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    主動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

    2016-12-24 05:03:50黃少卿孔敏堅(jiān)董愛強(qiáng)
    心電與循環(huán) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    黃少卿 孔敏堅(jiān) 董愛強(qiáng)

    主動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療進(jìn)展

    黃少卿 孔敏堅(jiān) 董愛強(qiáng)

    董愛強(qiáng),心胸外科學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師?,F(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科主任、心臟中心副主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心胸外科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。先后主持多項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目,獲得浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新一等獎(jiǎng)和浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。近幾年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇,國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)。擅長(zhǎng)心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、胸主動(dòng)脈瘤(或主動(dòng)脈夾層)等心血管疾病的手術(shù)治療,尤其以小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)、"雜交"技術(shù)、心臟移植見長(zhǎng)。

    微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)作為心臟外科的創(chuàng)新技術(shù),正在臨床上越來越多的被采用,在一些醫(yī)學(xué)中心甚至已經(jīng)成為治療主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[1]。主動(dòng)脈瓣狹窄疾病人群發(fā)展至需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換時(shí),往往年齡偏大,并且常常伴有較多的合并癥,特別是與二尖瓣狹窄患者相比。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換作為心臟外科創(chuàng)新技術(shù),極大地?cái)U(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,同時(shí)很好地減小了手術(shù)創(chuàng)傷。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主要包括小切口主動(dòng)脈瓣置換、外科途徑的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)及無縫線的主動(dòng)脈瓣置入。

    1 小切口主動(dòng)脈瓣置換

    自1993年首例小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)報(bào)道以來,各種技術(shù)不斷創(chuàng)新,包括胸骨旁路、腋窩下、胸骨下半切及胸骨橫切等等[2]。目前,小切口主動(dòng)脈瓣置換主要保留了兩種方式:上半胸骨正中開胸和右前側(cè)剖胸。當(dāng)然,所有的小切口手術(shù)和傳統(tǒng)的胸骨正中切開手術(shù)的手術(shù)過程相似。目前小切口手術(shù)被認(rèn)為最有潛力取代傳統(tǒng)的胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)成為一線臨床治療的手術(shù)方式。在一些年齡較大的患者中,小切口手術(shù)的預(yù)后非常好,尤其在一些歐洲評(píng)分高的患者。

    1.1 上半胸骨正中開胸 胸骨上半皮膚切開5~8cm到達(dá)胸骨角。上胸骨根據(jù)患者體質(zhì)用胸骨鋸鋸開至第三、四肋間,作一L型切口。垂直打開心包并把心包與皮膚邊緣縫合1~2cm來擴(kuò)大手術(shù)視野。手術(shù)視野通過一個(gè)單獨(dú)的切口定期噴灑二氧化碳(此切口之后用于胸管插入)。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)可以通過中央或股心肺分流術(shù)(CPB)。腋動(dòng)脈插管有選擇地用于那些需要升主動(dòng)脈置換術(shù)或存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈鈣化的患者。如果想進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野,可以進(jìn)行常規(guī)股靜脈插管:在食道超聲引導(dǎo)下,經(jīng)皮通過右側(cè)股靜脈插管至上腔靜脈。和傳統(tǒng)的主動(dòng)脈置換手術(shù)相似,微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)依然可以順灌注和逆灌注。在主動(dòng)脈根部間歇性順灌可用來預(yù)防左心室擴(kuò)張。CPB開始后,用主動(dòng)脈阻斷鉗輕柔地夾閉主動(dòng)脈。其他血管鉗可以用來優(yōu)化手術(shù)視野,使手術(shù)視野最大化。為了提升手術(shù)視野,可在主動(dòng)脈根部作一個(gè)盡可能高的橫向切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換,這樣也便于換瓣后縫合主動(dòng)脈。在標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后,主動(dòng)脈阻斷鉗移除前,將臨時(shí)的起搏導(dǎo)絲縫合于右心室外膜。因?yàn)樾呐K表面不容易操作,手術(shù)過程中對(duì)細(xì)節(jié)的把握和無菌要求非常高,同時(shí)采用食管超聲監(jiān)測(cè)手術(shù)的效果。最后,為確保手術(shù)后止血,放心包引流管和胸管引流,嚴(yán)密止血后用鋼絲縫合胸骨關(guān)閉胸腔。

