主動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

黃少卿 孔敏堅(jiān) 董愛(ài)強(qiáng)

主動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

黃少卿 孔敏堅(jiān) 董愛(ài)強(qiáng)

董愛(ài)強(qiáng)，心胸外科學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師。現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科主任、心臟中心副主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心胸外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。先后主持多項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目，獲得浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新一等獎(jiǎng)和浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。近幾年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇，國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)。擅長(zhǎng)心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、胸主動(dòng)脈瘤（或主動(dòng)脈夾層）等心血管疾病的手術(shù)治療，尤其以小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)、"雜交"技術(shù)、心臟移植見(jiàn)長(zhǎng)。

微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)作為心臟外科的創(chuàng)新技術(shù)，正在臨床上越來(lái)越多的被采用，在一些醫(yī)學(xué)中心甚至已經(jīng)成為治療主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[1]。主動(dòng)脈瓣狹窄疾病人群發(fā)展至需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，往往年齡偏大，并且常常伴有較多的合并癥，特別是與二尖瓣狹窄患者相比。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換作為心臟外科創(chuàng)新技術(shù)，極大地?cái)U(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)很好地減小了手術(shù)創(chuàng)傷。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主要包括小切口主動(dòng)脈瓣置換、外科途徑的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）及無(wú)縫線的主動(dòng)脈瓣置入。

1 小切口主動(dòng)脈瓣置換

自1993年首例小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)報(bào)道以來(lái)，各種技術(shù)不斷創(chuàng)新，包括胸骨旁路、腋窩下、胸骨下半切及胸骨橫切等等[2]。目前，小切口主動(dòng)脈瓣置換主要保留了兩種方式：上半胸骨正中開(kāi)胸和右前側(cè)剖胸。當(dāng)然，所有的小切口手術(shù)和傳統(tǒng)的胸骨正中切開(kāi)手術(shù)的手術(shù)過(guò)程相似。目前小切口手術(shù)被認(rèn)為最有潛力取代傳統(tǒng)的胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)成為一線臨床治療的手術(shù)方式。在一些年齡較大的患者中，小切口手術(shù)的預(yù)后非常好，尤其在一些歐洲評(píng)分高的患者。

1.1 上半胸骨正中開(kāi)胸 胸骨上半皮膚切開(kāi)5～8cm到達(dá)胸骨角。上胸骨根據(jù)患者體質(zhì)用胸骨鋸鋸開(kāi)至第三、四肋間，作一L型切口。垂直打開(kāi)心包并把心包與皮膚邊緣縫合1～2cm來(lái)擴(kuò)大手術(shù)視野。手術(shù)視野通過(guò)一個(gè)單獨(dú)的切口定期噴灑二氧化碳（此切口之后用于胸管插入）。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)可以通過(guò)中央或股心肺分流術(shù)（CPB）。腋動(dòng)脈插管有選擇地用于那些需要升主動(dòng)脈置換術(shù)或存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈鈣化的患者。如果想進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野，可以進(jìn)行常規(guī)股靜脈插管：在食道超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮通過(guò)右側(cè)股靜脈插管至上腔靜脈。和傳統(tǒng)的主動(dòng)脈置換手術(shù)相似，微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)依然可以順灌注和逆灌注。在主動(dòng)脈根部間歇性順灌可用來(lái)預(yù)防左心室擴(kuò)張。CPB開(kāi)始后，用主動(dòng)脈阻斷鉗輕柔地夾閉主動(dòng)脈。其他血管鉗可以用來(lái)優(yōu)化手術(shù)視野，使手術(shù)視野最大化。為了提升手術(shù)視野，可在主動(dòng)脈根部作一個(gè)盡可能高的橫向切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，這樣也便于換瓣后縫合主動(dòng)脈。在標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，主動(dòng)脈阻斷鉗移除前，將臨時(shí)的起搏導(dǎo)絲縫合于右心室外膜。因?yàn)樾呐K表面不容易操作，手術(shù)過(guò)程中對(duì)細(xì)節(jié)的把握和無(wú)菌要求非常高，同時(shí)采用食管超聲監(jiān)測(cè)手術(shù)的效果。最后,為確保手術(shù)后止血，放心包引流管和胸管引流，嚴(yán)密止血后用鋼絲縫合胸骨關(guān)閉胸腔。

