jiàn)圖1。(注：干預(yù)組死亡2例、對(duì)照組死亡4例。第5個(gè)月失訪(fǎng)1例、6個(gè)月失訪(fǎng)2例、12個(gè)月失訪(fǎng)3例、18個(gè)月失訪(fǎng)4例。下同。)

2.2基于生存分析法的兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較干預(yù)組上消化道出血、肝性腦病、感染的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。而干預(yù)組與對(duì)照組在原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征上的發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以是否發(fā)生并發(fā)癥為判定指標(biāo)，結(jié)果顯示干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，log Rank χ2=11.687，P=0.001。見(jiàn)表1、圖2。

圖1 基于生存分析方法兩組患者結(jié)局比較

表1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例,%)

干預(yù)組(n=54)對(duì)照組(n=52)χ2P上消化道出血2(3.70)7(13.46)4.6730.031肝性腦病1(1.85)6(11.54)4.8160.028感染3(5.56)10(19.23)4.6040.032原發(fā)性肝癌1(1.85)1(1.85)0.0001.000肝腎綜合征3(5.56)1(1.82)0.7890.374合計(jì)10(18.52)26(50.00)11.7060.007

圖2 基于生存分析并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3基于生存分析法的兩組患者自護(hù)能力比較

以患者自我護(hù)理能力得分是否大于15分判定為得分較差，干預(yù)組到隨訪(fǎng)18個(gè)月時(shí)，為28%左右的自我護(hù)理能力得分仍較差；對(duì)照組到隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，仍有近80%左右的患者自我護(hù)理能力較差。對(duì)比結(jié)果顯示，log Rank χ2=18.029，P=0.001。詳見(jiàn)圖3。

2.4影響患者自護(hù)能力的多因素分析將干預(yù)組和對(duì)照組自護(hù)能力得分差值作為應(yīng)變量，患者的年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、合并癥作為為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，α入=0.05、α出=0.10，采用向后逐步回歸分析法。結(jié)果顯示，民族、文化程度、合并癥是影響患者自護(hù)能力的主要因素，見(jiàn)表2。

圖3 基于生存分析的自護(hù)能力對(duì)比

表2多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

自變量βBetatPR2F值P值常數(shù)7.9823.9988.1230.000民族-0.3310.262-2.1220.0220.681763.1210.018合并癥-0.500-0.295-5.2290.002文化程度0.4470.3093.4830.010

3 討 論

3.1延續(xù)性健康管理能降低病情惡化發(fā)生率本文對(duì)患者隨訪(fǎng)18個(gè)月的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組累計(jì)無(wú)惡性結(jié)局發(fā)生的比例高于對(duì)照組，在14個(gè)月后有較為明顯差異性，在18個(gè)月差異性最大，見(jiàn)圖1。此結(jié)果提示，通過(guò)延續(xù)性健康教育路徑可以改善肝硬化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，出現(xiàn)此結(jié)果的原因，筆者認(rèn)為延續(xù)性健康管理能夠極大改善患者出院后的自我護(hù)理能力，建立良好的生活方式和遵醫(yī)行為，從而減少了并發(fā)癥、降低了遠(yuǎn)期惡化死亡率。

3.2延續(xù)性健康教育管理可以降低并發(fā)癥、提高患者自護(hù)能力以患者病情是否發(fā)生并發(fā)癥為判定指標(biāo)進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，尤其是在隨訪(fǎng)12個(gè)月和18個(gè)月較為顯著，且呈現(xiàn)隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組差異性呈現(xiàn)更為顯著的趨勢(shì)，見(jiàn)圖2，同時(shí)，兩組并發(fā)癥卡方檢驗(yàn)顯示干預(yù)組患者上消化道出血、肝性腦病、感染發(fā)生率低于對(duì)照組。上消化道出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，危及患者生命[4]，而肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起肝硬化死亡最主要的原因，通常由上消化道出血、進(jìn)食高蛋白食物、感染、大量放腹水等因素誘發(fā)，而飲食不當(dāng)也是導(dǎo)致上消化道出血者的首位原因[5]，相關(guān)研究結(jié)果也證實(shí)了飲食和生活習(xí)慣引起上述并發(fā)癥發(fā)生率上升[6-7]。延續(xù)性健康管理可以持續(xù)指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行合理飲食規(guī)劃，對(duì)預(yù)防上消化道出血及肝性腦病起到了積極而重要的作用；同時(shí)延續(xù)性健康管理可以使患者保持良好的生活方式和心理狀態(tài)，對(duì)患者家屬的行為亦可以起到規(guī)范作用，這都有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示，干預(yù)組自護(hù)能力高于對(duì)照組，提示通過(guò)延續(xù)性健康管理可以有效提升患者的自我護(hù)理能力，從圖3的結(jié)果中可以看出，在第三個(gè)月之后效果就出現(xiàn)明顯的差異，到18個(gè)月顯著性最大，通過(guò)延續(xù)性健康管理可以提高患者自我管理的意識(shí)，提高其對(duì)肝硬化的重視[8]，從而提升了患者自我護(hù)理的需求。同時(shí)通過(guò)延續(xù)性健康管理可以為患者提供持續(xù)的健康知識(shí)及自我護(hù)理的技術(shù)支持，因此可以大大提升患者的自我護(hù)理能力。

3.3影響患者自護(hù)理能力的主要因素本研究多因素分析顯示，民族、文化程度、合并癥是影響患者自護(hù)能力的主要因素。少數(shù)民族患者自我護(hù)理能力相對(duì)較差，少數(shù)民族對(duì)漢語(yǔ)言理解能力有限，而相關(guān)宣傳信息資料大部分為漢語(yǔ)，加之少數(shù)民族宗教文化等因素都會(huì)造成患者對(duì)健康管理的重要性和知識(shí)理解力不足，從而影響自護(hù)能力；此次研究結(jié)果還顯示文化程度對(duì)患者的自我護(hù)理能力上存在差異，學(xué)歷越高，其自我護(hù)理能力的提升效果越好，筆者認(rèn)為，學(xué)歷高的人群對(duì)于健康教育知識(shí)的接受速度及對(duì)疾病本身的重視程度相對(duì)較高，研究顯示，學(xué)歷高的人群其健康教育效果要明顯好于低學(xué)歷人群[9]。同時(shí)合并癥也是影響患者自我護(hù)理能力的主要因素，有合并癥患者的自我護(hù)理能力要高于無(wú)合并癥患者，筆者認(rèn)為這可能與有合并癥患者因其病情較為嚴(yán)重對(duì)疾病關(guān)注較多有關(guān)，建議加強(qiáng)對(duì)無(wú)合并癥患者健康教育，以達(dá)到更好的效果。

綜上所述，延續(xù)性健康管理模式作為對(duì)患者出院后護(hù)理的科學(xué)補(bǔ)充形式可以有效地減少不良結(jié)局及并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者自護(hù)能力，值得臨床上推廣應(yīng)用。但同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)少數(shù)民族、低學(xué)歷、有合并癥患者的健康教育，以達(dá)到提升患者的生存率和生存質(zhì)量的目的。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.030

2016-02-26；

2016-07-24

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)基金項(xiàng)目(編號(hào)：20140135).

*通訊作者，E-mail：874169549@qq.com.

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蔣湘蓮)