乳腺癌肉瘤診治體會(huì)

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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

乳腺癌肉瘤診治體會(huì)

王佑權(quán)，劉國文,黃果

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽 421001)

目的分析乳腺癌肉瘤的臨床、病理特征，增進(jìn)對本病的了解，探討其最佳診療方法。方法分析1例乳腺癌肉瘤患者臨床、病理資料，治療過程，結(jié)合文獻(xiàn)探討診斷、治療方法。結(jié)果患者病理特征：右側(cè)乳腺上皮/間葉混合性化生性癌(癌肉瘤)，其中可見浸潤性導(dǎo)管癌，骨肉瘤，軟骨肉瘤及未分化肉瘤混合。乳頭及乳暈復(fù)合體下組織未見癌浸潤，送檢淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(第一組淋巴結(jié)0/8，第二組淋巴結(jié)0/2)；免疫組化：CKpan(+)，EMA(+)，E-cadherin(+)，CK5/6(+)，SMA(局灶+)，Desmin(局灶+)，S100(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，Ki67(60%+)，Vimentin(+),ER(-),PR(-),Her-2(-)。結(jié)論掌握乳腺癌肉瘤的臨床病理特征，手術(shù)為主的綜合治療，是目前最為合理的方法。

乳腺癌肉瘤； 免疫組化； 手術(shù)

乳腺癌肉瘤是一種癌和肉瘤混合的惡性腫瘤,非常罕見且極具侵襲性，病理上其細(xì)胞構(gòu)成主要為上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病率僅占乳腺癌的0.08%～0.2%[1-3]。本文以匯報(bào)1例特殊患者的診治及病理資料為前導(dǎo)，總結(jié)乳腺癌肉瘤的臨床、病理特征，診治要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1病史簡介女性患者，31歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2年迅速增大3月于2016年8月入住本院。患者于2年前無意中發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無痛，局部無紅腫，未予以重視，3月前腫塊迅速增大，向乳房表面突出，腫塊表面皮溫增高，即來我院就診，以考慮乳房肉瘤？既往體健，否認(rèn)慢性病史及傳染病史，無手術(shù)及輸血史，無特殊用藥史及藥物過敏史。13歲初潮，25歲結(jié)婚，育一女。查體：頸軟，雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。右側(cè)乳房明顯腫大，腫塊約15 cm×11 cm，向表皮突出，腫塊表面淺表靜脈曲張，局部張力高，皮膚紅，無明顯水腫，活動(dòng)度差，但于胸壁前可推動(dòng)，乳頭推向右上方，僅右乳外上方皮膚顏色和皮溫正常。左乳大小正常，各象限未捫及明顯腫塊。雙側(cè)腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。

1.2臨床檢查入院后完善乳腺彩色B超檢查示：右乳混合回聲腫塊，性質(zhì)待查。右側(cè)腋窩可見多發(fā)淋巴結(jié)。乳腺M(fèi)RI(圖1)示：右乳各象限內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性病變性質(zhì)待查：不除外惡性，擬BI-RADS 4B級(jí),建議穿刺活檢。胸部正側(cè)位片、胸部CT、肝臟膽胰脾子宮及附件彩超、心臟彩超未見明顯異常。CA125、CA153、CEA未見異常。血常規(guī)示中度貧血。相關(guān)檢查完善后，擬行B超引導(dǎo)下空心針活檢術(shù)，但B超下見腫塊內(nèi)有大量液體，考慮為腫瘤組織壞死液化，未完善空心針活檢術(shù)。

