右美托咪定用于重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效研究

朱桂保

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212200）

右美托咪定用于重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效研究

朱桂保

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212200）

目的 探討右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床療效。方法 選擇2012年6月至2015年1月在醫(yī)院治療的機(jī)械通氣患者30例，隨機(jī)分為治療組（右美托咪定組）和對照組（咪達(dá)唑侖組），各15例。兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均維持在3～4分，記錄兩組患者鎮(zhèn)靜滿意度、達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、芬太尼用量，監(jiān)測兩組患者用藥前（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后4 h（T4）、用藥后8 h（T8）、用藥后12 h（T12）的血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率等。結(jié)果 治療組鎮(zhèn)靜滿意度高于對照組，而達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、芬太尼用量均低于對照組（P＜0．05）；與用藥前相比，用藥后兩組不同時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率均明顯降低（P＜0．05），但血氧飽和度無明顯變化（P＞0．05）；用藥后各時間點(diǎn)治療組收縮壓、舒張壓、心率降低幅度明顯小于對照組（P＜0．05），兩組間血氧飽和度和呼吸頻率變化無顯著性差異（P＞0．05）。結(jié)論 右美托咪定用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜滿意度高，起效快，易喚醒，有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，從而減少鎮(zhèn)痛藥用量；鎮(zhèn)靜過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率低，且持續(xù)時間短，值得臨床推廣。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者常需機(jī)械通氣等基礎(chǔ)治療，同時頻繁的生化檢查需進(jìn)行多次重復(fù)的有創(chuàng)操作。插管及有創(chuàng)治療等帶來的疼痛不適感，會導(dǎo)致患者煩躁、不能耐受，不配合治療。故合理有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU機(jī)械通氣患者必要的維持措施，可消除或減輕患者疼痛和不適感，穩(wěn)定生命體征[1]。右美托咪定為新型鎮(zhèn)靜藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低交感神經(jīng)活性等作用。為此，筆者觀察了右美托咪定對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2012年6月至2015年1月在我院就診行機(jī)械通氣治療的重度創(chuàng)傷患者30例，排除意識障礙、心肺功能障礙、肝腎功能損害及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。將30例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各15例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分及Ramsay評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝15）

1．2 治療方法

所有患者常規(guī)深靜脈置管，靜脈泵深靜脈給藥。治療組患者給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支2 m L∶200μg）負(fù)荷劑量 1μg／kg，靜脈泵入 10 min后，按0．2～0．8μg／（kg·h）維持；對照組患者給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支2mL∶10mg）負(fù)荷劑量0．06mg／kg泵入，按0．04～0．06mg／（kg·h）維持。維持兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分，期間根據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS）法評分適量靜脈泵入枸櫞酸舒芬太尼注射劑（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1m L∶50μg）。

1．3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)靜評分采用 Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者清醒，焦慮、易激惹或不安為1分；患者清醒，能合作、定位感好、平靜為2分；患者清醒，只對指令應(yīng)答為3分；患者睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快為4分；患者睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩為5分；患者睡眠，對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)為6分。

記錄兩組患者鎮(zhèn)靜滿意度、達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間、譫妄發(fā)生情況、譫妄持續(xù)時間、芬太尼用量，監(jiān)測兩組患者用藥前（T0）、用藥后1 h（T1）、用藥后4 h（T4）、用藥后8 h（T8）、用藥后12 h（T12）的血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果及芬太尼用量比較（n＝15）

3 討論

ICU患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)及各種有創(chuàng)性操作帶來的疼痛，以及對疾病嚴(yán)重預(yù)后的恐懼產(chǎn)生焦慮，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝及能量消耗增加，影響治療。通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療使患者處于合作睡眠狀態(tài)，這種特殊睡眠狀態(tài)需患者能被快速喚醒并完成指令動作，從而觀察病情、評估神經(jīng)功能，又能在喚醒刺激消除后，快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，不煩躁、不影響治療的有序進(jìn)行。故選擇合適理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是ICU治療的重要組成部分。

