功能性構(gòu)音障礙患者舌尖中音異常的語音特點及康復(fù)訓(xùn)練*

徐麗娜李峰高楠張艷云呂自愿

·臨床研究·

功能性構(gòu)音障礙患者舌尖中音異常的語音特點及康復(fù)訓(xùn)練*

徐麗娜1李峰1高楠1張艷云1呂自愿1

目的 探討功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorders，F(xiàn)AD）患者舌尖中音異常的語音特點和康復(fù)訓(xùn)練方法。方法 從194例FAD患者中選擇4～25歲的舌尖中音構(gòu)音障礙患者150例（男119例，女31例）為研究對象，根據(jù)舌尖中音漢字評估表分析其舌尖中音異常的語音特點；另從中選取4～17歲的患兒30例，針對舌尖中音（／d／、／t／、／n／、／l／）開展2～6周的構(gòu)音訓(xùn)練、送氣練習(xí)、功能訓(xùn)練，采用計算機語音工作站于訓(xùn)練前和最后一次訓(xùn)練后對患兒進行錄音，評估訓(xùn)練效果。結(jié)果 FAD患者舌尖中音異常的檢出率為77.32%（150／194）；／l／音錯誤頻率最高（82.0%，123／150），其后依次為／t／音（72.67%，109／150）、／d／音（60.0%，90／150）、／n／音（16.67%，25／150）；／d／音主要置換為／j／，／t／音主要置換為／q／、／d／，／l／、／n／音均主要表現(xiàn)為脫落。構(gòu)音置換病例男性占82.35%（98／119），女性占80.65%（25／31），構(gòu)音脫落病例男性占80.67%（96／119），女性占90.32%（28／31）。語音訓(xùn)練后，患者舌尖中音構(gòu)音錯誤字?jǐn)?shù)由訓(xùn)練前的50.60±9.04個減少到訓(xùn)練后的6.30±2.72個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－4.875，P＜0.05），構(gòu)音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.736，P＜0.01）。結(jié)論 FAD患者舌尖中音異常語音主要發(fā)生于／d／、／t／、／l／，主要的構(gòu)音錯誤類型為置換和脫落；FAD患者舌尖中音異常語音訓(xùn)練的療效明顯。

功能性構(gòu)音障礙； 舌尖中音； 語音特點； 康復(fù)訓(xùn)練

功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorders，F(xiàn)AD）是指構(gòu)音器官形態(tài)及運動功能無異常，聽力正常，語言發(fā)育大致達到4歲以上，發(fā)音錯誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)，但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙［1］，研究［2］顯示FAD患者構(gòu)音障礙主要累及輔音。漢語21個輔音按發(fā)音部位分為雙唇音、唇齒音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌根音、舌尖后音，其中舌尖中音包括／d／、／t／、／n／、／l／四個輔音。舌尖中音構(gòu)音障礙表現(xiàn)為構(gòu)音部位置換即舌后音化及發(fā)音方式異常，如：輔音省略、非送氣化等［3］。國外有長期隨訪研究［4］表明言語障礙對兒童的學(xué)習(xí)、生活及其與他人的交往等造成不良的影響。國內(nèi)學(xué)者［5］指出對FAD患者應(yīng)從發(fā)音部位與發(fā)音方式來進行分類及設(shè)計訓(xùn)練的方法，使語音訓(xùn)練更具有針對性，故本研究旨在探討FAD患者舌尖中音異常的語音特點和針對性語音訓(xùn)練方法，為FAD患者舌尖中音異常的語音矯治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療室2013年4月～2015年4月確診的194例FAD患者中存在舌尖中音構(gòu)音障礙的150例FAD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合日本聽力言語學(xué)會制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥4歲；③配合語音檢測和語音訓(xùn)練；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱、舌系帶過短、唇腭裂等構(gòu)音器官形態(tài)功能異常所致的構(gòu)音障礙；②存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變者；③智力或聽力障礙者。其中男119例，女31例，年齡4～25歲，平均6.90 ±3.73歲，分析FAD患者舌尖中音異常的語音特點。從中選擇2014年10月～2015年4月接受語音訓(xùn)練的30例FAD患者進行語言康復(fù)訓(xùn)練方法的研究，其中男22例，女8例，年齡4～17歲，平均8.21±3.62歲。

