子宮切口早期妊娠的MRI表現(xiàn)

魏 寧，呂維富，魯 東，成德雷

(安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

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子宮切口早期妊娠的MRI表現(xiàn)

魏 寧，呂維富*，魯 東，成德雷

(安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

目的探討剖宮產(chǎn)術后早期子宮切口瘢痕妊娠(CSP)的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析13例經(jīng)手術病理證實為早期CSP患者的MRI特征，比較影像特征與病理結果，分析其MRI特點。結果13例早期CSP于MRI均清楚顯示妊娠囊位于子宮下段前壁切口瘢痕處，瘢痕于MR平掃T1WI和T2WI呈低信號。9例妊娠囊呈類圓形囊性病灶，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號。4例呈不規(guī)則團塊狀病灶，其中3例T1WI呈混雜高、稍高信號，T2WI呈高信號，1例T1WI呈等信號、T2WI呈混雜低信號。7例DWI中，5例妊娠囊DWI呈均勻或不均勻高信號，ADC呈稍低信號；2例妊娠囊DWI呈不均勻低信號，ADC呈高信號。2例增強掃描均可見妊娠囊囊壁呈環(huán)形強化。13例病理檢查鏡下均可見滋養(yǎng)葉細胞、絨毛及蛻膜組織。結論CSP的MRI具有一定的特征，對臨床明確診斷及治療方法的選擇有重要價值。

子宮切口瘢痕妊娠；妊娠，異位；磁共振成像

子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是胚胎著床于子宮切口瘢痕處的一種少見的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一。早期準確診斷CSP對預后十分重要，盲目藥物流產(chǎn)或清宮可引起大出血，嚴重可導致子宮破裂等并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦生命。目前，超聲是診斷CSP首選的影像學方法[1]，MRI具有軟組織分辨率高、可多方位和多序列成像的優(yōu)勢，已越來越多地用于CSP的診斷和術后評估[2]。本研究回顧性分析13例經(jīng)手術和病理證實的早期CSP患者的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2016年4月我院經(jīng)手術和病理證實、并接受MR檢查的早期CSP患者13例，年齡22～40歲，中位年齡30歲。臨床表現(xiàn)均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間33～81天，平均(51.4±15.9)天；陰道出血10例，其中多量出血1例，伴腹痛1例，人工或藥物流產(chǎn)后陰道出血3例；無明顯不適主訴者3例。所有患者血清β-HCG升高顯著，達 1 337～175 605 IU/L。既往3例行2次剖宮產(chǎn)，10例行1次剖宮產(chǎn)，且均為子宮下段橫切口。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)手術約9個月～12年。13例均接受盆腔MR平掃，其中對7例行DWI，2例行動態(tài)增強掃描。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導型MR掃描儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位；MR掃描包括軸位T1WI(TR 400～500 ms，TE 8～12 ms)、T2WI和脂肪抑制序列(TR 3 000～3 500 ms，TE 90～110 ms)；矢狀位T1WI(TR 400～500 ms，TE 8～12 ms)，T2WI和脂肪抑制序列(TR 3 200～3 500 ms，TE 90～100 ms)；冠狀位T2WI(TR 4 000～4 200 ms，TE 100～120 ms)；DWI序列(TR 3 400～5 000 ms，TE 66 ms)；FOV 250 mm×280 mm，矩陣320×256，層厚5 mm，層間距1 mm；增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質量。

由2名主治及以上職稱的醫(yī)師獨立閱片并確立診斷結果，分析妊娠部位，妊娠囊大小、形態(tài)、生長方式，妊娠囊與子宮肌層的關系及其各序列信號特點。

1.3 治療方法 13例CSP患者中，2例先行清宮術，因陰道出血再行單純雙側子宮動脈栓塞術，7例行子宮動脈化療栓塞術+超聲引導下清宮術，3例行子宮動脈栓塞術+宮腔鏡下子宮切口妊娠物切除術，1例行子宮動脈栓塞術+腹腔鏡切口妊娠病灶楔形切除術。所有患者術后恢復良好且均有完整病理報告。

