高脂血癥性胰腺炎患者不同血液凈化方式的療效觀察

，

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

高脂血癥性胰腺炎患者不同血液凈化方式的療效觀察

肖宏，鄧珊珊*

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 衡陽 421001)

目的研究高脂血癥性胰腺炎患者中采用不同血液凈化方式治療后的臨床效果。方法將我院收治的30例高脂性胰腺炎病例篩選分析，按治療過程中所采用的血液凈化方式，分為血液灌流(HP)聯(lián)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過組(CVVH)和二重血漿置換術(shù)組，探討兩組治療前后血脂及c反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)變化情況。結(jié)果治療后所有患者的血清甘油三酯、膽固醇、CRP、IL-6、TNF-α均降低(均P<0.05)。治療開始后第24小時CVVH組中CRP、TNF-α、IL-6低于二重血漿置換術(shù)組，而CVVH組中甘油三酯低于二重血漿置換術(shù)組。結(jié)論血液灌流聯(lián)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎有較好的效果,能更有效降低甘油三酯及炎性因子。

高脂血癥性胰腺炎； 血液灌流； 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過； 二重血漿置換

近年來因社會經(jīng)濟水平的發(fā)展和飲食和生活方式的改變,高脂血癥引起急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)占胰腺炎發(fā)病率1%～4%左右，目前治療上一般采用常規(guī)治療如禁食、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌及行血漿置換術(shù)等，而我科采用新的血液凈化方式治療急性高脂血癥性胰腺炎患者取得較好效果，特將我科于2012年1月～2015年6月收治的30例患者的臨床治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，30例患者確診為急性胰腺炎，根據(jù)病史、生化檢查及肝膽影像學(xué)檢查排除其他病因，如膽石癥、飲酒、暴飲暴食、高鈣血癥等[1]，曾有高脂血癥病史，發(fā)病后測得血漿甘油三酯≥11.3 m mol/L。30例患者中，男17例，女13例，年齡(35.3±7.6)歲。按治療過程中采取不同的血液凈化方式，分為實驗組及對照組，每組各15例。兩組患者性別、年齡、血脂水平、APACHEⅡ評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法所有患者均給予常規(guī)處理，如抑制胰酶分泌、適當(dāng)補液維持組織灌注、預(yù)防感染等。血液灌流(HP)聯(lián)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous vein-vein hemofiltration,CVVH) 組在入院后予以德國貝朗血液凈化機進(jìn)行治療，采用大孔徑HA-330型血液灌流器(珠海健帆公司)行血液灌流(hemoperfusion,HP)治療，血流量為150～210 mL/min，治療時間2 h；HP下機后予以CRRT機采用AV-600濾器(珠海麗珠公司)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，采用前置換，置換液流速30～50 mL/min，枸櫞酸鈉抗凝，抗凝速度約200～210 mL/h,超濾量根據(jù)患者容量指標(biāo)調(diào)整，治療中每隔4h，更換一次濾器，治療時間為24小時。二重血漿置換術(shù)組，采用P2S血漿分離器、血漿成分分離器EC-50(珠海麗珠公司)，血流量為120～150 mL/min，血漿分離速度25～30 mL/min,血漿廢棄液速度約5～8 mL/min，以4%人血白蛋白液500mL為置換液，治療時間2.5～3 h。

1.3檢測指標(biāo)兩組患者分別于治療前，開始血液凈化后第12h、24h抽血測定血清甘油三酯、膽固醇、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平。

2 結(jié) 果

2.1血液凈化治療前后患者血脂變化情況如表1所示，二重血漿置換術(shù)組治療12小時后甘油三酯及膽固醇濃度低于CVVH組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而當(dāng)治療24小時后，CVVH組甘油三酯水平低于二重血漿置換術(shù)組，組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組膽固醇濃度相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組患者不同時期血漿甘油三酯水及膽固醇濃度的比較(n=15)

組別時間(h)甘油三酯(mmol/L)膽固醇(mmol/L)二重血漿置換術(shù)組入院時33.12±6.039.6±2.6入院后128.37±4.755.9±1.5入院后248.56±2.455.6±1.3CVVH組入院時32.65±5.7910.2±2.5入院后1214.43±3.21a7.8±2.1a入院后246.78±1.93a5.8±1.8

與二重血漿置換術(shù)組同時間點比較，a：P<0.05

2.2兩組患者治療后血漿TNF-α、IL-6、CRP濃度變化情況如表2所示，治療24 h后TNF-α、IL-6、CRP濃度CVVH組低于二重血漿置換術(shù)組(P<0.05)。

表2兩組患者不同時期血漿TNF-α、IL-6、CRP濃度比較(n=15)

組別時間(h)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)二重血漿入院時132.1±11.5158.6±12.2452.6±12.3置換術(shù)組入院后1286.2±10.3138.6±11.5416.6±12.9入院后2478.2±11.2112.6±10.9376.1±12.8CVVH組入院時134.3±10.9153.8±13.6462.6±13.2入院后1284.6±11.2129.8±12.6427.2±12.6入院后2462.3±8.2a82.6±10.5a306.3±14.5a

