DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查在嬰兒聽力篩查中的應(yīng)用

章雪芹顧春麗陳澄張慧嚴(yán)雙琴

DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查在嬰兒聽力篩查中的應(yīng)用

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目的 探討畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）聯(lián)合篩查在聽力篩查中的應(yīng)用價值。方法 2014年1月～2014年12月對6 060例嬰兒運(yùn)用DPOAE＋AABR進(jìn)行聯(lián)合聽力篩查，未通過者兩周后進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩未通過者應(yīng)用ABR和聲導(dǎo)抗進(jìn)行聽力診斷。結(jié)果 6 060例接受DPOAE＋AABR聯(lián)合聽力篩查，5 427例通過篩查，633例未通過；603例接受復(fù)篩，復(fù)篩未通過97例；經(jīng)聽力學(xué)診斷，聽力異常58例，其中傳導(dǎo)性聽力損失7例，感音神經(jīng)性聽力損失51例，聽力損失檢出率為9.57‰（58／6 060）。DPOAE＋AABR均未通過的44例中，7例聽力正常，19例單耳聽力異常，18例為雙耳聽力異常；DPOAE通過AABR未通過的21例中，17例聽力異常，單耳11例，雙耳6例，其中1例被診斷為聽神經(jīng)??；DPOAE未通過AABR通過的16例中，12例聽力正常，4例單耳聽力異常。結(jié)論 DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查可提高聽力篩查的準(zhǔn)確性、可靠性，有利于聽力損失患兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)。

耳聲發(fā)射； 自動聽性腦干反應(yīng)； 聽力篩查

聽力障礙不僅給患兒的語言、社交、學(xué)習(xí)和心理發(fā)展等帶來嚴(yán)重危害，還會給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。不論聽力損失程度如何，只要在出生后6個月前被發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)，早期接受言語康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)聾兒能在學(xué)齡前獲得一定的言語能力［1］。因此，對嬰幼兒進(jìn)行聽力篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)聽力損失兒童，尤為重要。為進(jìn)一步探討DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查在嬰幼兒聽力篩查中的應(yīng)用價值，馬鞍山市婦幼保健院兒?？坡犃Y查中心對6 060例嬰兒運(yùn)用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）＋自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）進(jìn)行聯(lián)合聽力篩查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2014年1月～2014年12月馬鞍山市婦幼保健院兒保科聽力篩查中心門診接受DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查的6 060例嬰兒為研究對象，男3 194例，女2 866例，日齡36～58天，平均43.25±1.33天，其中403例有NICU病史，2例有耳聾家族史。聯(lián)合篩查均在家長知情同意后進(jìn)行。

1.2 聽力篩查流程 出生時已通過DPOAE篩查者，42天時僅應(yīng)用AABR進(jìn)行篩查；出生時未通過和未進(jìn)行DPOAE篩查者，42天時應(yīng)用AABR＋DPOAE進(jìn)行聯(lián)合篩查。AABR和／或DPOAE任何一項無論單耳或雙耳未通過，兩周后均需進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩未通過者進(jìn)入聽力診斷階段。

1.2.1 DPOAE檢查 應(yīng)用美國GSI－70耳聲發(fā)射儀，進(jìn)行DPOAE測試，測試強(qiáng)度：L1＝65 dB SPL，L2＝55 d B SPL，測試頻率2、3、4 k Hz，重復(fù)性≥98%，敏感性98%，選用快速篩查程序。檢測室環(huán)境噪聲≤45 dB A，嬰兒處于自然安靜或睡眠狀態(tài)下進(jìn)行測試，測試前先清潔外耳道，分別測試雙耳。篩查通過標(biāo)準(zhǔn)為：2個及2個以上分析頻率的信噪比≥10 d B。

1.2.2 AABR檢查 采用德國MAICO－MB11聽力篩查儀進(jìn)行測試，刺激信號：CE－Chirp聲，自動阻抗檢測，專利快速穩(wěn)態(tài)算法，換能器：高效換能器（8Ω），內(nèi)置于貝爾風(fēng)探頭內(nèi)腦電波放大器增益87 dB（23 000倍），通過信號質(zhì)量欄（腦電波）監(jiān)測。刺激速率93次／秒；刺激水平35 dB HL，敏感性＞98%，特異性＞96.7%。測試結(jié)果自動顯示為通過／轉(zhuǎn)診／中止。

1.3 聽力學(xué)診斷的組合測試方法 連續(xù)兩次未通過DPOAE和／或AABR篩查者，無論是單耳還是雙耳，均進(jìn)行雙耳ABR和聲導(dǎo)抗檢查。所用儀器為美國智聽公司HIS Smart EP誘發(fā)電位儀和美國GSI－39中耳分析儀。聽力損失程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：0～30 dB n HL為聽力正常，31～40 dB n HL為輕度聽力損失，41～60 dB n HL為中度聽力損失，61～80 dB n HL為重度聽力損失，＞80 dB n HL為極重度聽力損失［2］。