咪達(dá)唑侖是傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，屬于苯二氮 類，其鎮(zhèn)靜和催眠起效快、效果明顯，具有抗焦慮、對呼吸循環(huán)影響小、術(shù)中遺忘率高的特點(diǎn)；此外，由于體內(nèi)易蓄積，劑量增大時有降壓效應(yīng)，且具有一定的呼吸抑制作用，同時易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ－氨基丁酸(GABA)受體結(jié)合導(dǎo)致譫妄。

右美托咪定是新型鎮(zhèn)靜藥物，通過選擇性激活α2腎上腺受體作用于腦干藍(lán)斑區(qū)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，作用于脊髓后角產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)靜、催眠作用起效快，易喚醒，停藥后恢復(fù)快，體內(nèi)無蓄積，對呼吸抑制作用小，且具有鎮(zhèn)痛作用[3－5]。

表3 兩組患者生命體征變化比較（±s，n＝15）

表3 兩組患者生命體征變化比較（±s，n＝15）

注：與本組T0時比較， P＜0．05；與對照組同時點(diǎn)比較， P＜0．05。

指標(biāo)心率（次／分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸頻率（次／分）血氧飽和度（%）組別治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組T0 113．4±14．2 111．5±12．8 119．3±9．8 118．4±8．7 63．8±10．6 62．6±10．4 28．2±1．6 28．5±1．3 99．5±0．7 98．6±0．8 T1 98．4±6．6 90．8±5．3 103．6±10．8 90．6±6．9 56．4±6．1 51．2±6．6 22．3±0．8 21．2±1．6 99．1±0．5 99．3±0．4 T4 96．8±4．2 90．3±4．5 107．5±11．2 89．4±9．6 58．3±6．9 47．5±8．8 22．4±1．4 20．5±1．5 99．3±0．7 99．2±0．5 T8 98．1±5．9 89．8±6．2 106．3±8．5 88．4±7．2 59．2±5．8 44．8±6．1 22．5±0．9 21．8±1．2 99．4±0．9 99．5±0．5

本研究結(jié)果顯示，治療組鎮(zhèn)靜滿意度高于對照組，鎮(zhèn)靜效果穩(wěn)定可靠。治療組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜所需時間及停藥后喚醒時間低于對照組，表明相比咪達(dá)唑侖，右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠作用起效更快，更易喚醒。這可使機(jī)械通氣患者更早地從鎮(zhèn)靜狀態(tài)恢復(fù)，更快地脫機(jī)，從而減少帶機(jī)及住院時間[6]。治療組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間均低于對照組，表明右美托咪定具有減少譫妄發(fā)生的作用，其具體作用機(jī)制目前尚不明確，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠軠p少苯二氮 類藥物用量及不與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA受體結(jié)合有關(guān)[7]。但治療組仍有較低的譫妄發(fā)生率，其發(fā)生機(jī)制需進(jìn)一步研究，而譫妄持續(xù)時間短可能與右美托咪定代謝快、體內(nèi)無蓄積和具有腦保護(hù)作用有關(guān)[8]。治療組芬太尼用量少于對照組，提示右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，使用右美托咪定作為鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，也就減少了鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用。血流動力學(xué)研究結(jié)果顯示，右美托咪定與咪達(dá)唑侖均具有降低心率、血壓的作用，在用藥后的各時間點(diǎn)，治療組心率、血壓的降幅均小于對照組，表明在達(dá)到有效鎮(zhèn)靜的前提下，右美托咪定更能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。此外，用藥后的各時間點(diǎn)兩組均出現(xiàn)呼吸頻率降低，與用藥前相比有顯著性差異，提示兩者均有一定程度的呼吸抑制作用，但兩組患者用藥后血氧飽和度無顯著變化，說明呼吸抑制作用較弱，不影響生命體征。研究顯示，隨著藥物劑量的增加，血藥濃度增大，呼吸抑制作用會增加，對于年老及呼吸功能衰竭的患者，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9－10]。