與二重血漿置換術(shù)組同時間點比較，a:P<0.05

3 討 論

高脂血癥性胰腺炎發(fā)病的確切機制目前尚不清楚，而已有的研究表明高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇值關(guān)系不大，而甘油三酯升高。引起血液粘稠，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)灌注不足，并產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，使胰腺腺泡細(xì)胞破裂和損傷小血管等[2,3,4]。胰酶的外滲和激活，促使腹腔內(nèi)的脂肪消化分解，引起血脂水平升高，后者又加重胰腺的損傷，兩者相互促進(jìn)，相互影響，因而在疾病起始階段快速將血脂降至低水平，打斷兩者之間的惡性循環(huán)，是救治疾病的關(guān)鍵[5]。國外研究[6]發(fā)現(xiàn)甘油三酯水平在5.65 mmol/L以下，急性胰腺炎發(fā)病機率減少，因而將甘油三酯水平迅速降低是高脂血癥性胰腺炎治療措施中最重要的一步[7]。

治療中采取的二重血漿置換術(shù)雖然不需要輸注血漿，減少交叉感染風(fēng)險，不受血液制品不足的制約，但仍會存在白蛋白降低、選擇性差及血容量不足導(dǎo)致血壓下降等風(fēng)險。而HP聯(lián)用CVVH中血液灌流器采用中性大孔樹脂，吸附強度大，有較大的吸附容量，通過物理吸附和親脂疏水基發(fā)揮吸附效果。CVVH可以持續(xù)地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，而且能夠不斷清除血液中的中分子物質(zhì)及毒素，但也可使體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)降低譬如水溶性維生素等。

二重血漿置換術(shù)組，血液通過血漿分離器分離血漿后，再經(jīng)過血漿成分分離器降低血漿中血脂水平，減輕胰腺損害,并且使炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子濃度有一定程度降低，這與其他研究相符[8]。但對于血脂濃度高的患者，一次二重血漿置換可能不會使血清甘油三酯的水平降至目標(biāo)水平以下，而較高濃度的甘油三酯能促進(jìn)胰腺損傷，生成大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥發(fā)生[4]。

本研究中CVVH組采用的血液凈化方式治療高脂性胰腺炎，首先通過血液灌流器的吸附作用，使血清甘油三酯水平下降。由于AV600濾器膜面積非常有限，對血脂的清除效率有限，并在治療過程中濾器中空纖維會被甘油三酯阻塞使細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的清除效果會逐漸降低，因而間隔4小時應(yīng)更換一次AV600型濾器。本研究中表1結(jié)果顯示，兩組治療后甘油三酯明顯降低，表明二重血漿置換術(shù)與CVVH可以降低血脂水平，CVVH組在短時間內(nèi)甘油三酯及膽固醇下降的幅度更大，但CVVH組治療過程中每4小時更換一次濾器，隨治療時間延長，血脂下降水平更大。本研究中表2結(jié)果顯示，患者經(jīng)治療后CRP、IL-6、TNF-α濃度均下降，CVVH組TNF-α下降值更低。其可能與迅速降低血液中甘油三脂濃度，減輕高脂血癥對胰腺及機體的進(jìn)一步損害，以及CVVH和HP濾器吸附炎癥分子、介質(zhì)有關(guān)[9]。

綜上所述,HP聯(lián)用CVVH治療高脂血癥性胰腺炎，能夠明顯降低血脂水平，減少炎癥因子,減輕全身炎癥反應(yīng),有良好的臨床療效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013:33(7):530-535.

[2] 王毓鋒，施寶民.高脂血癥性急性胰腺炎微循環(huán)障礙機制研究進(jìn)展[J].外科研究與新技術(shù),2015,4(1)：48-51.

[3] Zhang W,Zhao Y,Zeng Y,et a1.Hypeflipidemic versus normal-lipid acute necrotic pancreatitis:pmteomic analysis using an animal model [J].Pancreas,2012,41(2):317-22.

[4] 唐海軍，魯葆春，沈志宏.高甘油三酯血癥胰腺炎的研究進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(6):523-528.

[5] 趙明.血漿置換治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎的臨床療效[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2015,13(10):85-86.

[6] Oh RC,Lanier JB.Management of hypertriglyceridemia [J].AmFam Physician,2007,75:1365-1371.

[7] 楊朝暉,楊搖軍,汪勇俊.連續(xù)性血液濾過對重癥急性胰腺炎誘發(fā)組織器官損害的保護作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(4):232-234.

[8] 陳浩雄，陳林，劉日光，等.單次二重濾過血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(2):246-248.

[9] 黃惠斌，鄭文賀，李 瑩.持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2014,14(5):611-617.

R657.51

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.01.019

2015-10-13；

2015-12-16

*通訊作者，E-mail:14014535@qq.com.

秦旭平)