2 結果

2.1 MRI表現(xiàn) MRI均可清楚顯示所有妊娠囊的部位、大小、形態(tài)、生長方式及與子宮肌層的關系。13例妊娠囊均位于子宮前壁下段切口瘢痕處，瘢痕于MR平掃T1WI和T2WI呈低信號，妊娠囊大小2.1 cm×1.7 cm～7.0 cm×6.4 cm。9例呈圓形或橢圓形的囊性病灶，4例呈不規(guī)則團塊狀病灶；除3例妊娠囊位于子宮肌層，并向膀胱及腹腔方向生長外，余10例均向子宮肌層浸潤同時向宮腔內生長；所有CSP患者可見子宮前壁近峽部肌層顯著變薄，最薄處厚度<0.3 cm。9例囊性妊娠囊，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，囊壁規(guī)則，厚度均勻，邊界較清楚(圖1A、1B、2A～2C)，其中1例見斑點狀短T1短T2的囊內出血信號，4例合并宮腔積血，以斑點狀或線樣的短T1短T2信號為主，1例存在宮腔積液，呈斑片狀短T1稍長T2信號；4例團塊狀妊娠囊中，3例T1WI呈混雜高、稍高信號，T2WI呈高信號，1例T1WI呈等信號、T2WI呈混雜低信號。

7例行DWI檢查的CSP患者中，5例妊娠囊DWI呈均勻或不均勻高信號，ADC呈稍低信號(圖2D、2E)；其中1例大小約4.5 cm×4.6 cm的妊娠囊以短T1混雜T2信號為主，DWI呈低信號。2例妊娠囊DWI呈不均勻低信號，ADC呈高信號(圖1C、1D)。

2例增強掃描均可見妊娠囊囊壁呈環(huán)形強化(圖1E、2F、2G)，并可見周圍豐富的滋養(yǎng)血管，其中1例妊娠囊內見2枚結節(jié)狀稍短T1信號，增強掃描囊內結節(jié)呈中度均勻強化(圖2F、2G)。

2.2 病理結果 13例CSP患者中，3例行宮腔鏡下子宮切口妊娠物切除術，術中見子宮前壁下段憩室樣改變，妊娠物位于其中，新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性組織呈暗紅色，妊娠囊與膀胱之間子宮肌壁較薄，其與宮壁粘連致密，局部植入，清除病灶直至淺肌層，可見典型絨毛樣組織；1例行腹腔鏡切口妊娠病灶楔形切除術，術中可見胎盤組織植入肌層近漿膜處，子宮前壁下段近宮頸內口處被藍紫色蛻膜樣組織及積血塊占據(jù)，并發(fā)現(xiàn)少量蛻膜組織覆蓋切口瘢痕處；余9例行清宮術，均可見典型絨毛樣組織。13例病理檢查鏡下均可見滋養(yǎng)葉細胞、絨毛及蛻膜組織，診斷為切口妊娠(圖1F、2H)，與MR檢查結果吻合。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 CSP的發(fā)病機制尚無確切定論，多認為因剖宮產(chǎn)切口使子宮肌層及內膜連續(xù)性中斷，形成微小的竇道和裂隙與宮腔相通，再次妊娠時受精卵著床于此處[3]。胚囊種植于子宮切口部位占剖宮產(chǎn)史患者異位妊娠的6.1%，因其瘢痕處肌壁薄，可導致子宮破裂[4]。Vial等[5]提出依據(jù)不同生長方式將CSP分為2型：內生型，胚胎絨毛植入切口瘢痕較表淺，妊娠囊主要向宮腔方向生長，可繼續(xù)妊娠直至分娩[6]，但多數(shù)孕婦妊娠中、晚期常發(fā)生嚴重出血及子宮破裂等并發(fā)癥；外生型，妊娠囊主要向腹腔及膀胱方向生長，絨毛植入瘢痕較深，孕早期即可發(fā)生大出血或子宮破裂。本組10例屬內生型，3例屬外生型。