    1.2 右前側(cè)開胸 與胸骨上半正中切開相比,右前側(cè)開胸手術(shù)視野更小、主動(dòng)脈瓣位置更深。右前側(cè)開胸通過切口管道交通的微型化和戰(zhàn)略性地打開心包并固定來提升手術(shù)視野。在切皮前,合理地處理好周邊的插管。先在腹股溝作一斜切口(4cm)常規(guī)暴露股動(dòng)脈,用4-0普羅琳縫線備1個(gè)荷包;在B超引導(dǎo)下,使用多孔靜脈插管從股靜脈插管直達(dá)上腔靜脈,股動(dòng)脈插管時(shí),用相同的技術(shù),但股動(dòng)脈插管限于髂外血管,避免插管過深而使髂內(nèi)動(dòng)脈缺血。而一些心臟中心也會(huì)選擇直接主動(dòng)脈插管[3]。在右側(cè)第三肋間靠近胸骨側(cè)作一個(gè)4~6cm切口,用軟組織牽開器插入切口牽開后用硬的牽開器固定,切開心包3~4cm,切口平行于膈神經(jīng),向著膈肌延長(zhǎng)心包切口,把心包與胸壁縫合(遠(yuǎn)離切口)來增加手術(shù)視野的暴露,手術(shù)時(shí)用二氧化碳間斷噴灑,用升低主動(dòng)脈鉗阻斷升主動(dòng)脈并用主動(dòng)脈灌注針灌注停跳液使心臟停跳,用長(zhǎng)柄工具常規(guī)置換主動(dòng)脈瓣。在主動(dòng)脈鉗移開前放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)絲,停體外循環(huán)后拔除股動(dòng)脈插管。通過肋間隙放置胸腔引流管后,常規(guī)關(guān)閉心包和胸腔。

    1.3 小切口主動(dòng)脈瓣置換和傳統(tǒng)的正中胸骨切開手術(shù)比較 小切口主動(dòng)脈瓣置換與傳統(tǒng)的胸骨正中切開主動(dòng)脈瓣置換相比,優(yōu)勢(shì)并不明確。截至目前,也并無確切的研究報(bào)告可以說明哪種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。目前的研究只表明小切口主動(dòng)脈瓣置換和標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換一樣安全,更多的是小切口主動(dòng)脈瓣置換能改善預(yù)后,如減少住院時(shí)間、術(shù)后出血、插管時(shí)間、切口裂開等[4-6]。最近的1篇Meta分析指出,減少血液制品的使用能顯著減少腎衰竭的發(fā)生[7],間接說明了小切口主動(dòng)脈瓣置換的優(yōu)勢(shì),但在新發(fā)心房顫動(dòng)上顯得比較有爭(zhēng)議[3];此外,上半胸骨正中開胸主動(dòng)脈瓣置換比傳統(tǒng)的正中胸骨切開手術(shù)更經(jīng)濟(jì)[8],雖然小切口主動(dòng)脈瓣置換給我們帶來了不少正面效應(yīng),但同時(shí)也意味著阻斷升主動(dòng)脈的時(shí)間更長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)以及增加手術(shù)時(shí)間[5],考慮到長(zhǎng)期生存率,Merk等[9]報(bào)道指出小切口主動(dòng)脈置換極好地提升了術(shù)后生存率:5年生存率提升7.5%;8年生存率提升4.9%。Glauber等[3]也研究指出小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3年生存率為96%,而傳統(tǒng)術(shù)式僅為88%。但遺憾的是這些數(shù)據(jù)并沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐洲心臟中心也發(fā)布了小切口主動(dòng)脈瓣置換的術(shù)后生存率:5年生存率為(83.8±1.1)%、10年生存率為(69.4±1.7)%以及15年生存率(47.8±4.7%)[10]。

