甲狀旁腺切除術(shù)改善尿毒癥患者骨質(zhì)疏松癥療效觀察

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(廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545002)

·臨床醫(yī)學(xué)·

甲狀旁腺切除術(shù)改善尿毒癥患者骨質(zhì)疏松癥療效觀察

程達(dá)，周春柳

(廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545002)

目的觀察甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥患者的臨床療效。方法采用自身對照研究方法，選擇我院尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥患者，使用甲狀旁腺切除術(shù)方法，設(shè)術(shù)前為觀察組，術(shù)后3個月、6個月為對照組，以骨密度值、骨痛癥狀、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷為監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)評估療效。結(jié)果甲狀旁腺切除術(shù)后此類患者血鈣維持在正常范圍、血磷、血iPTH水平明顯下降,臨床骨痛、骨密度等明顯改善。結(jié)論甲狀旁腺切除術(shù)安全，有效治療尿毒癥并發(fā)癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥,控制體內(nèi)血磷和血鈣水平,緩解骨質(zhì)疏松癥狀,明顯改善生活質(zhì)量。

甲狀旁腺切除術(shù)； 尿毒癥； 骨質(zhì)疏松癥； 療效

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎衰腎性骨病的一種，其病理生理為甲狀旁腺增生并分泌大量甲狀旁腺激素(parathyoridhormone,PTH),導(dǎo)致骨組織脫鈣至血液中，進(jìn)而出現(xiàn)高PTH、高磷血癥、高鈣血癥,導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化異常。持續(xù)性血液透析是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原因之一，具有較高的發(fā)病率[1]。因為常規(guī)的透析療法并不能有效清除大量甲狀旁腺激素。雖然臨床中廣泛使用磷結(jié)合劑和活性維生素D,但該藥物比較適用于病情比較輕的患者,而中、重度患者需要大劑量使用活性維生素D3,但容易對患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，引起患者高鈣血癥及高磷血癥，從而加重骨的損傷，最終致骨骼損傷及骨外多器官的轉(zhuǎn)移性鈣化，出現(xiàn)相應(yīng)骨骼系統(tǒng)缺鈣癥狀。為避免長期的SHPT引起的嚴(yán)重后果，針對嚴(yán)重的纖維性骨炎，雖然經(jīng)藥物治療依然無法控制的，或藥物治療過程中出現(xiàn)頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥者的患者,2003年KDIGO指南建議可給予行甲狀旁腺切除術(shù)。我院2015年開始對此類患者行甲狀旁腺切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月～2015年10月在我院血液透析中心尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的患者12例。其中男7例,女5例；年齡34～56歲，平均年齡44.5歲，透析時間7年～20年間，平均透析時間9.75年。12例患者均患有骨痛,其中4例患者出現(xiàn)尿毒癥腫瘤樣鈣化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，(iPTH)>800 pg/mL,；②患者出現(xiàn)高鈣血癥或高磷血癥，其中高鈣血癥>2.5 mmol/L，高磷血癥>2 mmol/L；③活性維生素D常規(guī)治療沒有療效；④儀器檢查患者出現(xiàn)甲狀旁腺增生,其中甲狀旁腺結(jié)節(jié)直徑應(yīng)該大于10 mm。

1.2治療方法所有患者首先要接受常規(guī)支持治療，通過促紅素治療、飲食調(diào)控、透析療法和降壓治療,控制患者的病情。在此基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備開展甲狀旁腺切除手術(shù)。手術(shù)方案：首先全身麻醉患者,于頸部切口,將上下皮瓣分離,分開頸前肌群。觀察雙側(cè)甲狀腺，確定其后方的甲狀旁腺腺體,全切除甲狀旁腺。手術(shù)之后常規(guī)放置引流，并檢測各項指標(biāo)的含量,并靜脈及口服鈣劑。

1.3監(jiān)測指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月采取靜脈血，測量血清中iPTH、Ca和P的濃度，監(jiān)測骨密度。其中骨密度的檢測方法應(yīng)用雙能X線骨密度儀(Hologic QDR，DelphiA，version 13.1.2，Hologic Inc，USA)掃描，精度≤1.0%。采用雙抗體夾心的免疫放射方法檢測血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的含量，記錄患者的主觀骨痛感覺的變化。采用皮尺和影像學(xué)測量測量腫瘤樣鈣化程度的變化。術(shù)中和術(shù)后患者可能出現(xiàn)血鈣濃度過度降低的情況，從而出現(xiàn)四肢發(fā)冷，抽搐等不良反應(yīng)，監(jiān)測血鈣濃度，當(dāng)血鈣濃度低于2.05 mmol/時，補(bǔ)充鈣劑，采用10%葡萄糖酸鈣20 mL加10%葡萄糖20 mL，稀釋后滴注到患者體內(nèi)，每分鐘不超過2 mL。

2 結(jié) 果

2.1血清指標(biāo)通過分析患者術(shù)前、術(shù)后三個月和術(shù)后六個月的血清指標(biāo)，患者血鈣水平維持正常，沒有顯著性差異，患者術(shù)后3個月及6個月和磷水較手術(shù)前下降明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見下表。患者術(shù)前血清iPTH水平為185.61±142.69 pmol/L，中位數(shù)為217.39 pmol/L，術(shù)后3個月血清iPTH水平為84.42±84.18 pmol/L，中位數(shù)為103.52 pmol/L術(shù)后6個月血清iPTH水平19.075±18.825 pmol/L，中位數(shù)為21.34 pmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12例患者均順利完成手術(shù)治療。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)低鈣抽搐等不良反應(yīng)。

