兒科住院患者下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析

李淑歡陳小群葉美儀薛碧華陳定強(qiáng)

1 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科（佛山 528300）2 廣東省廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州 510120）

兒科住院患者下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析

李淑歡1陳小群1葉美儀1薛碧華1陳定強(qiáng)2

1 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科（佛山 528300）2 廣東省廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州 510120）

目的 分析我院2011—2015年我院兒科住院患者下呼吸道病原菌分布及其耐藥性。方法 采用全自動(dòng)生化鑒定儀對(duì)痰標(biāo)本分離株進(jìn)行鑒定，用全自動(dòng)微生物藥敏系統(tǒng)和紙片擴(kuò)散法對(duì)病原菌的耐藥性進(jìn)行檢測(cè)，并用頭孢硝噻吩紙片法對(duì)β-內(nèi)酰胺酶進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 2011—2015年共分離得到下呼吸道病原菌518株，包括肺炎鏈球菌（21.62%）、金黃色葡萄球菌（16.99%）、流感嗜血桿菌（14.48%）、肺炎克雷伯菌（11.97%）、大腸埃希菌（8.11%）、卡他莫拉菌（5.41%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（3.86%）和銅綠假單胞菌（3.86%）等。藥敏結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素（90.18%）、紅霉素（92.86%）和復(fù)方新諾明（87.50%）的耐藥率較高，金黃色葡萄球菌則對(duì)青霉素G（90.91%）和紅霉素（68.18%）有較強(qiáng)耐藥性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素或利奈唑胺耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為32%，與其β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率較一致，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物（17.33%～45.33%）和喹諾酮類藥物（34.67%～50.67%）耐藥性較高，并發(fā)現(xiàn)1株碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌。結(jié)論 本院下呼吸道感染病原菌譜較廣，主要包括多種革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌，并對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出較強(qiáng)耐藥性，臨床應(yīng)注重合理應(yīng)用相關(guān)抗生素，嚴(yán)格防控病原菌的醫(yī)院感染及傳播。

兒科住院患者 病原菌 耐藥性

下呼吸道感染是兒科住院患者常見疾病，嚴(yán)重威脅兒童健康和生命，積極采取措施降低發(fā)病率非常有必要。下呼吸道感染常由細(xì)菌感染引起，尤其是嚴(yán)重肺炎中細(xì)菌感染的可能性更大，常見的細(xì)菌病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌桿菌等［1］。近年來細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，給相關(guān)疾病的治療帶來更大困難。本研究通過回顧性分析2011—2015年我院兒科患者518例痰培養(yǎng)陽(yáng)性分離株，總結(jié)下呼吸道感染細(xì)菌譜、耐藥性和流行規(guī)律，為臨床進(jìn)行相關(guān)患者的診斷和合理治療提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)，減少和減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選擇2011年8月—2015年8月我院因下呼吸道感染住院并行痰培養(yǎng)檢查的兒科患者，收集患者痰培養(yǎng)細(xì)菌分離株518株，剔除一年內(nèi)同一患者的重復(fù)分離株。

1.2 痰標(biāo)本的采集和培養(yǎng) 對(duì)入院的患兒在使用抗生素前進(jìn)行痰液采集，年長(zhǎng)兒童采用生理鹽水漱口后自行咳痰，嬰幼兒則采用一次性無(wú)菌吸痰器抽吸咽喉部痰液，采集后在兩小時(shí)內(nèi)送達(dá)微生物實(shí)驗(yàn)室。痰標(biāo)本涂片鏡檢，以鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍鏡視野，白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡視野為合格標(biāo)本。將痰標(biāo)本接種在哥倫比亞血平板和巧克力平板上，置于35℃含5%CO2的培養(yǎng)箱孵育24～48小時(shí)。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 根據(jù)培養(yǎng)基上細(xì)菌的特點(diǎn)，進(jìn)行菌落選擇和革蘭染色鏡檢，并采用VITEK2全自動(dòng)微生物生化鑒定儀（生物梅里埃）對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定，同時(shí)采用VITEK Compact微生物藥敏儀和紙片擴(kuò)散法檢測(cè)細(xì)菌對(duì)多種抗生素的耐藥性。藥敏試驗(yàn)以大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株，其結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）相關(guān)指南進(jìn)行判讀，以S（敏感）、I（中介）和R（耐藥）表示［2］。