圖1 患者女，37歲，停經(jīng)58天，陰道少量出血26天，外生型 A.軸位T1WI示宮腔內類圓形低信號妊娠囊(長箭)，宮腔線明顯向左后方擠壓移位(短箭)； B.矢狀位T2WI示妊娠囊呈高信號，位于子宮與宮頸連接處，與剖宮產(chǎn)切口聯(lián)系緊密，子宮前壁下端肌層明顯變薄，厚度<0.3 cm(箭)； C.軸位DWI示妊娠囊呈不均勻低信號，囊內后方見一結節(jié)狀高信號(箭)； D.軸位ADC圖示妊娠囊呈高信號，囊內結節(jié)呈低信號(箭)； E.矢狀位增強掃描示妊娠囊呈環(huán)狀明顯不均勻強化(箭)，囊內未見明顯強化； F.病理示組織中含多量絨毛組織及滋養(yǎng)葉細胞(HE，×10)

3.2 MRI診斷CSP 對CSP的準確診斷需結合臨床癥狀、血清β-HCG及影像表現(xiàn)。其中清晰的影像圖像可展示妊娠囊所在部位及與周圍組織的關系。本組MRI均清楚顯示妊娠囊的部位、大小、形態(tài)、生長方式及與子宮肌層的關系，同時可準確地測量峽部肌層的厚度，增強掃描還可顯示妊娠囊的血供及胎盤植入情況。另有學者[7]認為妊娠<7周且植入子宮肌層淺的CSP行清宮術有效。外生型CSP植入子宮肌層較深，主要以外科手術治療為主。本組1例超聲診斷CSP明確的患者，行子宮動脈栓塞術+清宮術后18天因陰道出血再次入院，復查MRI提示妊娠物殘留，且部分已侵及子宮肌層全層，后經(jīng)腹腔鏡行妊娠病灶楔形切除術。筆者認為超聲以妊娠囊周圍豐富的血流信號與切口瘢痕的關系診斷CSP并不困難，但易受成像條件和醫(yī)師經(jīng)驗的影響。本組采用MR檢查均分型正確，10例內生型中2例行單純子宮動脈栓塞術，7例行子宮動脈化療栓塞術+清宮術，1例行妊娠物切除術，3例外生型行妊娠物切除術，治療均獲成功。另外，本組2例清宮術后行MR復查，準確發(fā)現(xiàn)切口妊娠殘留物；3例患者入院后急診行MR檢查，不僅診斷正確，還為制定手術方案爭取了時間，筆者認為MRI在急診和術后評估中也可起到關鍵作用。

3.3 CSP的MRI表現(xiàn) 目前MRI診斷CSP一般多采用Godin等[8]的標準：①子宮腔、子宮頸未見孕囊；②妊娠囊著床于子宮峽部前壁；③妊娠囊與膀胱之間局部肌層菲薄或缺損；同時結合患者剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史及血清β-HCG升高等臨床表現(xiàn)即可診斷。但部分患者妊娠囊發(fā)育迅速，宮腔內可見妊娠囊[9]，本組6例亦可以觀察到此征象。由于胚胎發(fā)育程度存在差異，早期妊娠囊?guī)缀跬耆誓倚?，隨后內部可出現(xiàn)實性的胚胎結構[10]，同時部分患者在MR檢查前已行治療干預，早期妊娠囊也可呈不規(guī)則實性團塊狀，本組4例團塊狀妊娠囊患者均有藥物流產(chǎn)或清宮史。

DWI可反映活體水分子運動特征，為多部位常規(guī)檢查序列[11]，因存在部分容積效應，T2WI上胎盤與肌層分界不清，Morita等[12]認為DWI序列中取適當?shù)腷值，有利于區(qū)分胎盤高信號與子宮肌層低信號。本組7例行DWI，排除治療干預后共5例囊性妊娠囊患者，其中3例DWI呈均勻或不均勻高信號，ADC呈稍低信號；2例DWI呈不均勻低信號，ADC呈高信號。DWI為低信號者孕囊體積較小，結構完整，DWI為高信號者孕囊體積大，侵及切口瘢痕更廣泛，囊內結構顯示欠佳。術后病理證實，DWI高信號者多合并孕囊內或宮腔積血，提示可能與個體妊娠囊的發(fā)育差異有關，與原仲暉等[13]的結果相似，由于本組病例數(shù)少，CSP的DWI影像特征尚需大樣本證實。

