初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素探討

，，

(湖北省十堰市婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 十堰 442000)

·護(hù)理醫(yī)學(xué)·

初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素探討

葉青*，孫立蘭，牛世坤

(湖北省十堰市婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 十堰 442000)

目的探討影響初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，從多方面預(yù)防產(chǎn)后出血。方法選取本院住院分娩的1 080例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，獲取初產(chǎn)婦的臨床資料。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果產(chǎn)后出血產(chǎn)婦68例(6.29%)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析得到，初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素有：胎兒體重≥4 000 g(β=0.20，P=0.012)、多胎妊娠(β=0.61，P=0.000)、貧血(β=0.41，P=0.010)、妊娠高血壓(β=1.10，P=0.000)、前置胎盤(β=1.24，P=0.000)、胎盤早剝(β=0.92，P=0.001)、胎盤粘連(β=0.49，P=0.007)、第三產(chǎn)程≥10 min(β=1.54，P=0.000)。結(jié)論初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，其危險(xiǎn)因素復(fù)雜、廣泛，需從多方面采取針對(duì)性防治措施。

初產(chǎn)婦； 陰道分娩； 產(chǎn)后出血； 危險(xiǎn)因素

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)發(fā)生的陰道流血量超出500 mL，是分娩比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能低下與產(chǎn)褥感染，短時(shí)間內(nèi)大量出血會(huì)導(dǎo)致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命[1]。其具有病情變化快、預(yù)后差等特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量及性命安全具有嚴(yán)重影響[2]。產(chǎn)后出血的發(fā)生及發(fā)展與多種因素存在關(guān)聯(lián)，據(jù)研究，胎盤因素、宮縮乏力及軟產(chǎn)道損傷等均是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[3-4]。本文采用自制調(diào)查問(wèn)卷1 080例初產(chǎn)婦的臨床資料，探討初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生狀況及其主要的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防及治療產(chǎn)后出血提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月～2014年6月間在本院住院經(jīng)陰道分娩的1 080例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，且分娩方式均為經(jīng)陰道分娩。年齡20～43歲，平均31.5±11.5 歲；分娩前體重50 ～78 kg，平均65.0±15.0 kg；產(chǎn)次0～4次，平均2.5±1.5次；孕周35～42周，平均38.5±3.5周。

1.2方法查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自制初產(chǎn)婦調(diào)查問(wèn)卷，收集1 080例初產(chǎn)婦的臨床資料。調(diào)查前均對(duì)調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括產(chǎn)后出血的相關(guān)知識(shí)、調(diào)查注意事項(xiàng)、與產(chǎn)婦及家屬的溝通技巧等，并制定調(diào)查員手冊(cè)，保證調(diào)查質(zhì)量。正式調(diào)查前，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并及時(shí)更正。本文調(diào)查表的主要內(nèi)容包括：產(chǎn)婦年齡、體重、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、胎數(shù)、新生兒性別、新生兒體重、胎盤情況、產(chǎn)程時(shí)間、妊娠合并癥或并發(fā)癥等多項(xiàng)內(nèi)容。

1.3產(chǎn)后出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后出血量的測(cè)定采用稱重法[5]。(1)分娩前即稱取產(chǎn)包、紗布及會(huì)陰墊等的重量并作記錄，分娩后2 h和24 h再次稱其重量，并作記錄。(2)待胎盤全部娩出、羊水流干凈以后，用產(chǎn)后接血容器收集血液，并用量杯測(cè)量。產(chǎn)后出血總量為以上兩步驟所得血量之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件包SPSS18.0對(duì)本次數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析與比較。多因素分析采用二分類的Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況1 080例初產(chǎn)婦中，66例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為6.29%；平均出血量為588.5±26.5 mL，具體出血原因見表1。

2.2初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，胎兒體重、流產(chǎn)次數(shù)、孕次、多胎妊娠、貧血、羊水異常、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、第三產(chǎn)程≥10 min均為初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況(例,%)

出血原因例數(shù)構(gòu)成比(%)宮縮乏力3044．1胎盤原因1623．5軟產(chǎn)道損傷1116．1凝血功能障礙913．2其他22．9合計(jì)68100．0