1.2 舌尖中音測試及評估方法

1.2.1 舌尖中音測試材料 采用Model 4500計算機語音工作站（computer speech lab，CSL）作為研究工具，參考普通話聲韻母配合音節(jié)字表［7］編制了包含81個常用漢字的舌尖中音漢字評估表（表1）作為錄音和評估材料，該字表包含了漢語普通話中舌尖中音和韻母的各種組合，按照／d／、／t／、／n／、／l／分別與單韻母、復(fù)韻母、鼻韻母組合的順序依次排列。

表1 舌尖中音漢字評估表

1.2.2 測試方法 采用Model 4500計算機語音工作站（美國KAY PENTAX公司）及配套錄音話筒，使用標(biāo)準(zhǔn)普通話，根據(jù)上述舌尖中音漢字評估表，以領(lǐng)讀的方式對患者錄音，每個漢字領(lǐng)讀三遍，每次發(fā)音持續(xù)1～2秒，由三名語音治療師進行獨立判聽和評估，判斷患者每個漢字發(fā)音的正誤，統(tǒng)計舌尖中音構(gòu)音錯誤的患者例數(shù)和每個患者的錯誤字?jǐn)?shù)，模糊不清僅憑聽力不能分辨的音節(jié)，使用CSL分析其語譜圖特征后做出評估。

漢語輔音在語音頻譜圖中的聲學(xué)特征表現(xiàn)為沖直條、無聲段、嗓音橫條、亂紋、共振峰［8］，其中，沖直條和無聲段是塞音特征，分別表現(xiàn)為一條豎直線和空白段；橫條為濁音的表現(xiàn)；亂紋為擦音（氣流摩擦）特征，表現(xiàn)為豎線紋樣；共振峰為元音、鼻音及邊音的特征。按發(fā)音方式／d／、／t／為塞音，／n／為鼻音，／l／為邊音，舌尖中音語譜圖表現(xiàn)可通過沖直條、無聲段、共振峰來評估。語音波形圖表示聲音信號的時域特征，可觀察發(fā)音時間和振幅進而可以觀測音強。

1.3 語音訓(xùn)練及療效評價

1.3.1 語音訓(xùn)練的原則 糾正患者錯誤的發(fā)音方式，進行正確構(gòu)音動作的再學(xué)習(xí)。訓(xùn)練模式：一對一訓(xùn)練，每周1～2次，每次45～50 min，共2～6周，進行構(gòu)音訓(xùn)練、送氣練習(xí)、功能鍛煉等；訓(xùn)練順序：①糾正不良發(fā)音習(xí)慣→糾正錯誤發(fā)音方式→自主正確發(fā)音→熟練正確發(fā)音→向其他音泛化；②音素→音節(jié)→詞組→短句→兒歌。

1.3.2 ／d／音的矯正 ①構(gòu)音訓(xùn)練：語音治療師做出正確發(fā)音動作，做出發(fā)／a／音的口型，舌尖頂住上前牙內(nèi)側(cè)牙齦，示范時頭后仰30度，稍增加張口的幅度，使患兒清楚看到發(fā)音時的正確舌位，應(yīng)用視覺反饋訓(xùn)練，讓患兒對照鏡子模仿治療師做動作；②應(yīng)用練習(xí)：重復(fù)動作——囑患兒把舌尖抵住上齒齦并連續(xù)做10次；保持姿勢——囑患兒把舌尖上抬抵住上齒齦，堅持?jǐn)?shù)到10為止；③矯正異?？诓窟\動模式：為改正患兒口部不良的習(xí)慣性動作如舌尖不上抬等，將棉簽置于上前牙內(nèi)側(cè)牙齦處，囑患兒用舌尖舔棉簽或用棉簽、壓舌板于舌下輔助舌尖上抬，并囑患兒舌尖用力（棉簽對舌尖施加的壓力持續(xù)到除阻的那一刻或稍延后）；④彈舌法功能鍛煉：囑患兒反復(fù)練習(xí)彈舌動作5～10下，要求彈舌聲音清楚響亮。