MR增強掃描通過顯示妊娠囊和子宮肌層的強化差異，可更好地定位妊娠囊的位置，本組1例患者先行MR平掃，診斷為宮頸占位待查，后行增強掃描，可見環(huán)形強化的妊娠囊，遂診斷為CSP。有研究[14]提出CSP分富血供和乏血供，增強掃描可明確反應病灶的血供情況，若為乏血供，子宮動脈栓塞術可不作為必要的治療手段；針對富血供病灶；術前血管內介入治療可有效降低慣序治療中大出血的風險。本組2例增強掃描均證實為富血供類型，前期均行介入干預。另外增強掃描還可全面了解病灶周邊血供狀態(tài)，判斷是否有活動性出血，為選擇合適的治療方法提供參考。

3.4 鑒別診斷 宮頸妊娠是受精卵于宮頸管內著床和發(fā)育，因宮頸收縮乏力排出妊娠物時可導致大出血，臨床癥狀與CSP相似。影像表現(xiàn)主要為宮腔空虛，宮頸管膨大，宮頸內口下方可見妊娠囊或胚胎組織[15]。存在滋養(yǎng)細胞腫瘤時，子宮體積常增大，宮腔擴大，可見大量囊狀分隔影，呈長T1長T2信號，增強掃描腔內分隔強化，囊內無強化，子宮及周邊偶見增粗、紆曲的血管影[16]。自然流產(chǎn)時，妊娠囊與子宮前壁可不相連，孕檢時可發(fā)現(xiàn)宮頸口擴張，甚至可見妊娠物堵塞，另外血清β-HCG下降明顯[9]。此外，CSP還需與有剖宮產(chǎn)史的各種婦科腫瘤性疾病相鑒別，除以上提及的影像征象外，子宮直腸間隙的脂肪層是否存在可提示病變的良惡性程度。

綜上所述，盡管CSP的MRI影像特征多變，但MRI可清楚顯示CSP的特征，對明確診斷及治療方法的選擇有重要的價值。

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Ultrasound in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants

WANGGuotao,LIUMinghui*,YANGXieqing,LIUJieyu,ZHAOBaihua,TIANGuixiang

(DepartmentofUltrasoundDiagnosis,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China)

Objective To discuss the clinical value of ultrasound in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants. Methods Totally 146 premature infant patients were enrolled. The data of the chest X-ray and lung color Doppler ultrasound were analyzed. Lung ultrasonography scans were followed up in 20 infectious pneumonia patients during the progress of disease on the first day, the third to fifth day and the eighth to fifteenth day. Results Chest X-ray detected infectious pneumonia in 135 patients (135/146, 92.47%), whereas ultrasound detected infectious pneumonia in 143 patients (143/146, 97.95%). In ultrasound, the positive rates of lung consolidation with air bronchograms, comet-tail sign, fluid bronchograms and pleural effusion were 94.41% (135/143), 51.05% (73/143), 20.28% (29/143) and 26.57% (38/143), respectively. The average area of the lung consolidation in the 20 infectious pneumonia patients during the progress of disease on the first day, the third to fifteenth day and the eighth to fifteenth day were (7.63±6.10)cm2, (3.85±5.74)cm2, (1.50±1.30)cm2, respectively. Conclusion Ultrasound is a useful diagnostic tool in monitoring the progresses of infectious pneumonia real-timely, accurately and free from the exposure, which can be used as the first choice in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants.

Ultrasonography; Infant, premature; Pneumonia

R714.22; R445.2

A

1672-8475(2016)11-0683-05

湖南省自然科學基金(12JJ3102)。

王國濤(1990—)，女，湖南長沙人，在讀碩士。研究方向：介入超聲。E-mail: 18711087163@163.com

劉明輝，中南大學湘雅二醫(yī)院超聲科，410011。

E-mail: liuminghui03@aliyun.com

2016-06-13

2016-09-17

10.13929/j.1672-8475.2016.11.010