2 結(jié)果

2.1 聽力初篩結(jié)果 6 060例嬰兒中，初篩5 427例通過DPOAE＋AABR聯(lián)合篩查，進(jìn)入隨訪階段；633例未通過聯(lián)合篩查，見表1。

表1 6 060例嬰兒AABR與DPOAE聽力初篩結(jié)果（例）

2.2 聽力復(fù)篩結(jié)果 初篩未通過633例，復(fù)篩603例，復(fù)篩率95.26%（606／633），復(fù)篩結(jié)果見表2。

表2 603例聽力復(fù)篩嬰兒AABR與DPOAE檢測結(jié)果（例）

2.3 確診結(jié)果 復(fù)篩未通過共97例，有81例進(jìn)行聽力學(xué)組合診斷，確診聽力異常58例，其中，傳導(dǎo)性聽力損失7例，感音神經(jīng)性聽力損失51例，聽力損失檢出率為9.57‰（58／6 060）。DPOAE＋AABR均未通過的49例中，有44例進(jìn)入診斷程序，經(jīng)診斷，7例聽力正常，37例聽力異常，單耳聽力異常19耳中，7耳為輕度聽力損失，8耳為中度聽力損失，4耳為重度聽力損失；雙耳聽力異常18例36耳中，15耳為輕度聽力損失，13耳為中度聽力損失，6耳為重度聽力損失，2耳為極重度聽力損失，這18例中有8例雙耳ABR反應(yīng)閾≥50 dB n HL。DPOAE通過AABR未通過的23例中，有21例進(jìn)入診斷程序，經(jīng)診斷有4例聽力正常，17例聽力異常，單耳聽力異常11耳中，4耳為輕度聽力損失，2耳為中度聽力損失，2耳為重度聽力損失，3耳為極重度聽力損失；雙耳聽力異常6例12耳中，5耳為輕度聽力損失，4耳為中度聽力損失，3耳為極重度聽力損失；這6例中有3例雙耳ABR反應(yīng)閾≥50 d B n HL，其中1例被診斷為聽神經(jīng)病。DPOAE未通過AABR通過的25例中，有16例進(jìn)入診斷程序，經(jīng)診斷有12例聽力正常，聽力異常4例，這4例均為單耳聽力異常，ABR閾值均為40 dB n HL。

2.4 聽力異常者的干預(yù)和隨訪結(jié)果 58例聽力異常嬰幼兒中，11例雙耳ABR反應(yīng)閾≥50 dB n HL，其中7例已經(jīng)佩戴助聽器進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，另4例在隨訪中：1例雙耳ABR反應(yīng)閾60 d B n HL，6月齡時復(fù)查左耳40 dB n HL、右耳20 dB n HL；1例雙耳ABR反應(yīng)閾60 dB n HL，6月齡時復(fù)查雙耳50 dB n HL；1例雙耳ABR反應(yīng)閾50 dB n HL，6月齡時復(fù)查雙耳30 d B n HL；1例左耳50 d B n HL、右耳100 d B n HL，6月齡時復(fù)查左耳30 dB n HL、右耳100 dB n HL。另47例僅29例進(jìn)行復(fù)查，其中10例ABR反應(yīng)閾恢復(fù)至30 dB n HL，15例聽力損失程度有所減輕，4例聽力損失程度沒有改變，余18例因家長覺得兒童對外界聲音反應(yīng)良好而放棄復(fù)查；7例傳導(dǎo)性聽力損失患兒復(fù)查聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖均由B型轉(zhuǎn)為A型。

3 討論

聽力篩查方法主要有耳聲發(fā)射（DPOAE／TEOAE）和自動判別聽性腦干反應(yīng)（AABR）兩種。目前國內(nèi)大部分地區(qū)運(yùn)用的聽力篩查方法是耳聲發(fā)射檢查［3］，它作為新生兒聽力篩查工具，具有客觀、快速、無創(chuàng)、操作簡便等特點(diǎn)；但耳聲發(fā)射受外耳道及中耳的影響較大易造成假陽性，而且耳聲發(fā)射主要反映外毛細(xì)胞的功能，對耳蝸和蝸后聽神經(jīng)異常不能查出，因而可能造成假陰性［4］。本研究顯示，DPOAE通過而AABR未通過的21例中，經(jīng)診斷有17例聽力異常，其中單耳聽力異常11例，雙耳聽力異常6例，且雙耳聽力異常者中1例被診斷為聽神經(jīng)病，說明單純應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查，可能會漏診部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的聽力障礙者。AABR測試時間短，客觀、安全有效，操作簡單易掌握，易于推廣，但AABR的反應(yīng)閾只與高頻聽閾對應(yīng)較好，不能有效評估低頻聽閾［5］，所以單純依靠AABR也容易遺漏部分聽力損失患兒而導(dǎo)致假陰性。本研究中DPOAE未通過AABR通過的16例中，診斷性檢查發(fā)現(xiàn)4例單耳聽力異常?？梢姡瑔渭儜?yīng)用DPOAE和AABR其中任何一項作為聽力篩查方法，都有一定的局限性。因此，嬰幼兒聽力篩查時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用DPOAE和AABR，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高聽力篩查的敏感性和特異性，可達(dá)到聽力障礙患兒早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期干預(yù)的目的，進(jìn)一步避免聽力障礙患兒的漏診和誤診。