1.3.3 ／t／音的矯正 ／t／音的構(gòu)音舌位同／d／音，在訓(xùn)練中除了構(gòu)音訓(xùn)練之外需借助蠟燭、紙片、手背感知等增加“送氣”練習(xí)：將點燃的蠟燭置于患兒面前，待患兒做好／t／音的發(fā)音舌位后，囑患兒做吸氣動作后將氣流爆發(fā)而出致蠟燭吹滅。發(fā)／t／音時手背有較強氣流沖擊的感覺，或紙片隨發(fā)音有大幅度擺動，可與／d／音訓(xùn)練交替進行以作出“送氣”與“不送氣”的方法對比。

1.3.4 ／n／音的矯正 ／n／音常與／l／音對比練習(xí)：包括舌位、發(fā)音方式、舌體運動、氣流運動等。發(fā)／n／音：舌尖頂在前牙內(nèi)側(cè)牙齦上，捏住鼻孔發(fā)音，有氣流沖出鼻腔的感覺，且耳膜有鳴音，放手后聲音從鼻腔出來；發(fā)／l／音：舌尖頂住上前牙內(nèi)側(cè)牙齦稍后區(qū)發(fā)音，聲音氣流暢通無阻地從口腔出來，且耳膜無明顯鳴音，可將“捏鼻發(fā)音—放開發(fā)音”交替進行，讓患兒明顯感知兩個音的區(qū)別。

1.3.5 ／l／音的矯正 ①定位構(gòu)音動作：借助棉簽明確舌位：舌尖與上前牙內(nèi)側(cè)牙齦稍靠后的位置接觸，使聲音氣流暢通無阻地從口腔出來；②明確氣流運動：將兩支點燃的蠟燭置于治療師兩側(cè)嘴角，擺好正確的發(fā)音舌位，讓患兒觀察治療師發(fā)／l／音時蠟燭火苗擺動的方向，明確發(fā)／l／音時氣流的運動方向；③感知舌體運動：豎舌法：讓患者做／a／音的嘴型，將舌體上抬抵上腭，保持豎直狀態(tài)，滑舌發(fā)／la／和／le／音，逐漸向其他音過渡；刮舌法：囑患兒模仿治療師練習(xí)“刮舌”動作，舌尖置于上前牙內(nèi)側(cè)牙齦稍后區(qū)，舌尖沿硬腭由后向前慢慢地滑動，并始終保持舌尖與硬腭的接觸，直至到達門齒部時舌位下降。

1.3.6 家庭鞏固訓(xùn)練 每次訓(xùn)練結(jié)束時，將本課時的發(fā)音要點、訓(xùn)練要求和注意事項告知患者家屬，以督促家庭鞏固訓(xùn)練和進行效果反饋。

1.3.7 語音訓(xùn)練效果評估 主觀療效評估：對30例接受語音訓(xùn)練的患者于訓(xùn)練前和最后一次訓(xùn)練后進行錄音，由三名語音治療師獨立判聽和評估，比較訓(xùn)練前后舌尖中音發(fā)音錯誤的字?jǐn)?shù)。

客觀療效評價：采用CSL對訓(xùn)練前后錄音的語音波形圖及頻譜圖進行分析對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。對舌尖中音構(gòu)音障礙患者的語音特點進行統(tǒng)計學(xué)描述；語音訓(xùn)練方法的研究設(shè)計類型為自身配對設(shè)計，采用配對資料的符號秩和檢驗，舌尖中音錯誤字?jǐn)?shù)用±s表示，舌尖中音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡和性別的關(guān)系分別進行簡單線性相關(guān)分析，顯著性水平α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舌尖中音異常的語音特點 190例FAD患者中舌尖中音構(gòu)音障礙檢出率為77.32%（150／194），舌尖中音異常的語音特點詳見表2，各年齡段及性別分布見表3、4。舌尖中音／l／音錯誤頻率最高，為82.0%（123／150），其后依次為／t／音（72.67%，109／150）、／d／音（60.0%，90／150）、／n／音（16.67%，25／150）；主要構(gòu)音錯誤類型為置換和脫落，其中／d／主要置換成／j／（55.33%），／t／主要置換為／q／（46.0%）和／d／（40.0%），／n／（9.33%）和／l／（80.67%）均主要發(fā)生脫落。

