2015年中國(guó)體外循環(huán)溫度管理調(diào)查報(bào)告

郭 震，李 欣

·調(diào)查研究·

2015年中國(guó)體外循環(huán)溫度管理調(diào)查報(bào)告

郭 震，李 欣

盡管溫度管理策略日漸改進(jìn)，但對(duì)于測(cè)溫部位，目標(biāo)溫度，變溫速度等細(xì)節(jié)仍缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。為了加強(qiáng)對(duì)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）溫度管理的理解和認(rèn)識(shí)，2015年，STS（The Society of Thoracic Surgeons）、SCA（The Society of Cardiovascu?lar Anesthesiologists）和AmSECT（The American Soci?ety of ExtraCorporeal Technology）在大量文獻(xiàn)和臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，共同制訂了成人CPB溫度管理指南［1］。該指南將進(jìn)一步規(guī)范CPB中的溫度管理策略。

為了解我國(guó)CPB溫度管理現(xiàn)狀并進(jìn)行規(guī)范化管理，筆者在全國(guó)范圍內(nèi)以醫(yī)院為單位進(jìn)行了溫度管理策略調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

本調(diào)查以網(wǎng)絡(luò)支持形式生成問(wèn)卷（問(wèn)卷網(wǎng)，ht?tp：／／www．wenjuan．com），依托中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)青年委員會(huì)微信平臺(tái)發(fā)布，以全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展CPB工作并自愿加入本次調(diào)查的單位為調(diào)查對(duì)象。問(wèn)卷收集從2015年9月至2016年2月共持續(xù)五個(gè)月，內(nèi)容包含單位基本狀況，測(cè)溫部位，深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory ar?rest，DHCA）和常規(guī)CPB的溫度控制，降復(fù)溫速度和梯度以及輔助保溫方法等主題共計(jì)30余題。問(wèn)卷中不包含調(diào)查對(duì)象的個(gè)人隱私資料。

2 結(jié) 果

2．1 問(wèn)卷回饋單位特征 在全國(guó)范圍內(nèi)，共計(jì)26個(gè)省市114個(gè)單位予以回饋，占2015年全國(guó)開(kāi)展心臟外科手術(shù)單位的15．64%（114／729），其中占年手術(shù)量1 000例以上單位的80．85%（38／47），年手術(shù)量500～1 000例單位的35．41%（17／48），年手術(shù)量100～500例單位的19．38%（44／227），年手術(shù)量＜100例單位的3．69%（15／407）。回饋單特征（表1）絕大多數(shù)是公立醫(yī)院，且分布在省會(huì)或直轄市并為三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)收治成人與兒童患者。僅少數(shù)單位CPB為獨(dú)立部門(mén)。2．2 CPB測(cè)溫部位 絕大多數(shù)單位具備鼻咽（113／114）和直腸（106／114）測(cè)溫條件，具備皮膚（31／114）、膀胱（40／114）和氧合器（32／114）測(cè)溫條件的單位不足一半。這些測(cè)溫部位中，鼻咽和直腸溫臨床應(yīng)用最廣，而膀胱和氧合器溫度的應(yīng)用較少，調(diào)查對(duì)象測(cè)溫部位的選擇詳見(jiàn)表2。在測(cè)溫部位聯(lián)合應(yīng)用中，鼻咽與直腸的組合最為常見(jiàn)（85．96%），與膀胱、氧合器和皮膚溫度的聯(lián)合監(jiān)測(cè)依次遞減，測(cè)溫部位的聯(lián)合應(yīng)用見(jiàn)圖1。

表1 問(wèn)卷回饋單位特征（n＝114）

圖1 臨床不同測(cè)溫部位的聯(lián)合應(yīng)用

分別有78．95%（90）和39．47%（45）的單位選用直腸和鼻咽溫代表核心溫度；92．11%（105）的單位用鼻咽溫代表腦溫。DHCA中最常用的測(cè)溫部位是鼻咽（96．49%）和直腸（91．23%），機(jī)體核心溫度和腦溫監(jiān)測(cè)部位的選擇詳見(jiàn)表2。

2．3 核心溫度的控制和影響因素 CPB維持階段，38%的單位維持核心溫度30～32℃，45%的單位維持核心溫度32～34℃。手術(shù)種類(lèi)、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是控制核心溫度的主要影響因素。DH?CA中的最低核心溫度控制按照成人和兒童以及是否合并腦灌注分類(lèi)顯示于表3。無(wú)腦灌注時(shí)，18～22℃仍是DHCA的最低溫度標(biāo)準(zhǔn)；但在合并腦灌注時(shí)，成人與兒童最低溫度范圍維持22～25℃的單位占比均已超過(guò)40%。停循環(huán)時(shí)間、腦保護(hù)措施、手術(shù)復(fù)雜程度是影響最低溫度的主要因素。見(jiàn)表4。