表2初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的單因素分析

影響因素產(chǎn)后出血(n=1012)未出血(n=68)P年齡<35歲581320．095≥35歲43136孕次<3次743280．000≥3次26940孕周<37周12180．983≥37周90060胎兒體重<4000g650220．000≥4000g36246新生兒性別男496300．434女51638流產(chǎn)次數(shù)<3次788280．000≥3次22440胎數(shù)單胎1005630．000多胎75貧血無(wú)973570．000有3911羊水異常無(wú)925500．000有8718妊娠糖尿病無(wú)877490．001有13519妊娠高血壓無(wú)881480．001有13220前置胎盤無(wú)973560．000有3912胎盤早剝無(wú)989620．002有236胎盤粘連無(wú)731150．000有28153第三產(chǎn)程<10min747360．002≥10min26532

2.3初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析因變量為產(chǎn)后是否出血(未出血=0，出血=1)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為多因素Logistic回歸的自變量。經(jīng)分析，初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素有：胎兒體重≥4 000 g(β=0.20，P=0.012)、多胎妊娠(β=0.61，P=0.000)、貧血(β=0.41，P=0.010)、妊娠高血壓(β=1.10，P=0.000)、前置胎盤(β=1.24，P=0.000)、胎盤早剝(β=0.92，P=0.001)、宮縮乏力(β=0.49，P=0.007)、第三產(chǎn)程≥10 min(β=1.54，P=0.000)。見表3。

3 討 論

3.1產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一，病情發(fā)展迅速、預(yù)后較差，對(duì)產(chǎn)婦的生命建康具有較大威脅[6]。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的最重要原因，其次為胎盤原因、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等。本文中68例初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，而宮縮乏力產(chǎn)婦30例(44.1%)，胎盤因素導(dǎo)致的出血產(chǎn)婦16例(23.5%)，軟產(chǎn)道損傷11例(16.1%)，而且以上多個(gè)因素合并存在，加重了出血的發(fā)生。結(jié)果顯示，巨大兒及第三產(chǎn)程的延長(zhǎng)均是產(chǎn)后出血的高危因素，胎兒過(guò)大及產(chǎn)次的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致子宮肌層滲血或水腫、子宮肌纖維處于過(guò)度伸展?fàn)顟B(tài)，最終導(dǎo)致子宮收縮乏力。子宮收縮乏力會(huì)使胎盤附著部位的子宮壁血竇不能及時(shí)關(guān)閉，從而引發(fā)產(chǎn)后出血[7-8]。胎盤因素是引起產(chǎn)后出血的另一重要危險(xiǎn)因素，且該因素引發(fā)的產(chǎn)后出血發(fā)生率逐年上升，本文中的胎盤因素主要有前置胎盤、胎盤粘連及胎盤早剝等，這些原因會(huì)使宮腔內(nèi)壁胎盤附著處的血竇處于開放狀態(tài)，從而引起產(chǎn)后出血，尤其是胎盤早剝會(huì)導(dǎo)致胎盤附著處發(fā)生局部損傷，會(huì)使產(chǎn)后出血進(jìn)一步加重[9-10]。另外，凝血功能障礙也是初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，本研究中發(fā)生于妊娠高血壓等疾病，凝血功能異常會(huì)造成產(chǎn)后切口及子宮血竇處發(fā)生不能控制的流血。若初產(chǎn)婦貧血，其紅細(xì)胞攜氧能力將會(huì)減弱，進(jìn)一步降低了初產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受力，且易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌滲血或血腫，從而引發(fā)宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)[11-12]。結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)、孕次、多胎妊娠、羊水異常等與初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血有著密切的聯(lián)系，這些危險(xiǎn)因素均會(huì)增加宮縮的乏力性，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2產(chǎn)后出血的預(yù)防及護(hù)理措施針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理措施，進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。①加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕前及孕期保健，積極防治妊娠期疾病，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制自身體重，降低妊娠期高血壓、糖尿病及巨大兒的發(fā)生率。②關(guān)注產(chǎn)婦心理狀態(tài)。特別對(duì)于無(wú)分娩經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，對(duì)分娩會(huì)存在恐懼情緒，助產(chǎn)人員要做好產(chǎn)婦的心理工作，撫平產(chǎn)婦的緊張情緒，鼓勵(lì)其積極面對(duì)分娩過(guò)程。③做產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)評(píng)分，積極預(yù)防產(chǎn)后出血[13]。產(chǎn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)每一位產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)評(píng)分，對(duì)于出血可能性高的產(chǎn)婦，及早做好防治準(zhǔn)備，并與產(chǎn)婦家屬進(jìn)行交流，保證在第一時(shí)間進(jìn)行搶救和治療。④加強(qiáng)產(chǎn)程觀察。第一產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)及能量供給，進(jìn)行充足的休息，并疏導(dǎo)產(chǎn)婦的情緒。第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確分娩的技巧，防止分娩過(guò)程中其他意外的發(fā)生，并掌握好會(huì)陰切開的正確時(shí)機(jī)[14]。第三產(chǎn)程中協(xié)助胎盤娩出，注意縮短產(chǎn)程時(shí)間，防止宮縮無(wú)力。⑤產(chǎn)后觀察。產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的高發(fā)階段，需進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)[15]。每隔半小時(shí)按摩一次宮底，同時(shí)記錄產(chǎn)婦的宮底高度、血壓、陰道流血情況、呼吸頻率等基本情況，若有異常情況及時(shí)進(jìn)行治療。

