膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流的臨床比較研究

王 健張文偉黃 濱曹天生林 波陳 浩孟 津許榮華

1 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院（廣州 510800）2 海南省海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（?？?570102）

膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流的臨床比較研究

王 健1張文偉1黃 濱1曹天生1林 波1陳 浩1孟 津2許榮華2

1 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院（廣州 510800）2 海南省海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（?？?570102）

目的 比較膽總管切開探查術(shù)后留置T管和膽總管切開探查并一期縫合術(shù)后膽管內(nèi)支架引流這兩種模式治療膽管疾病的手術(shù)療效。方法 對(duì)2012年—2014年期間收治的90例需擇期行膽總管探查的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。按照實(shí)驗(yàn)方式分為T管組40例和單管內(nèi)支架組50例。對(duì)比分析兩組膽總管置管縫合手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、生活質(zhì)量指數(shù)值以及并發(fā)癥發(fā)生率，包括引流失敗率（T管滑脫、內(nèi)支架管滑脫、移位）、膽漏、膽道感染、胰腺炎和殘石率。結(jié)果 開腹膽總管探查術(shù)術(shù)后內(nèi)支架引流患者的出院前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)高于T管引流患者，住院時(shí)間少于T管引流患者，置管及膽管縫合時(shí)間長(zhǎng)于T管引流患者（均為P＜0.05）；術(shù)后兩組患者間的治療總費(fèi)用和非計(jì)劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎、殘石率和不能拔/脫管等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術(shù)（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）移植于膽總管切開探查并一期縫合術(shù)具有可行性、安全性及治療效果確切，顯著縮短患者住院時(shí)間、加快患者康復(fù)提高患者出院前的生存質(zhì)量，并放寬膽總管一期縫合指征。

膽總管探查 T管 一期縫合 膽道支架內(nèi)引流術(shù)

膽石癥是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病，流行病學(xué)研究表明近十年來(lái)膽石癥發(fā)病率迅速上升。目前臨床上常規(guī)的治療方法為行膽總管探查術(shù)（Common bile duct exploration，CBDE）后于膽總管內(nèi)留置T管，T管起到支撐和引流等作用。但留置T管在臨床上已證實(shí)有諸多并發(fā)癥，可致患者留院時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［1］?，F(xiàn)研究較多的解決辦法為膽總管探查術(shù)后一期縫合，其缺陷為是否能一期縫合的標(biāo)準(zhǔn)難以界定，如出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥則后果較為嚴(yán)重等，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。隨著膽道微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石取石等以內(nèi)鏡下胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭的治療手段應(yīng)用越來(lái)越多［2］，同樣，很多原需要膽總管切開探查的疾病也可以行ERCP及相關(guān)操作得以解決，其術(shù)后的內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術(shù)（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）可有效的減輕或避免膽道末端梗阻、膽道內(nèi)高壓、膽漏以及膽道內(nèi)感染等并發(fā)癥。ERCP術(shù)后的ERBD/ENBD引流技術(shù)被證實(shí)為療效確切、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。但ERCP操作常包括有內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST），目前國(guó)內(nèi)外很多研究表明，EST術(shù)后可導(dǎo)致諸多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管癌變等。因此，膽總管切開探查仍是解決膽道問(wèn)題的重要方法之一，而將ERBD、ENBD移植應(yīng)用于膽總管切開探查術(shù)可在保留十二指腸乳頭奧狄氏括約肌的基礎(chǔ)上有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者留院時(shí)間，減輕患者患病后的心理陰影。本研究的目的在于通過(guò)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)比較膽總管切開探查術(shù)后留置T管和膽總管切開探查并一期縫合術(shù)加膽管內(nèi)支架引流這兩種模式治療膽管疾病的優(yōu)劣以及適應(yīng)癥等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院和海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科2012年1月—2014年12月采取膽總管探查術(shù)患者90例。其中男38例，女52例，年齡在34～89歲，平均年齡為56歲，病程5天～6年，平均病程5.4月。均經(jīng)B超或著MRCP證實(shí)有膽總管結(jié)石。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①為確保本研究安全順利實(shí)施，納入研究的患者均為擇期手術(shù)患者；②有膽總管探查指征:術(shù)前術(shù)中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)確定性膽管病變，且不能通過(guò)ERCP技術(shù)解決者；術(shù)前術(shù)中影像學(xué)檢查（包括ERCP檢查）高度懷疑膽管病但不能確定者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 需急診行膽總管探查者，膽道和壺腹部周圍腫瘤患者，膽管結(jié)石仍需術(shù)后膽道鏡取石者，膽管狹窄支架未能植入者，術(shù)前已行EST者，上消化道病變十二指腸鏡無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭者。伴發(fā)急性膽源性胰腺炎患者并未排除在本研究之外。