2．4 CPB停機(jī)溫度標(biāo)準(zhǔn) 分別有70．18%和81．59%的單位選擇鼻咽和直腸作為CPB停機(jī)的測(cè)溫部位；大多數(shù)單位選擇鼻咽溫36～37℃、直腸溫35～36．5℃作為停機(jī)溫度，少數(shù)單位停機(jī)溫度大于37℃。詳見(jiàn)表5。

表2 各單位臨床不同測(cè)溫部位的應(yīng)用情況

表3 DHCA時(shí)的最低核心溫度控制

表4 影響CPB中最低核心溫度的因素

表5 不同測(cè)溫部位停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

2．5 變溫方式與速度 降復(fù)溫過(guò)程中，多數(shù)單位采用水箱進(jìn)行主動(dòng)降復(fù)溫，少數(shù)單位采用自然降溫。大多數(shù)單位通過(guò)水溫與核心溫度梯度來(lái)控制降溫和復(fù)溫速度，且控制水溫與核心溫度差＜5℃進(jìn)行降復(fù)溫，部分單位控制水溫與核心溫度差5～＜10℃進(jìn)行降溫，少數(shù)單位不控制降溫速度。復(fù)溫過(guò)程中，也是多數(shù)單位通過(guò)水溫與核心溫度梯度控制復(fù)溫速度，大多數(shù)單位通過(guò)控制水溫與核心溫度差＜5℃來(lái)控制復(fù)溫速度，少數(shù)單位控制核心溫度與水溫梯度介于5～10℃。在變溫精確速度的控制上，分別有19．59%（19／97）和28．07%（32／114）以分鐘為單位精確控制降溫和復(fù)溫速度。詳見(jiàn)表6。

2．6 保溫設(shè)備的使用 91．23%的調(diào)查對(duì)象使用輔助保溫設(shè)備（變溫毯或暖風(fēng)機(jī)等），其中35．58%的單位會(huì)因此降低復(fù)溫標(biāo)準(zhǔn)，各有16家單位選擇降低0．5或1℃。

表6 變溫方式與梯度

3 討 論

為了解中國(guó)CPB中溫度管理策略的現(xiàn)狀，筆者在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了CPB溫度管理調(diào)查。根據(jù)趙舉等《2015中國(guó)心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書(shū)》數(shù)據(jù)與本調(diào)查結(jié)果比較顯示［2］，本研究中年手術(shù)量500例以上的單位參與度較好，而500例以下的單位則例數(shù)越少，參與度越低。該調(diào)查結(jié)果可初步反映全國(guó)500例以上心臟中心溫度管理的現(xiàn)狀。

操作常規(guī)的制訂是CPB中質(zhì)控的主要管理手段，可明顯減少意外和不良事件的發(fā)生。本調(diào)查中僅42．11%的單位具備成文的溫度管理常規(guī)，其中以年手術(shù)量超過(guò)1 000例的單位為主。說(shuō)明在中小規(guī)模的心臟中心，CPB的規(guī)范管理和質(zhì)控仍有不足。

2011年加拿大的一項(xiàng)溫度管理調(diào)查顯示，CPB中最常用的測(cè)溫部位分別是鼻咽（84%）、氧合器動(dòng)脈（75%）和靜脈（72%）血溫、膀胱（41%）與直腸（28%）［3］。而本調(diào)查中臨床應(yīng)用最多的測(cè)溫部位分別是鼻咽和直腸，膀胱溫的使用不足半數(shù)，而氧合器動(dòng)靜脈端血溫更是寥寥。測(cè)溫部位選擇的差異與灌注師對(duì)不同測(cè)溫部位的理解和測(cè)溫條件的限制相關(guān)。

不同測(cè)溫部位受動(dòng)脈插管位置和各測(cè)溫部位特點(diǎn)的影響，CPB中能精確反映機(jī)體核心溫度的測(cè)溫部位并不確定，一般認(rèn)為肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的血溫能準(zhǔn)確反映機(jī)體核心溫度，但肺動(dòng)脈導(dǎo)管并非常規(guī)使用，限制了它的普及［4］。《指南》中推薦肺動(dòng)脈血溫和鼻咽溫作為撤離CPB的監(jiān)測(cè)部位（CLASSⅡa，Level C）［1］。而就現(xiàn)有證據(jù)和筆者的調(diào)查結(jié)果，Swan－Ganz導(dǎo)管不常規(guī)使用時(shí)，鼻咽溫聯(lián)合膀胱或直腸溫是臨床反映核心溫度的推薦方案，同時(shí)應(yīng)注意體表和足部溫度，以判斷外周和微循環(huán)灌注情況，避免術(shù)后溫度回落。