2.2 語音訓(xùn)練療效 經(jīng)過2～6周的語音訓(xùn)練，30例FAD患者舌尖中音錯誤字?jǐn)?shù)由訓(xùn)練前的50.60 ±9.04個減少到訓(xùn)練后的6.30±2.72個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－4.875，P＜0.001）。

訓(xùn)練前后（示例／ti／音）語譜圖和語音波形圖見圖1～4，可見訓(xùn)練前沖直條（圖2中最左端豎直線）斷續(xù)、模糊，亂紋（豎直線之后的區(qū)域）不清楚、弱化或消失，與前面的空白段相融合，顯示能量以空白居多。訓(xùn)練后語譜圖示起始為明顯的豎直線即沖直條，在一段無聲的空白段（豎直線與亂紋之間的空白）之后，其后緊接均勻整齊的亂紋區(qū)域，顯示能量充足（圖4）。

訓(xùn)練前后語音波形圖：訓(xùn)練前后時間（圖1和圖3橫向）無差別，但訓(xùn)練前（圖1縱向）波形模糊，振幅較小，訓(xùn)練后（圖3縱向）波形清晰，振幅增大，音強增加。

2.3 舌尖中音構(gòu)音障礙與年齡和性別的關(guān)系 150例FAD患者中，學(xué)齡前組（4～6歲）構(gòu)音錯誤檢出率最高（63.33%），男性（79.33%）高于女性（20.67%），構(gòu)音置換頻率男性和女性基本相當(dāng)，構(gòu)音脫落頻率女性（90.32%）高于男性（80.67%）。舌尖中音構(gòu)音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)（r＝－0.736，P＜0.01），但與性別無明顯相關(guān)性（r＝0.150，P＞0.05）。

表2 舌尖中音構(gòu)音錯誤形式及例數(shù)

圖1 語訓(xùn)前／ti／音波形圖

圖2 語訓(xùn)前／ti／音語譜圖

圖3 語訓(xùn)后／ti／音波形圖

圖4 語訓(xùn)后／ti／音語譜圖

3 討論

功能性構(gòu)音障礙主要是由于構(gòu)音方式錯誤及口腔構(gòu)音器官功能不協(xié)調(diào)所導(dǎo)致，其病因目前尚不明確，可能的原因有FOXP2基因多肽性［9］、中樞聽覺加工時間延長［10］等。研究［11，12］顯示FAD主要表現(xiàn)為輔音置換、脫落及扭曲，本研究結(jié)果顯示，本組舌尖中音構(gòu)音錯誤類型主要為置換和脫落，與江茹［13］的研究一致，其中／d／和／t／主要發(fā)生置換，／n／和／l／主要發(fā)生脫落；／l／音錯誤頻率最高（82.0%），與趙云靜［14］的研究相一致；錯誤形式以脫落（80.67%）為主，構(gòu)音置換以／n／音居多，這與王慧［11］的研究一致，但未檢出宋志明［15］研究中的其他置換形式。／d／和／t／在與韻母／i／組合時分別被置換為／j／（55.33%）、／q／（46.0%），另有相當(dāng)比例的／t／音（40.0%）被置換為／d／，即以舌面音（／j／、／q／）置換為主，而張風(fēng)華［16］的研究均顯示／d／、／t／發(fā)生置換以舌后音化居多，可能與本研究涉及的韻母組合形式有關(guān)。這種錯誤形式主要由于患者在／d／、／t／與韻母／i／組合發(fā)音時舌尖未抬至上齒齦位置并且舌尖未用力頂住上齒齦即將舌尖降至／i／、／ie／音下齒齦的位置而出現(xiàn)舌面音／j／、／q／置換。