1.3 方法 將南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院和海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科收治的需擇期行膽總管探查的患者在進(jìn)行入組前檢查并且知情的前提下，通過(guò)隨機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)分層分組設(shè)計(jì)。計(jì)劃分為T管組（A組）和單管內(nèi)支架組（B組）。確定患者需要行膽總管切開探查術(shù)后，制定嚴(yán)格審慎的告知書，在告知中，需要體現(xiàn)兩種治療方法各有利弊，但總體上并不能確定優(yōu)劣，以消除不同治療方法對(duì)患者的心里暗示，將患者隨機(jī)分組；同時(shí)制定出嚴(yán)格的合乎臨床診療常規(guī)的程序化治療流程，包括圍手術(shù)期用藥種類及時(shí)間等。

1.4 醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中的主觀傾向因素 患者分組后，按既定治療方案對(duì)其進(jìn)行治療，一般T管于術(shù)后3～8周行膽道造影后擇期拔除，ERBD多可自行脫落，無(wú)法自行脫落者可出院后擇期門診內(nèi)鏡拔除。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥率，包括引流失敗率（T管滑脫、ERBD管滑脫、移位）、膽漏、膽道感染、胰腺炎和殘石率，以及膽總管置管縫合手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、生活質(zhì)量指數(shù)值（GIQLI，包含軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會(huì)支持等四大類22項(xiàng)目指標(biāo)）等。術(shù)后殘留結(jié)石均經(jīng)T管竇道膽道鏡或ERCP術(shù)取出，其它所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈，無(wú)非計(jì)劃性再次手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics（version 20）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）差表示，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床療效見(jiàn)表1和表2，開腹膽總管探查術(shù)術(shù)后ERBD引流患者的出院前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)高于T管引流患者，住院時(shí)間少于T管引流患者，置管及膽管縫合時(shí)間長(zhǎng)于T管引流患者（均為P＜0.05）；術(shù)后兩組患者間的治療總費(fèi)用和非計(jì)劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎、殘石率和不能拔/脫管等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表1 膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流手術(shù)結(jié)果比較（±s）

n 置管及膽管縫合時(shí)間（分鐘） 住院時(shí)間（天） 總費(fèi)用（萬(wàn)元） 出院前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)T管引流 40 19.45±6.17 16.08±4.55 2.78±0.55 49.70±11.54支架引流 50 26.98±7.46 13.84±3.59 2.72±0.63 58.60±13.71 t -5.129 2.603 0.454 -3.279 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流的并發(fā)癥比較 例（%）

3 討 論

對(duì)于癥狀性膽石癥，最有效的治療是以外科手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的膽總管探查術(shù)T管引流作為一種經(jīng)典的術(shù)式已應(yīng)用多年，但是放置T管也有諸多不足之處，如給患者帶來(lái)生活上的不便、增加膽道感染機(jī)率、引發(fā)電解質(zhì)紊亂以及拔出T管可能引起膽漏等并發(fā)癥。隨著電子技術(shù)和器械的進(jìn)步，腹腔鏡己經(jīng)在臨床中被廣泛應(yīng)用［3］。腹腔鏡下膽總管一期縫合已成為可行手術(shù)方式，相對(duì)于留置T管引流，一期縫合具有避免T管長(zhǎng)期留置及拔除所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，同時(shí)患者生理創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，減少了住院費(fèi)用。近年來(lái)，膽總管探查術(shù)后單純行膽管一期縫合的報(bào)道明顯增加，但單純行膽管一期縫合仍強(qiáng)調(diào)手術(shù)指征的把握。一般的指征有:①膽總管直徑在1.0cm以上；②術(shù)中膽管造影或術(shù)中腹腔鏡B超或膽管鏡明確膽總管無(wú)結(jié)石殘留，膽管內(nèi)炎癥反應(yīng)輕無(wú)明顯炎性充血及狹窄；③膽總管下端通暢，十二指腸乳頭括約肌開閉蠕動(dòng)正常；④無(wú)并發(fā)胰腺炎或化膿性膽管炎者；⑤必要時(shí)行術(shù)中鼻膽管引流［4］。同時(shí)膽總管一期縫合除要求某些縫合技巧外，不少醫(yī)生對(duì)膽總管一期縫合持慎重態(tài)度，擔(dān)心萬(wàn)一發(fā)生嚴(yán)重膽漏等并發(fā)癥難以處理。