本組嬰幼兒中聽力復(fù)篩未通過者進(jìn)入診斷程序后，DPOAE未通過AABR通過的16例中，12例最后證實為聽力正常；DPOAE通過AABR未通過的21例中，4例最后證實為聽力正常；DPOAE和AABR均未通過的44例中，7例最后證實為聽力正常；說明應(yīng)用任何篩查方式進(jìn)行聽力篩查，即使是聯(lián)合篩查，都可以產(chǎn)生一定的假陽性。因此，對篩查未通過的嬰幼兒均應(yīng)進(jìn)行密切的聽力隨訪，監(jiān)測其聽力變化，避免過度干預(yù)。

文中結(jié)果說明，做好聽力復(fù)篩工作非常重要，在認(rèn)真完成聽力篩查的同時，一定要做好初篩不通過患兒家長的解釋工作，避免家長不必要的緊張和擔(dān)心。DPOAE初篩未通過、復(fù)篩通過的原因可能是：①與外周聽覺系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)：外耳道中的胎脂、中耳腔內(nèi)的胎性殘積物和羊水存留等均可導(dǎo)致初篩不通過，而隨著中耳腔內(nèi)的羊水逐步吸收，吞咽動作時顳頜關(guān)節(jié)的活動使外耳道內(nèi)的胎脂被逐漸排除，所以部分新生兒聽力復(fù)篩時可通過［6］；②患兒外耳道潮濕：患兒反復(fù)溢奶至外耳道內(nèi)或洗澡洗頭時水進(jìn)入外耳道內(nèi)均可導(dǎo)致篩查不通過；③疾病狀態(tài)：本研究中，部分患兒初篩時正處于上呼吸道感染或腹瀉等疾病狀態(tài)，致初篩時未通過聽力篩查，病愈后大多可通過復(fù)篩。AABR初篩不通過、復(fù)篩通過的原因可能是：①嬰幼兒出生初期中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理性發(fā)育未成熟的結(jié)果［7］；②AABR不能對低頻聽閾進(jìn)行有效評估，外耳道潮濕、濕疹、中耳炎等均可導(dǎo)致初篩不通過；③AABR測試要求嬰幼兒處于自然睡眠狀態(tài)，因AABR測試與EEG有關(guān)，若睡眠狀態(tài)不佳就可導(dǎo)致篩查不通過。

本研究中，有30例初篩未通過嬰幼兒未進(jìn)行復(fù)篩，16例復(fù)篩未通過嬰幼兒未進(jìn)行診斷，究其原因，主要是父母常常認(rèn)為患兒對聲音有反應(yīng)即為聽力正常，故不再復(fù)診。因此在聽力篩查工作中，需加強(qiáng)宣傳教育，以促進(jìn)家長對聽力篩查重要性的了解和認(rèn)可。

嬰幼兒發(fā)育過程中，聽力會受到許多因素的影響，如病毒感染、中耳炎、耳毒性藥物、噪聲、外傷等，關(guān)注聽力和言語發(fā)育情況需貫穿至整個兒童青少年期。即使是DPOAE和AABR均通過的患兒在兒保科門診體檢時也應(yīng)繼續(xù)隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力損失。

目前，新生兒聽力篩查聯(lián)合耳聾基因熱點(diǎn)突變的同步篩查，已經(jīng)成為優(yōu)化聾病防控的新模式，該模式不僅可將聽力障礙確診時間提前，明確部分患兒聾病病因，也可促使兒童父母更加重視和關(guān)注其聽力發(fā)育情況，使聽力篩查未通過患兒及時復(fù)查聽力，而且聽力和基因聯(lián)合篩查的新生兒隨診率更高［8］；同時，可進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。

綜上所述，DPOAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用于聽力篩查，可對外耳、中耳、內(nèi)耳、腦干中樞的完整聽覺通路進(jìn)行檢查，在一定程度上減少漏診和誤診，提高聽力篩查的準(zhǔn)確性，有利于促進(jìn)新生兒聽力篩查更為廣泛地推廣。但需注意的是，任何一種聽力篩查方法，即使是聯(lián)合篩查，也有一定的局限性，因此，應(yīng)加強(qiáng)嬰幼兒的聽力隨訪工作。

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（2016－01－14收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.019

時間：2016－6－29 16：14

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1006－7299（2016）04－0397－03

1 安徽省馬鞍山市婦幼保健院兒?？坡犃χ行模R鞍山 243000）

嚴(yán)雙琴（Email：470862302＠qq.com）

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