1.4 β-內(nèi)酰胺酶的測(cè)定 使用頭孢硝噻吩紙片（生物梅里埃）檢測(cè)金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌中的β-內(nèi)酰胺酶，并按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行判讀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)菌株信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分離株總體分布情況 在本院2011—2015年下呼吸道標(biāo)本分離出的518株病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌占比約39%，革蘭陰性桿菌占比約50%，其它細(xì)菌占比約11%。分離菌株中比重最高的前五種細(xì)菌分別為肺炎鏈球菌（21.62%）、金黃色葡萄球菌（16.99%）、流感嗜血桿菌（14.48%）、肺炎克雷伯菌（11.97%）和大腸埃希菌（8.11%）。其它菌株包括卡他莫拉菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等，見表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性分析 兩種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率見表2。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌是分離率最高的兩種細(xì)菌，其對(duì)青霉素G、紅霉素和克林霉素均有很高的耐藥率。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥性最嚴(yán)重，耐藥率達(dá) 92.86%，對(duì)克林霉素的耐藥率稍低，但也在90%以上；其對(duì)左氧氟沙星的敏感性較高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌則對(duì)青霉素G的耐藥性最高，為90.91%，對(duì)其它測(cè)試的β-內(nèi)酰胺類抗生素（苯唑西林、頭孢唑林和頭孢西?。﹦t顯示中度的耐藥性（＞35%），對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧則顯示高度的敏感性，未發(fā)現(xiàn)對(duì)這三種藥物耐藥的金黃色葡萄球菌菌株。

表1 518株下呼吸道病原菌分布情況

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌分離株的耐藥率

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥性分析 三種比例最高的格蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率見表3。在75株流感嗜血桿菌分離中，對(duì)氨芐西林耐藥率為32%（24/75），對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)72%（54/75），對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、四環(huán)素、氯霉素和阿奇霉素的耐藥率為4%～18.67%，對(duì)三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星和美羅培南則全部敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是最常見的腸桿菌科病原菌，對(duì)頭孢菌素類藥物頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率為17.33%～45.33%，對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率較高（34.67%～50.67%），對(duì)阿米卡星則較敏感（耐藥率20%和10.67%）。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南全部敏感，肺炎克雷伯菌對(duì)這兩種抗生素的耐藥率均為1.61%（1/62）。

表3 主要革蘭陰性桿菌分離株的耐藥率

2.4 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)結(jié)果 對(duì)金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌中進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶的測(cè)定，結(jié)果表明金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率較高，分別為85.23%（75/88）和26.67%（20/75），該比率與這兩種細(xì)菌對(duì)青霉素類的耐藥率一致性較高。

3 討 論

來自不同國(guó)家和地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，引起兒童下呼吸道感染的病原菌組成有明顯的地域差異性。來自美國(guó)和英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的報(bào)道表明，引起下呼吸道感染的最常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌［3］。國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)報(bào)道結(jié)果顯示，常見的病原菌還包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等，不同地區(qū)的病原菌比例差異較大［4-6］。本研究發(fā)現(xiàn)，我院兒科患者下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌分離比例由高到低依次為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和卡他莫拉菌等，與一部分國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道較一致，但與另外一些研究有差異［3，7-8］。由于下呼吸道感染病程較復(fù)雜，病原體與患兒年齡、肺炎類型和季節(jié)等因素均有關(guān)系，另外肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等均為苛養(yǎng)菌，不同實(shí)驗(yàn)室的分離效率可能也有不同，這可能是不同地區(qū)的病原體譜有較大差異的原因。

多重耐藥肺炎鏈球菌的出現(xiàn)和流行，已經(jīng)成為世界范圍兒科患者下呼吸道感染治療面臨的重大難題，曾經(jīng)非常有效的青霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的耐藥性［9］。本研究中分離得到的112株肺炎鏈球菌中，青霉素G的耐藥率達(dá)50%以上，紅霉素的耐藥率更超過了90%。同時(shí)，分離株對(duì)克林霉素、復(fù)方新諾明和四環(huán)素等抗生素的耐藥率也在70%以上，為抗菌治療帶來了很大的困難。金黃色葡萄球菌為導(dǎo)致兒童肺炎的重要病原體，在本研究中分離比例僅低于肺炎鏈球菌，也呈現(xiàn)較高的耐藥率，其中青霉素G的耐藥率達(dá)90.91%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比例為 37.5%，較與之前的研究報(bào)道更高［10］。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧對(duì)金黃色葡萄球菌非常有效，分離株中未發(fā)現(xiàn)耐藥株，但國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道萬(wàn)古霉素耐藥的病例［11］，應(yīng)引起臨床的重視，合理應(yīng)用這些抗生素。