鼓膜和頸靜脈壺腹被認(rèn)為是反映腦溫的最佳測(cè)溫部位，但因操作不便或易受溫度探頭位置的影響，不便于在臨床常規(guī)使用［4－5］。Nussmeier等研究認(rèn)為氧合器動(dòng)脈端的血溫是最接近頸靜脈壺腹溫度的部位，鼻咽、食道和膀胱溫相關(guān)性依次減弱［6－7］。多項(xiàng)研究顯示，在CPB降溫時(shí)，各常用監(jiān)測(cè)部位（膀胱、鼻咽、直腸等）均會(huì)高估頸靜脈壺腹溫度，而復(fù)溫時(shí)又會(huì)低估頸靜脈壺腹溫度，這可能與腦血流較其他部位豐富有關(guān)，因此，從可行性角度考慮，氧合器動(dòng)脈端血溫是反映腦溫的最佳部位［4］。但應(yīng)注意，目前監(jiān)測(cè)方法獲得的氧合器動(dòng)脈端血溫可能比實(shí)際溫度低0．33～0．67℃［8］。因此，《指南》推薦氧合器動(dòng)脈端血溫作為CPB中腦溫的測(cè)量部位（ClassⅠ，Lev?el C），但應(yīng)注意氧合器動(dòng)脈血溫可能較實(shí)際腦灌注溫度低（ClassⅠ，Level C）。而筆者的調(diào)查中有92．11%（105／114）的單位選擇鼻咽溫代表腦溫，氧合器動(dòng)靜脈端血溫監(jiān)測(cè)普及率較低（32／114，28．07%），這可能與灌注師對(duì)氧合器動(dòng)靜脈端測(cè)溫意義的認(rèn)識(shí)不夠和探頭的配備不足有關(guān)。

20世紀(jì)90年代，隨著對(duì)常溫CPB生理學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和高性能氧合器的應(yīng)用，維持34℃甚至常溫的CPB溫度管理策略得以在臨床推廣［9］。多項(xiàng)研究認(rèn)為，常溫或淺低溫CPB在酶活性、組織的代謝和氧利用、微循環(huán)障礙等方面優(yōu)于低溫，并可縮短復(fù)溫時(shí)間，減少長(zhǎng)時(shí)間CPB帶來(lái)的并發(fā)癥［10－11］。需要注意的是，提高灌注溫度會(huì)增加機(jī)體氧耗，使氧供需平衡的安全窗口變窄，必要時(shí)可適當(dāng)提高流量或血紅蛋白濃度來(lái)保證氧供需平衡［10，12］。此外，提高灌注溫度后，低溫交感反應(yīng)和血液黏度增高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響作用減弱，可能需要更高劑量的血管收縮劑來(lái)維持滿(mǎn)意的灌注壓［10，13］。與低溫CPB相比，提高灌注溫度可能會(huì)增加麻醉藥物劑量［14］。2011年加拿大一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過(guò)90%的單位CPB中維持體溫32～34℃［3］。在我國(guó)的調(diào)查中，僅有44．7%（51）的單位維持核心溫度在32～34℃，說(shuō)明仍有許多單位對(duì)溫血CPB的概念理解和認(rèn)識(shí)不足。

近十幾年，復(fù)溫的目標(biāo)溫度較之前有降低趨勢(shì)。高溫會(huì)造成腦、腎損傷，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或急性腎損傷發(fā)生率［4，15－16］。而回監(jiān)護(hù)室時(shí)較低的體溫（＜36℃）會(huì)增加死亡率、輸血量和插管時(shí)間，延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間［17］。由于相關(guān)證據(jù)的缺乏和差異，目前還無(wú)法對(duì)停機(jī)溫度提出明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。近來(lái)的研究證據(jù)以及《指南》均建議將氧合器動(dòng)脈端血溫限制于37℃以下，以避免腦部高溫（ClassⅠ，Level C）［1，18－19］。本調(diào)查中顯示我國(guó)仍有部分單位對(duì)高溫并發(fā)癥重視不足，復(fù)溫目標(biāo)溫度的控制應(yīng)綜合考慮神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、低溫凝血障礙、是否有改良超濾和體表保溫措施以及復(fù)溫的均一性等因素來(lái)綜合判斷。