表3 不同年齡組舌尖中音構(gòu)音錯誤的例數(shù)及類型（例，%）

表4 男女患者舌尖中音構(gòu)音錯誤的例數(shù)及類型（例，%）

／d／、／t／音發(fā)音錯誤主要由于構(gòu)音方式錯誤和舌體功能不足，因此，對／d／、／t／音的矯正，在訓(xùn)練時從構(gòu)音訓(xùn)練和功能訓(xùn)練兩方面著手，一方面借鑒了盧紅云［17］等提高口唇功能的訓(xùn)練技巧，重復(fù)動作與保持姿勢交替使用，有利于明確和穩(wěn)定舌位；另一方面以“弾舌法”加強功能鍛煉，增加舌尖力度，并讓患者在訓(xùn)練過程中體會舌尖用力的感覺，彈舌－發(fā)音－彈舌－發(fā)音反復(fù)進行。由文中語言訓(xùn)練前后／ti／音的聲學(xué)特征可明顯看出訓(xùn)練后波形圖清晰明了，語譜圖沖直條和亂紋分別直觀體現(xiàn)了塞擦音和氣流運動的情況，為語音訓(xùn)練的效果提供了客觀的評價依據(jù)。／l／音從發(fā)音方式來分屬于舌邊音，其發(fā)音機制是，舌尖抵住上齒齦，軟腭上升，堵塞鼻腔通路，氣流振動聲帶，從舌頭兩邊通過。／l／音脫落源于舌尖上翹不充分及舌體功能差，置換為／n／音則由于氣流運動途徑不明確，因此，對／l／音發(fā)音錯誤的矯正，應(yīng)將構(gòu)音訓(xùn)練、舌體運動與氣流分布三方面相結(jié)合，在明確構(gòu)音部位的基礎(chǔ)上，讓患者明確感知發(fā)／l／音時的舌體運動。本研究借鑒其他學(xué)者所用的“豎舌法”［18］，聯(lián)合“刮舌法”功能鍛煉對FAD患者進行矯正，取得了較好的訓(xùn)練效果；據(jù)患者的敏感程度選擇性地應(yīng)用幾種訓(xùn)練方法較單一方法的治療效果更加確切，但具體應(yīng)用時要因人而異，個性化地選擇［19］。

從文中結(jié)果看，舌尖中音構(gòu)音錯誤病例中男性（79.33%）明顯多于女性（20.67%），國外研究［20］顯示男性是影響兒童語言發(fā)育的一個重要因素，這可能是本研究中構(gòu)音障礙男女比例懸殊的一個重要原因；但相關(guān)性分析并不支持性別與舌尖中音構(gòu)音障礙相關(guān)（r＝0.150，P＞0.05），因此不能認(rèn)為性別是舌尖中音構(gòu)音障礙的一個影響因素。另外舌尖中音構(gòu)音脫落病例女性（90.32%）多于男性（80.67%），這可能與女性的氣息和舌尖力量較男性相對較弱有關(guān)，導(dǎo)致輔音構(gòu)音時難度增加，舌尖力量達不到構(gòu)音要求，送氣音不到位。國內(nèi)研究［21］顯示年齡是輔音構(gòu)音錯誤的重要影響因素，文中結(jié)果顯示學(xué)齡前組（4～6歲）構(gòu)音錯誤頻率最高，隨年齡增長構(gòu)音錯誤有減少趨勢；且舌尖中音構(gòu)音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)（r＝－0.736，P＜0.01），提示年齡可能是舌尖中音構(gòu)音障礙的一個影響因素。國內(nèi)有學(xué)者［22］提出FAD患兒輔音構(gòu)音錯誤在較大年齡段并無好轉(zhuǎn)傾向，因此，兒童存在輔音構(gòu)音錯誤時應(yīng)盡早接受語音訓(xùn)練，在臨床語音訓(xùn)練中也發(fā)現(xiàn)低齡患兒善于模仿，對構(gòu)音方法習(xí)得較快，但往往難以應(yīng)用到日常生活中；而大齡患兒主觀學(xué)習(xí)的意識強烈，理解能力強，但多年頑固的錯誤構(gòu)音模式，增加了他們掌握正確構(gòu)音方法的難度。因此，在強調(diào)早期語音訓(xùn)練重要性的同時還應(yīng)考慮到患兒普通話語音發(fā)育發(fā)展的進程［23］，遵循語音發(fā)育的年齡特征，考慮患兒的認(rèn)知水平及依從性等，而并非越早越好。