綜上所述，右美托咪定用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜滿意度高，起效快，易喚醒，有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，從而減少鎮(zhèn)痛藥用量；鎮(zhèn)靜過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率低，且持續(xù)時間短，是ICU首選的鎮(zhèn)靜用藥。

[1]SandersRD，Hussell T，MazeM．Sedation＆immunomodulation[J]．Anesthesiol Clin，2011，29（4）：687－706．

[2]Ramsay MA，Savage TM，Simoson BR，et al．Controlled sedation with alphadolne[J]．Br Med J，1974，22（2）：656－659．

[3]阮麗麗，閔躍生．右美托咪定用于大面積燒傷患者早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．中國藥業(yè)，2013，22（9）：27－28．

[4]薛 莉．右美托咪定預(yù)防氣管插管全身麻醉患者拔管期心血管反應(yīng)50例[J]．中國藥業(yè)，2014，23（7）：84－85．

[5]蔡昀方．右美托咪定用于臨床鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展[J]．中國藥業(yè)，2013，22（10）：127－128．

[6]Esmaoglu A，Ulgey A，Akin A，et al．Comparison between dexmedetomidine and midazolam for sedation of eclampsia patients in the intensive care unit[J]．JournalofCriticalCare，2009，24（4）：551－555．

[7]Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al．Dexmedetomidine vsmidazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial[J]．JAMA，2009，301（5）：489－499．

[8]Anttila M，Penthla J，Helminen A，et al．Bioavailability of dexmedetomidine after extravascular doses in healthy subjects[J]．Br JClin Pharmacol，2003，56（6）：691－693．

[9]Ruokonen E，Parviainen I，Jakob SM，et al．Dexmedetomidine versus propofol／midazolam for long－term sedation duringmechanical ventilation[J]．Intensive Care Med，2009，35（2）：282－290．

[10]Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al．Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation：two randomized controlled trials[J]．JAMA，2012，307（11）：1 151－1 160．

C linical Study of Dexm edetom idine on Sedation of M echanically Ventilated ICU Patients

Zhu Guibao
（Yangzhong People′s Hospital，Zhenjiang，Jiangsu，China）

Objective To analyze the clinical efficacy of dexmedetomidine combined with fentanyl on sedation of mechanically ventilated ICU patients．M ethods 30 patients from June 2012 to January 2015 using dexmedetomidine and midazolam combined with fentanyl for sedation and analgesia were selected and divided into the dexmedetomidine group and midazolam group，15 cases in each group．The Ramsay score was maintained in 3－4 points，dosage of fentanyl，the time required to achieve the desired sedation，recovery time after treatment，incidence of delirium were recorded．The HR，SBP，DBP，RR and SpO2at pre－administration（T0），1 h after administration（T1），4 h after administration（T4）and 8 h after administration（T8）were recorded．Results The sedation satisfaction rate of the dexmedetomidine group was higher than the midazolam group，and the dosage of fentanyl，the time required to achieve the desired sedation，recovery time after treatment，incidence of delirium of dexmedetomidine group were lower than those of the midazolam group(P＜0．05)；compared with T0，the two groups had decreases in HR，SBP，DBP，RR(P＜0．05)and had no change in SpO2after administra-tion(P＞0．05)．The HR，SBP，DBP of dexmedetomidine group decreased less than those of midazolam group(P＜0．05)and there were no difference in RR and SpO2of two group in different time after administration(P＜0．05)．Conclusion There are some characters of dexmedetomidine including rapid onset，easy to wake up，low incidence of delirium，less amount of fentanyl，small influence on breathing and circulatory system，which is worthy of clinical promotion．

dexmedetomidine；midazolam；mechanical ventilation；sedation

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2016)06-0049-03

朱桂保，男，江蘇揚(yáng)中人，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹匕Y患者機(jī)械通氣的基礎(chǔ)與臨床研究，（電子信箱）reeve5918＠163．com。

2015－05－13；

2015－08－27)