流感嗜血桿菌是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌之一，最近的報(bào)道顯示其對(duì)氨芐西林的耐藥性不斷提高，且與β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生密切相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)蘇州地區(qū)兒科患者流感嗜血桿菌分離株的研究發(fā)現(xiàn)，耐藥性較強(qiáng)的抗生素為復(fù)方新諾明（76.7%）、氨芐西林（32.7%）、和四環(huán)素（14.3%），與本研究的結(jié)果較一致［12］。流感嗜血桿菌對(duì)二代和三代頭孢菌素、喹諾酮和美羅培南敏感，但本院的分離株中已出現(xiàn)對(duì)頭孢呋辛的耐藥株，用紙片擴(kuò)散法檢測(cè)耐藥性時(shí)也觀察到對(duì)頭孢曲松和環(huán)丙沙星紙片抑菌圈縮小的現(xiàn)象，說明流感嗜血桿菌已經(jīng)開始對(duì)這些抗生素出現(xiàn)耐藥性，這將使抗菌治療方案的選擇更加困難。

本研究分離株中包括多種革蘭陰性桿菌，其中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌數(shù)量為最多。由于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的廣泛流行傳播，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類藥物的耐藥性不斷增加，且存在與喹諾酮類和氨基糖苷類等其他藥物的交叉耐藥情況，碳青霉烯類藥物已經(jīng)成為治療產(chǎn)ESBL菌株的最有效藥物，但近年來國(guó)內(nèi)已出現(xiàn)耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，并有流行傳播的趨勢(shì)［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)1株肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美諾培南耐藥，該菌株對(duì)絕大部分其他抗生素也呈現(xiàn)高度的耐藥性，這在兒科患者的分離株中是較少見的，應(yīng)引起臨床的重視，合理使用相關(guān)抗生素，嚴(yán)格做好院感防控工作，防止耐藥株的產(chǎn)生和流行。

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Analysis of antimicrobial resistance and the profile of pathogens from lower respiratory tract infections in pediatric inpatients

Li Shuhuan，Chen Xiaoqun，Ye Meiyi，et al.The First General Hospital of Shunde，F(xiàn)oshan 528300，China

Objective To analyze the antimicrobial resistance and the profile of pathogens from lower respiratory tract infections in pediatric in patients. Methods Sputum bacterial isolates were identified by an automated biochemical identification system.Antimicrobial resistance was detected by an automated drug susceptibility detection system and the disc diffusion method.The β-lactamases was tested by the nitrocefin disc detection method. Results Five hundred and eighteen bacterial pathogens were isolated from sputum samples during 2011-2015，including streptococcus pneumoniae（21.62%），staphylococcus aureus（16.99%），haemophillus influenzae（14.48%），klebsiella pneumoniae（11.97%），escherichia coli（8.11%），moraxelle catarrhalis（3.8%），acinetobacter baumanii（3.86%）and pseudomonas aeruginosa（3.86%）.High resistant rates were detected for S.pneumoniae to clindamycin（90.18%），erythromycin（92.86%）and sulfamethoxazole（85.50%），while S.aureus was highly resistant to penicillin G（90.91%）and erythromycin（68.18%）.Resistance to vancomycin and linezolid was not detected for gram positive cocci.The resistant rate to ampicillin was 32%for H.influenzae，which was in concordance with the production of β-lactamases.Relatively high resistance was detected for K.pneumoniae and E.coli to cephalosporins and quinolones.A carbapenem-resistant K.pneumoniae isolate was also detected. Conclusion Multiple bacterial species were isolated from lower respiratory tract infections in our hospital，including different species of gram positive cocci and gram negative bacilli，and these isolates exhibited high resistance to antibiotics tested.The clinical use of antibiotics and hospital infection and transmission of these pathogens should be controlled.

Pediatric inpatients；Pathogens；Antimicrobial resistance

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.004

2015-10-22）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81201341）