國外學(xué)者［24］曾提出，基于FAD患兒信息處理能力的差異，在常規(guī)語音訓(xùn)練時應(yīng)施加更具有針對性、更具體明確的訓(xùn)練方案，本研究的語音訓(xùn)練方法參照了國外學(xué)者［25］的相關(guān)研究，對患者舌尖中音構(gòu)音障礙的矯正取得較好的療效，然而，個別患者療效欠佳，聲母與韻母／u／組合發(fā)音時，患者往往做到了／u／音的嘴形要求，但舌位卻難以同步，這是因為患者各個構(gòu)音器官難以協(xié)調(diào)運動，在語音訓(xùn)練中難以達到完美的配合，還需要家庭后續(xù)的鞏固訓(xùn)練與功能鍛煉，并增加日常生活中的應(yīng)用，而針對此特點更敏感有效的語音訓(xùn)練方法有待進一步深入發(fā)掘。

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（2015－12－01收稿）

（本文編輯 周濤）

The Phonological Characteristics and Rehabilitation Training of Abnormal Blade－alveolar Consonant in Children with Functional Articulation Disorders

Xu Lina，Li Feng，Gao Nan，Zhang Yanyun，Lv Ziyuan
（Department of Speech Therapy，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，450052，China）

Objective To study the phonological characteristics and rehabilitation training methods of abnormal blade－alveolar consonants in children with functional articulation disorders（FAD）.Methods A total of 150 children of 4 to 25 years old with blade－alveolar consonant articulation disorders were selected from 194 children diagnosed with FAD as the research objects.The phonological characteristics of abnormal blade－alveolar consonants were analysed；30 children of 4 to 17 years old accepted speech therapy，exhaling training and functional treatment of blade－alveolar consonants（／d／，／t／，／n／，／l／）.Patients were given speech assessments in the first and last training by using computer speech lab.Results The occurrence rate of abnormal blade－alveolar consonant was 77.32%（150／194）；the error rate of／l／was 82.0%which was the highest；／d／was mainly substituted by／j／，and／t／was mainly substituted by／q／，／d／.Both／l／and／n／mainly showed omission.Males accounted for 82.35%（98／119）and females accounted for 80.65%（25／31）among substitution cases.Males accounted for 80.67%（96／119）and females for 90.32%（28／31）among omission cases.The number of incorrect words decreased to（6.30±2.72）afterspeech training from（50.60±9.04）before speech training was established.The differences were statistically significant（Z＝－4.875，P＜0.05）.The number of erroneous words was negatively correlated with age（r＝－0.736，P＜0.01）.Conclusion Blade－alveolar consonant articulation disorders occur mainly on／d／，／t／，／l／，and the main erroneous articulation patterns are substitution and omission.The training scheme and training methods established in this study are significantly effective.

Functional articulation disorders； Blade－alveolar consonant； Phonological characteristics；Rehabilitation training

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.001

時間：2016－6－29 16：12

H018.4

A

1006－7299（2016）04－0321－06

* 河南省教育廳科技基金資助項目（2009A320023）及河南省衛(wèi)生廳科技基金資助項目（201003030）

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科（鄭州 450052）

徐麗娜，女，河南人，護師，主要研究方向為唇腭裂術(shù)后語音障礙及功能性構(gòu)音障礙的語音矯治。

作者簡介：李峰（Email：nihongfeiwu939＠163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1612.036.html