1.2 右前側(cè)開(kāi)胸 與胸骨上半正中切開(kāi)相比，右前側(cè)開(kāi)胸手術(shù)視野更小、主動(dòng)脈瓣位置更深。右前側(cè)開(kāi)胸通過(guò)切口管道交通的微型化和戰(zhàn)略性地打開(kāi)心包并固定來(lái)提升手術(shù)視野。在切皮前，合理地處理好周邊的插管。先在腹股溝作一斜切口（4cm）常規(guī)暴露股動(dòng)脈，用4-0普羅琳縫線備1個(gè)荷包；在B超引導(dǎo)下，使用多孔靜脈插管從股靜脈插管直達(dá)上腔靜脈，股動(dòng)脈插管時(shí)，用相同的技術(shù)，但股動(dòng)脈插管限于髂外血管，避免插管過(guò)深而使髂內(nèi)動(dòng)脈缺血。而一些心臟中心也會(huì)選擇直接主動(dòng)脈插管[3]。在右側(cè)第三肋間靠近胸骨側(cè)作一個(gè)4～6cm切口，用軟組織牽開(kāi)器插入切口牽開(kāi)后用硬的牽開(kāi)器固定，切開(kāi)心包3～4cm，切口平行于膈神經(jīng)，向著膈肌延長(zhǎng)心包切口，把心包與胸壁縫合（遠(yuǎn)離切口）來(lái)增加手術(shù)視野的暴露，手術(shù)時(shí)用二氧化碳間斷噴灑，用升低主動(dòng)脈鉗阻斷升主動(dòng)脈并用主動(dòng)脈灌注針灌注停跳液使心臟停跳，用長(zhǎng)柄工具常規(guī)置換主動(dòng)脈瓣。在主動(dòng)脈鉗移開(kāi)前放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)絲，停體外循環(huán)后拔除股動(dòng)脈插管。通過(guò)肋間隙放置胸腔引流管后，常規(guī)關(guān)閉心包和胸腔。

1.3 小切口主動(dòng)脈瓣置換和傳統(tǒng)的正中胸骨切開(kāi)手術(shù)比較 小切口主動(dòng)脈瓣置換與傳統(tǒng)的胸骨正中切開(kāi)主動(dòng)脈瓣置換相比，優(yōu)勢(shì)并不明確。截至目前，也并無(wú)確切的研究報(bào)告可以說(shuō)明哪種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。目前的研究只表明小切口主動(dòng)脈瓣置換和標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換一樣安全，更多的是小切口主動(dòng)脈瓣置換能改善預(yù)后，如減少住院時(shí)間、術(shù)后出血、插管時(shí)間、切口裂開(kāi)等[4-6]。最近的1篇Meta分析指出，減少血液制品的使用能顯著減少腎衰竭的發(fā)生[7]，間接說(shuō)明了小切口主動(dòng)脈瓣置換的優(yōu)勢(shì)，但在新發(fā)心房顫動(dòng)上顯得比較有爭(zhēng)議[3]；此外，上半胸骨正中開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換比傳統(tǒng)的正中胸骨切開(kāi)手術(shù)更經(jīng)濟(jì)[8]，雖然小切口主動(dòng)脈瓣置換給我們帶來(lái)了不少正面效應(yīng)，但同時(shí)也意味著阻斷升主動(dòng)脈的時(shí)間更長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)以及增加手術(shù)時(shí)間[5]，考慮到長(zhǎng)期生存率，Merk等[9]報(bào)道指出小切口主動(dòng)脈置換極好地提升了術(shù)后生存率：5年生存率提升7.5%；8年生存率提升4.9%。Glauber等[3]也研究指出小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3年生存率為96%，而傳統(tǒng)術(shù)式僅為88%。但遺憾的是這些數(shù)據(jù)并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐洲心臟中心也發(fā)布了小切口主動(dòng)脈瓣置換的術(shù)后生存率：5年生存率為（83.8±1.1）%、10年生存率為（69.4±1.7）%以及15年生存率（47.8±4.7%）[10]。