隨著腦保護(hù)措施和手術(shù)方法的改進(jìn)，DHCA術(shù)中最低溫度水平逐漸升高。已有多篇報(bào)道在25～28℃甚至≥32℃的情況下，利用停循環(huán)合并選擇性腦灌進(jìn)行心臟直視手術(shù)［20－21］。盡管雙側(cè)或單側(cè)持續(xù)性腦灌技術(shù)日趨成熟，但淺低溫或常溫停循環(huán)仍受眾多因素的影響，腹腔臟器及腎、脊髓的保護(hù)仍需進(jìn)一步研究和大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持［22］。雖然國(guó)際部分單位及本調(diào)查均顯示DHCA時(shí)核心溫度的控制水平有升高的趨勢(shì)，但缺乏充分的證據(jù)和共識(shí)，應(yīng)綜合考慮術(shù)式復(fù)雜程度、停循環(huán)時(shí)間、患者年齡、外科醫(yī)生技術(shù)熟練程度等因素，不可為避免低溫并發(fā)癥而忽略了臟器保護(hù)。

復(fù)溫和降溫的速度和梯度是CPB中溫度管理的重要環(huán)節(jié)。復(fù)溫時(shí)需要平衡復(fù)溫速度與CPB時(shí)長(zhǎng)之間的利害關(guān)系，避免復(fù)溫過(guò)快繼發(fā)氣栓、加重臟器損傷［23］，或過(guò)慢而增加CPB時(shí)間相關(guān)并發(fā)癥。研究顯示，0．2～0．5℃／min的速度可平衡復(fù)溫速度與延長(zhǎng)CPB時(shí)間之間的危害，達(dá)到最佳的術(shù)后恢復(fù)效果［24－25］。上述《指南》對(duì)降溫和復(fù)溫速度提出了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)：復(fù)溫和降溫過(guò)程中氧合器動(dòng)靜脈端的溫度梯度不應(yīng)超過(guò)10℃；復(fù)溫時(shí)，當(dāng)氧合器動(dòng)脈端血溫≥30℃，氧合器動(dòng)靜脈端的溫度梯度不應(yīng)超過(guò)4℃，復(fù)溫速度不超過(guò)0．5℃／min，直至停機(jī)目標(biāo)溫度（CLASSⅡa，Level B）；如氧合器動(dòng)脈端血溫≤30℃：應(yīng)維持氧合器動(dòng)脈出口端和靜脈回流端的溫度梯度不超過(guò)10℃進(jìn)行復(fù)溫（CLASSⅡa，Level C）。在筆者的調(diào)查中，絕大多數(shù)單位采用水溫和核心溫度的溫度梯度控制變溫速度，而不是氧合器動(dòng)靜脈之間的溫度梯度，這比指南的指導(dǎo)意見(jiàn)更加緩慢。

根據(jù)指南和現(xiàn)有證據(jù)，以及國(guó)內(nèi)CPB溫度管理現(xiàn)況調(diào)查，筆者建議：①每個(gè)單位都應(yīng)制定適合自己的溫度管理操作常規(guī)；②CPB中應(yīng)聯(lián)合鼻咽、膀胱或直腸以及氧合器動(dòng)靜脈四個(gè)部位測(cè)溫；③推薦鼻咽聯(lián)合膀胱或直腸溫代表機(jī)體核心溫度；④推薦氧合器動(dòng)脈血溫代表腦溫，條件不具備時(shí)可由鼻咽溫替代；⑤常規(guī)CPB建議核心溫度控制在34℃以上，但應(yīng)密切關(guān)注氧供需平衡、灌注壓和麻醉深度的控制；⑥停CPB的目標(biāo)溫度以氧合器動(dòng)脈血溫小于37℃為原則，應(yīng)重視復(fù)溫的均一性；⑦停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)，可適當(dāng)提高核心溫度，但應(yīng)綜合考慮術(shù)式復(fù)雜程度、腦灌方式、停循環(huán)時(shí)間、患者年齡、外科醫(yī)生技術(shù)熟練程度等因素，不可為避免低溫并發(fā)癥而忽略臟器保護(hù)；⑧復(fù)溫和降溫時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格控制變溫速度，原則上應(yīng)控制氧合器動(dòng)靜脈溫差小于10℃。

本調(diào)查還有一些不足，根據(jù)調(diào)查反饋單位的手術(shù)量分析，該調(diào)查不能很好反應(yīng)年手術(shù)量500例以下單位的情況，基層單位的溫度管理理念可能仍較落后。

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2016?09?18）

2016?10?13）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．年．期．流水號(hào)

20003上海，上海市胸科醫(yī)院體外循環(huán)科（郭震）；20032上海，上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管外科（李 欣）