圖1 乳腺M(fèi)RI照片

1.3手術(shù)方式及術(shù)后病理結(jié)果術(shù)前患者擬診為：右乳巨大腫塊：右乳肉瘤？擬行手術(shù)方式：右乳巨大腫塊切除+右乳房全切+轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造。術(shù)中將腫塊連同紅腫皮膚完整切除后，送快速冰凍病檢示：右乳癌肉瘤。遂行右乳保留乳頭乳暈全乳切除、右腋窩淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造。術(shù)中乳頭乳暈下組織快速冰凍病檢回報(bào)為未見癌侵犯?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照片見圖2。術(shù)后病理：(右側(cè))乳腺上皮/間葉混合性化生性癌(癌肉瘤)其中可見浸潤性導(dǎo)管癌，骨肉瘤，軟骨肉瘤及未分化肉瘤混合。(乳頭及乳暈)復(fù)合體未見癌，送檢淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(第一組淋巴結(jié)0/8，第二組淋巴結(jié)0/2)；免疫組化：CKpan(+)，EMA(+)，E-cadherin(+)，CK5/6(+)，SMA(局灶+)，Desmin(局灶+)，S100(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，Ki67(60%+)，Vimentin(+)。

圖2 典型患者照片 A術(shù)前；B術(shù)中；C術(shù)后

1.4術(shù)后輔助治療術(shù)后予以AC-T方案化療8周期?；熀笥枰苑派渲委?。

2 討 論

2.1乳腺癌肉瘤的臨床特點(diǎn)乳腺癌肉瘤在臨床上非常罕見，是一種既有癌的生物學(xué)特性，又有肉瘤的生物學(xué)行為的雙重惡性腫瘤[4-5]。因此在臨床表現(xiàn)上，可以表現(xiàn)為乳腺癌為主的臨床表現(xiàn)或以乳房肉瘤為主的臨床表現(xiàn)。癌肉瘤中癌成分以浸潤性導(dǎo)管癌為主者，在局部體征上可出現(xiàn)同側(cè)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。而已肉瘤成分為主者可以表現(xiàn)局部出現(xiàn)快速生長的腫瘤，較少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率高。張毅等[3]總結(jié)該病的臨床特點(diǎn)：好發(fā)于中老年女性；主要表現(xiàn)為乳房腫物，前期發(fā)展較慢，后期發(fā)展迅速；腫瘤血供豐富，周圍血管增粗?jǐn)U張，可迅速生長為巨大腫瘤；腫瘤處皮膚淺靜脈顯露或曲張、皮膚破潰、出血、壞死等；腫塊局部隆起，邊界較清，皮膚菲薄，邊緣尖角狀突出或不規(guī)則，與皮膚或胸大肌少有粘連，有一定活動(dòng)度；可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移；X線鉬靶照相顯示腫塊較大，密度較均勻，邊界清晰，部分可見微細(xì)、不定形鈣化，邊緣毛糙或部分毛糙；彩色B超示腫塊較大，邊不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI顯示豐富血流信號(hào)；術(shù)后極易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。本例患者的臨床表現(xiàn)主要為局部巨大腫塊，快速增長，局部大量小血管增生，皮溫升高。在擬行B超引導(dǎo)下空心針活檢時(shí)見皮下腫塊內(nèi)大量液性壞死區(qū)，因擔(dān)心大量液體沿穿刺針道流出而沒有施行。