表3初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

影響因素賦值βSEWaldPOR95%CI胎兒體重≥4000g<4000g=0，≥4000g=10．200．086．2500．0121．2211．044～1．429多胎妊娠單胎=0，多胎=10．610．1418．9850．0001．8401．399～2．422貧血無(wú)=0，有=10．410．166．5660．0101．5071．101～2．062妊娠高血壓無(wú)=0，有=11．100．3112．5910．0003．0041．636～5．516前置胎盤無(wú)=0，有=11．240．3314．1190．0003．4561．81～6．598胎盤早剝無(wú)=0，有=10．920．2810．9760．0012．5091．449～4．344胎盤粘連無(wú)=0，有=10．490．187．4100．0071．6321．147～2．323第三產(chǎn)程≥10min<10min=0，≥10min=11．540．3717．3240．0004．6652．259～9．633

[1] 李綠葉.陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素及預(yù)防對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,21 (2):2818-2819.

[2] 王小慧.初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊,2014,9(8):480-481.

[3] Thies-Lagergren L,Kvist L J,Christensson K,et al.Striving for scientific stringency:a re-analysis of a randomised controlled trial considering first-time mothers’ obstetric outcomes in relation to birth position[J].BMC Pregnancy Childbirth,2012,129(8):134-135.

[4] 唐慧.高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,21(3):34-35.

[5] Priya GP,Veena P,Chaturvedula L,et al.A randomized controlled trial of sublingual misoprostol and intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage[J].Arch Gynecol Obstet,2015,20(8):15-18.

[6] 陳艷雅.產(chǎn)后出血產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素及臨床干預(yù)措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,7(21):122-124.

[7] Mehrabadi A,Hutcheon J A,Liu S,et al.Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2015,125(4):814-821.

[8] Guasch E,Gilsanz F.Treatment of postpartum hemorrhage with blood products in a tertiary hospital:outcomes and predictive factors associated with severe hemorrhage[J].Clin Appl Thromb Hemost,2015,48(19):122-127.

[9] 黃靖.陰道分娩初產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血影響因素及預(yù)防策略[J].醫(yī)藥前沿,2014,26(5):391-392.

[10] Gilman B A,Gogela-Spehar M.Delayed postpartum hemorrhage:a case of placenta accreta with no known risk factors[J].J Obstet Gynaecol Can,2014,36(12):1047-1048.

[11] 王江梅.分娩時(shí)疼痛的影響因素及其對(duì)分娩結(jié)局的影響研究[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(7):1014-1015.

[12] Jonard M,Ducloy-Bouthors A S,Boyle E,et al.Postpartum acute renal failure:a multicenter study of risk factors in patients admitted to ICU[J].Ann Intensive Care,2014,14(16):36-42.

[13] 時(shí)淑蘭.產(chǎn)后出血的影響因素及預(yù)防措施臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,36(22):201-202.

[14] Gao Y,Wang Z,Zhang J,et al.Efficacy and safety of intrauterine Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage:a multicenter analysis of 109 cases[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2014,49(9):670-675.

[15] 張建群.有關(guān)產(chǎn)后出血的影響因素及治療方法的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢(下半月),2014,2(2):5-6.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.031

2015-12-10；

2016-03-01

*通訊作者，E-mail： sunlilans@163.com.

R714.461

B

蔣湘蓮)