    1.4 小切口(胸骨上半開胸和右前側(cè)開胸)手術(shù)之間的比較 已有越來越多文獻(xiàn)在研究中比較小切口手術(shù),但缺乏確切的有意義的差異報(bào)道[11]。Phan等[11]發(fā)表的1篇Meta分析(包含7個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和10個(gè)傾向性分?jǐn)?shù)匹配觀察研究)研究了兩種術(shù)式的30d死亡率、腦卒中、再次手術(shù)出血和傷口感染率等,發(fā)現(xiàn)唯一的不同是右前側(cè)開胸主動(dòng)脈瓣置換增加了升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,也延長(zhǎng)了體外循環(huán)時(shí)間,但并沒有對(duì)手術(shù)和手術(shù)后產(chǎn)生影響。

    2 經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的作用

    經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)被稱之為“不需要開胸的換瓣手術(shù)”,為高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來福音。目前傳統(tǒng)的胸骨正中切開主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是主動(dòng)脈瓣置換的金標(biāo)準(zhǔn)。TAVI雖然目前只適用于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者,但有向低風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者發(fā)展的趨勢(shì)。隨著技術(shù)的成熟,其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大,給傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。TAVI由于心臟不停跳具有良好的心肌保護(hù)效果,在主動(dòng)脈置換的治療中有很大的優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)重癥主動(dòng)脈瓣疾病手術(shù)仍然具有不可替代的作用。

    3 無縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的作用

    無縫線主動(dòng)脈瓣植入可能會(huì)進(jìn)一步提高小切口手術(shù)的優(yōu)勢(shì),因?yàn)樾∏锌谑中g(shù)的缺點(diǎn)主要在于主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)(相比于傳統(tǒng)正中胸骨切開手術(shù)),而使用無縫線主動(dòng)脈瓣植入大大減少了手術(shù)時(shí)間,正好彌補(bǔ)了這一不足。在傳統(tǒng)手術(shù)中,體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為75min和46.6min[12]。有研究指出無縫線主動(dòng)脈瓣植入的應(yīng)用可以使體外循環(huán)時(shí)間降至30min內(nèi),與美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS)數(shù)據(jù)相比減少了60%,這可能會(huì)減少手術(shù)對(duì)心肌的缺血缺氧的影響[13]。最近有作者指出右前側(cè)開胸結(jié)合無縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)提升了預(yù)后[13]。事實(shí)上無縫線主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的應(yīng)用帶來了一定正面效應(yīng)的短期預(yù)后,尤其是結(jié)合小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)式,但是目前尚缺乏長(zhǎng)期預(yù)后的文獻(xiàn)支持[14-16]。

    4 小結(jié)與展望

    當(dāng)前的證據(jù)表明,微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換的短期與長(zhǎng)期預(yù)后可能優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)正中開胸置換手術(shù)。目前,微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)主要是小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù),而胸骨上半正中切開術(shù)與右前側(cè)開胸手術(shù)相比,外科醫(yī)師更熟悉前者,且前者不需要特殊器械,從而降低了學(xué)習(xí)曲線。因此,使用持續(xù)改進(jìn)的無縫線主動(dòng)脈瓣植入技術(shù),增加了小切口主動(dòng)脈瓣置換成為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的可能。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換的預(yù)后會(huì)較標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)更好,因此這些高?;颊叩念A(yù)后可能會(huì)成為微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換優(yōu)勢(shì)的最好證明[17-18]。此外,因無縫線主動(dòng)脈瓣植入可以減少手術(shù)時(shí)間,也應(yīng)得到大力推廣。

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    2016-11-13)

    (本文編輯:楊麗)

    310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟大血管外科

    董愛強(qiáng),E-mail:dr_dongaiqiang@sina.com

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