1.4 小切口（胸骨上半開(kāi)胸和右前側(cè)開(kāi)胸）手術(shù)之間的比較 已有越來(lái)越多文獻(xiàn)在研究中比較小切口手術(shù)，但缺乏確切的有意義的差異報(bào)道[11]。Phan等[11]發(fā)表的1篇Meta分析（包含7個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和10個(gè)傾向性分?jǐn)?shù)匹配觀察研究）研究了兩種術(shù)式的30d死亡率、腦卒中、再次手術(shù)出血和傷口感染率等，發(fā)現(xiàn)唯一的不同是右前側(cè)開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換增加了升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，也延長(zhǎng)了體外循環(huán)時(shí)間，但并沒(méi)有對(duì)手術(shù)和手術(shù)后產(chǎn)生影響。

2 經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的作用

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）被稱之為“不需要開(kāi)胸的換瓣手術(shù)”，為高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來(lái)福音。目前傳統(tǒng)的胸骨正中切開(kāi)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是主動(dòng)脈瓣置換的金標(biāo)準(zhǔn)。TAVI雖然目前只適用于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，但有向低風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者發(fā)展的趨勢(shì)。隨著技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，給傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。TAVI由于心臟不停跳具有良好的心肌保護(hù)效果，在主動(dòng)脈置換的治療中有很大的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)重癥主動(dòng)脈瓣疾病手術(shù)仍然具有不可替代的作用。

3 無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的作用

無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入可能會(huì)進(jìn)一步提高小切口手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樾∏锌谑中g(shù)的缺點(diǎn)主要在于主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)（相比于傳統(tǒng)正中胸骨切開(kāi)手術(shù)），而使用無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入大大減少了手術(shù)時(shí)間，正好彌補(bǔ)了這一不足。在傳統(tǒng)手術(shù)中，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為75min和46.6min[12]。有研究指出無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入的應(yīng)用可以使體外循環(huán)時(shí)間降至30min內(nèi)，與美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）數(shù)據(jù)相比減少了60%，這可能會(huì)減少手術(shù)對(duì)心肌的缺血缺氧的影響[13]。最近有作者指出右前側(cè)開(kāi)胸結(jié)合無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)提升了預(yù)后[13]。事實(shí)上無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用帶來(lái)了一定正面效應(yīng)的短期預(yù)后，尤其是結(jié)合小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)式，但是目前尚缺乏長(zhǎng)期預(yù)后的文獻(xiàn)支持[14-16]。

4 小結(jié)與展望

當(dāng)前的證據(jù)表明，微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換的短期與長(zhǎng)期預(yù)后可能優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸置換手術(shù)。目前，微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)主要是小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，而胸骨上半正中切開(kāi)術(shù)與右前側(cè)開(kāi)胸手術(shù)相比，外科醫(yī)師更熟悉前者，且前者不需要特殊器械，從而降低了學(xué)習(xí)曲線。因此，使用持續(xù)改進(jìn)的無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入技術(shù)，增加了小切口主動(dòng)脈瓣置換成為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的可能。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換的預(yù)后會(huì)較標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)更好，因此這些高危患者的預(yù)后可能會(huì)成為微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換優(yōu)勢(shì)的最好證明[17-18]。此外，因無(wú)縫線主動(dòng)脈瓣植入可以減少手術(shù)時(shí)間，也應(yīng)得到大力推廣。

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2016-11-13）

（本文編輯：楊麗）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科

董愛(ài)強(qiáng)，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com