ERBD和ENBD可有效的減輕或避免膽道末端梗阻、膽道內(nèi)高壓、膽漏以及膽道內(nèi)感染等并發(fā)癥，從而為膽總管切開術(shù)后膽漏等并發(fā)癥提供解決途徑。早在1998年，Depaula和Gersin就同時(shí)報(bào)道了在腹腔鏡下放置膽道內(nèi)支架管引流，使膽總管切口一期縫合后膽漏發(fā)生率明顯降低的相關(guān)研究成果［5-6］。在我國(guó)，蔣能孟等利用鼻膽管在膽總管探查術(shù)中可代替T管引流，結(jié)果表明，鼻膽管能保障腹腔鏡膽總管切開一期縫合的安全性，減少T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間［7］。本研究采用膽總管探查術(shù)后膽管內(nèi)支架引流與T管引流進(jìn)行臨床比較，結(jié)果表明，膽總管探查術(shù)后隨機(jī)膽管內(nèi)支架引流能達(dá)到T管引流的效果，膽總管探查后膽總管置放內(nèi)支架管并膽管切口一期縫合放寬了膽總管切口一期縫合的指征。王俊和孫權(quán)的研究得出相似結(jié)論［8］。田明國(guó)等分別從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果中亦得出相似的結(jié)論［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，ERBD引流患者的出院前生存質(zhì)量評(píng)價(jià)高于T引流患者，住院時(shí)間少于T引流患者，置管及膽管縫合時(shí)間長(zhǎng)于T引流患者（均為P＜0.05），與預(yù)期結(jié)果相符；術(shù)后兩組患者間的治療總費(fèi)用和非計(jì)劃脫管、膽漏、膽道感染、胰腺炎和不能拔/脫管等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），除殘余結(jié)石經(jīng)膽道鏡和ERCP取石外，均無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。說(shuō)明采用膽管內(nèi)支架替代T管對(duì)膽總管探查術(shù)后進(jìn)行膽汁引流，并不會(huì)增加患者的治療費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生率，明確了ERBD技術(shù)移植于膽總管切開探查并一期縫合術(shù)的可行性、安全性及治療效果的確切性，從而為ERBD、ENBD等微創(chuàng)技術(shù)在膽道外科中的擴(kuò)大應(yīng)用提供了參考依據(jù)。

［1］殷子，徐康，孫健，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合與T管引流隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta-分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（6）: 404-412.

［2］齊榮，趙秋英，荊元宏.胰管內(nèi)導(dǎo)絲留置法提高內(nèi)鏡下膽管插管困難病例造影成功率分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2013（2）:114-115.

［3］吳君娜，郭秀云，謝小筠.早期護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014（4）:87-88+90.

［4］李紅陽(yáng)，劉長(zhǎng)安.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）:2071-2073.

［5］PAULA AL，HASHIBA K，BAFUTTO M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］. Surg Endosc，1998，12（7）:933-935.

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［7］蔣能孟，胡鄧迪.鼻膽管代替T管在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）:314-316.

［8］王俊，孫權(quán).膽總管探查后一期縫合并術(shù)中置膽道內(nèi)支架引流術(shù)與T管引流術(shù)的比較［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（8）:851-853.

［9］田明國(guó)，楊峻峰，胡偉，等.膽總管探查切口一期縫合內(nèi)支架引流術(shù)［J］.中國(guó)普通外科雜志，2007，16（2）:114-116.

［10］田明國(guó)，田明祥，張培建，等.膽總管探查切口一期縫合與支架置入后一期縫合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（19）:1-3，6.

Clinical comparative study between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after common choledochotomy

Wang Jian，Zhang Wenwei，Huang Bin，et al.Deparment of General Surgery，The People’s Hospital，Huadu District，Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510800，China.

Objective To compare the clinic research between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after choledochotomy. Methods The clinical data of 90 cases from 2012 to 2014 were analyzed in a prospectively randomized trial，and they were divided into two groups by T-tube drainage and biliary stent insertion drainage.Cathetering and suture time，length of stay，hospital costs，life quality and incidence of complications were compared，respectively. Results After open common bile duct exploration（OCBDE），the life quality of stent group was significantly higher than that of T-tube group，the length of stay in stent group was shorter，and cathetering and suture time of bile duct in stent group was longer than that of T-tube group（P＜0.05）；There were no significant differences between the two groups in the hospital costs and incidences of postoperative complications including bile leakage，early stent dislodgement，biliary infection，pancreatitis and residual stone（P＞0.05）.Conclusion Endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）with primary closure after choledochotomy is a safe，effective and feasible procedure for the management of choledocholithiasis，it can significantly reduce the postoperative hospital stay and improve the life quality of patients and expand the indications for primary closure of CBD incision.

Common bile duct exploration；T-tube；Primary closure；Endoscopic retrograde biliary drainage

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.013

2015-07-27）

廣東省科技廳社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B020700004）；海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（瓊衛(wèi)2013資助-003號(hào)）

孟津，E-mail：254423318＠qq.com