2.2乳腺癌肉瘤的病理特征1864年Wirchow首先提出同一個(gè)腫瘤內(nèi)既有癌細(xì)胞又有肉瘤細(xì)胞的復(fù)合性腫瘤，并命名為癌肉瘤。2003年WHO乳腺腫瘤新分類中將乳腺癌肉瘤歸入化生性癌中的混合性上皮/間葉化生性癌，只有上皮和間葉成分均為惡性，才稱為癌肉瘤。大量的研究認(rèn)為，乳腺癌肉瘤中癌與肉瘤成分來源于同一個(gè)乳腺癌干細(xì)胞，癌發(fā)生可能先行，可能誘導(dǎo)并驅(qū)動(dòng)肉瘤發(fā)生[6]。就癌肉瘤的構(gòu)成成分而言，癌成分和肉瘤成分可任按比例組合，兩種成分之間無過渡帶[7]。病理檢查：腫物肉眼觀呈分葉狀或不規(guī)則形，邊界清楚，切面呈灰白色，部分呈魚肉改變，可出現(xiàn)出血、壞死、囊性變，少部分有骨化或鈣化灶[8]。組織學(xué)上主要表現(xiàn)為：腫瘤由上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞混合組成，上皮細(xì)胞成分可呈腺管狀、巢穴狀、條索狀及片塊狀排列。明顯異型性，核分裂像多見，主要是浸潤性導(dǎo)管癌；肉瘤的成分常是纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤，其他可為多形性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等[9]。免疫組織化學(xué)檢查是目前診斷和鑒別診斷最常用的方法，乳腺癌肉瘤免疫組化特征主要為[10]：癌成分通常表達(dá)CK(AE1/AE3)和EMA，激素受體ER、PR、Her-2通常表達(dá)陰性；肉瘤的成分通常表達(dá)Vimentin，其他間葉性標(biāo)志如S-100、Desmin、SMA、Actin也可表達(dá)。結(jié)合腫瘤的病理組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組化特征，診斷可以成立。值得指出的是，免疫組化對患者的確診、鑒別診斷、治療的方案具有非常重大的意義。

2.3乳腺癌肉瘤的手術(shù)治療、輔助治療以手術(shù)為主的綜合治療是乳腺癌的主要治療方式。但乳腺癌肉瘤既有癌的生物學(xué)行為，又有肉瘤的生物學(xué)特性，因此在治療上有其自身的特點(diǎn)，并且在預(yù)后上也較差。筆者認(rèn)為，如果乳腺癌肉瘤在組織學(xué)上以浸潤性癌成分為主，應(yīng)在治療上偏向乳腺癌的治療，即：即腫塊較大、分期較晚則先采用新輔助化療，以期達(dá)到減瘤降期的作用；手術(shù)方式上可選擇改良根治術(shù)加減轉(zhuǎn)移臨近肌皮瓣修復(fù)缺損或乳房再造；術(shù)后予以輔助化療，根據(jù)雌孕激素受體狀況決定是否內(nèi)分泌治療，根據(jù)Her-2基因是否擴(kuò)增決定曲妥珠單抗靶向治療。值得指出的是，乳腺癌肉瘤免疫組化中表皮生長因子受體(EGFR)陽性率高，針對EGFR的抑制劑可能成為治療靶點(diǎn)[1、11]。如果乳腺癌肉瘤的組織成分以肉瘤為主，在臨床上可表現(xiàn)巨大腫塊，較早可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療可能要盡早，需要指出的是這類患者往往腋窩淋巴結(jié)臨床檢查陰性，但考慮到存在癌的成分，腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)成為常規(guī)[8]。手術(shù)后胸壁巨大的缺損可以通過臨近組織皮瓣轉(zhuǎn)移予以修復(fù)。這類以肉瘤成分為主的患者，特別注意的是容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[12]，放射治療有助于加強(qiáng)局部控制；至于是否需要其他輔助治療則根據(jù)情況而定。當(dāng)然，這樣分開來討論，并不是要將乳腺癌肉瘤所具有的兩種惡性成分及生物學(xué)特征割裂開來，而是要提醒臨床醫(yī)生在設(shè)計(jì)治療方案的時(shí)候抓住主要矛盾，避開不利因素。本例患者在術(shù)前表現(xiàn)以巨大腫塊為主，術(shù)前考慮乳房肉瘤并且合并有液化壞死，因而未考慮穿刺確診行新輔助化療。手術(shù)設(shè)計(jì)切口時(shí)除考慮完全切除紅腫受累皮膚、安全切緣，并考慮到轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣的皮島長寬。因考慮到患者年輕，予以保留乳頭乳暈，并取其下組織送快速冰凍病檢證實(shí)未受癌瘤組織侵犯。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.022

2016-08-29；

2016-10-28

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