表1治療前后血鈣、血磷、骨密度、iPTH比較

項目血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)腰椎骨密度BMD(g/cm2)iPTH(pmol/L)治療前2.49±0.352.215±0.3550.582±0.23185.61±142.69術(shù)后3月1.83±0.591.42±0.710.596±0.2484.42±84.18術(shù)后6月2.195±0.1851.55±0.690.621±0.2419.075±18.825

2.2臨床表現(xiàn)及腫瘤樣鈣化程度的轉(zhuǎn)變患者的主管疼痛進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后12例骨痛患者自覺疼痛出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),其中1例患者術(shù)前無法自主行走,術(shù)后可自行行走,4例患者的腫瘤樣鈣化均有所縮小,其中2例患者的腫瘤樣鈣化徹底消失。

3 討 論

尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松后會引起骨痛、骨折、腫瘤樣異位鈣化。雖然隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者壽命逐漸延長，但骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的患病率也呈增高趨勢[2-3]。骨質(zhì)疏松癥指的是機(jī)體骨強(qiáng)度降低,抗骨折能力隨之下降,增加骨折危險性。骨強(qiáng)度的決定因素是骨質(zhì)量和骨密度，其中70%的古強(qiáng)度是由密度所決定的，所以常用密度來衡量骨強(qiáng)度，也是診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測骨折和衡量藥物干預(yù)的定量指標(biāo)。國際上通常使用雙能X線吸收法來測定骨密度[4]。

甲狀旁腺切除術(shù)已開展50余年。雖然缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照試驗證據(jù)，對手術(shù)方式、遠(yuǎn)期療效仍依然沒有統(tǒng)一結(jié)論，但研究普遍認(rèn)為切除甲狀旁腺可快速降低機(jī)體的PTH、血磷水平，長時間維持體內(nèi)鈣磷代謝平衡，預(yù)防患者發(fā)生骨折，改善患者生活質(zhì)量[5,6]。湯兵，等[7]通過觀察2008年～2011年期間其所在醫(yī)院開展的甲狀旁腺切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后骨痛、疼痛感快速消失，體內(nèi)的PTH、高血磷也恢復(fù)平衡，對術(shù)后1年至2年回訪，患者依舊可以維持低水平血磷和PTH平衡。徐明芝，等[8]選擇維持性血液透析并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢患者20例行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后患者疼痛感快速消失，腫瘤樣鈣化不同程度的縮小，取得較好的治療效果。

甲狀旁腺切除術(shù)后骨痛迅速緩解，糾其原因可能是，術(shù)后PTH迅速下降，殘余的甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，大量鈣、磷回到骨骼中，骨礦物質(zhì)含量由骨小梁到骨皮質(zhì)逐漸增加[9]，術(shù)后予高鈣透析、持續(xù)補(bǔ)鈣、活性維生素D3等處理一段時間，甚至部分重度患者長達(dá)數(shù)月較長時間的補(bǔ)鈣治療。通過手術(shù)治療后的患者鈣磷代謝糾正，轉(zhuǎn)移性鈣化改善，骨結(jié)構(gòu)重塑，從而改善了骨質(zhì)疏松狀態(tài)。提示骨痛緩解與骨密度改善等有關(guān)。甲狀旁腺切除術(shù)后，近年來已被廣泛證實可迅速有效地治療難治性SHPT，緩解骨痛等一系列癥狀[10]。

本研究應(yīng)用甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，治療后患者骨痛明顯緩解癥狀,高密度改善，腫瘤樣異位鈣化縮小，血清磷、鈣磷水平較治療前降低，iPTH水平明顯下降。綜上所述，甲狀旁腺切除術(shù)安全，有效治療尿毒癥并發(fā)癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥,控制體內(nèi)血磷和血鈣水平,緩解骨質(zhì)疏松癥狀,明顯改善生活質(zhì)量。

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EffectsofParathyroidectomyonImprovingUremicPatientswithOsteoporosis

CHENG Da，ZHOU Chunliu

(HospitalofLiuzhouironandSteelGroupCo.,Ltd.Liuzhou,Guangxi545002，China)

ObjectiveTo observe the curative effects of parathyroidectomy on treating uremic patients’ osteoporosis caused by secondary hyperparathyroidism (SHPT).MethodsThe authors apply self-comparison method in the research.Uremic patients with osteoporosis caused by secondary hyperparathyroidism (SHPT) were chosen from the hospital,who

parathyroidectomy.Patients were classified according to their treatment periods.Consider patients’ pre-operation data as observation group and that of their 3 month/6 month post-operation as comparison groups.The curative effects were evaluated with monitoring data ranging from bone density values,ostealgic symptoms,parathyroid hormone(PTH),blood calcium to blood phosphorus.ResultsThe research finds that after the operation,the patients’ blood calcium maintain within normal values,PTH level and blood phosphorus level decline obviously,clinic ostealgic symptoms and bone density values improve dramatically.ConclusionParathyroidectomy can effectively treat uremic patients’ osteoporosis caused by secondary hyperparathyroidism(SHPT).The operation is safe and with satisfying treating results,which can effectively maintain blood calcium can blood phosphorus,relieve ostealgic symptoms and improve patients’ living quality obviously.

parathyroidectomy； uremic； osteoporosis； curative effects

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.010

2016-09-07；

2016-10-26

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(Z2015018).

R692.5

A

秦旭平)