心理護理對乙型肝炎后肝纖維化患者抑郁狀態(tài)及生存質(zhì)量的改善

紀曉燕, 陳 玨, , 張志勝, 周穩(wěn)蘭, 朱蔚崗, 何學軍, 劉延慶

(1. 揚州大學附屬泰州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225500;2. 揚州大學醫(yī)藥研究所, 江蘇 揚州, 225001)

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心理護理對乙型肝炎后肝纖維化患者抑郁狀態(tài)及生存質(zhì)量的改善

紀曉燕1, 陳 玨1, 2, 張志勝1, 周穩(wěn)蘭1, 朱蔚崗1, 何學軍1, 劉延慶2

(1. 揚州大學附屬泰州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225500;2. 揚州大學醫(yī)藥研究所, 江蘇 揚州, 225001)

肝纖維化; 抑郁; 生存質(zhì)量; 心理護理

B型嗜肝病毒感染導致的肝炎及肝炎后肝纖維化是肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌等致命性疾病的主要因素[1]。肝纖維化是肝炎-肝癌轉(zhuǎn)化的關鍵病理階段，病程長、治療周期長且預后欠佳[2], 由此給患者帶來巨大的軀體及心理刺激。國外研究[3]顯示，肝炎后肝纖維化患者中約半數(shù)人群合并心理抑郁，導致癥狀加重，影響生存質(zhì)量，降低治療依從性，惡化遠期預后。國內(nèi)外目前對肝炎后肝纖維化合并抑郁臨床上無特異性治療，對該患者人群的心理評估及生存質(zhì)量評估報道較少。積極的心理護理對改善患者的抑郁狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，改善遠期預后作用明顯[4-5]。國內(nèi)學者在慢性乙型病毒性肝炎患者中應用心理護理取得滿意效果[6], 本研究探討在肝炎后肝纖維化患者人群予以心理及生存質(zhì)量評估，觀察患者抑郁狀態(tài)及生存質(zhì)量的改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年12月在本院感染病科就診的乙型肝炎后肝纖維化患者。入選標準: 年齡大于18周歲; 臨床確診為乙型肝炎后肝纖維化; Child-Pugh分級為A、B級; 能夠接受此項研究并完成量表調(diào)查及研究過程訪視; 無認知損傷證據(jù); 無其他系統(tǒng)急、慢性重大疾病; 入選前無抑郁病史及治療史。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有入選患者簽署知情同意書。共146例初診為乙型肝炎后肝纖維化患者進入受試者篩選范圍，132例符合入選標準者進入研究起始端抑郁評分和生存質(zhì)量評分，16例患者在進入研究后第2周首次依從性評分前脫落，最終共118例參與全部研究并進入統(tǒng)計。抑郁組患者44例，非抑郁組74例，2組人口學資料比較無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 2組患者的人口學資料比較[n(%)]

1.2 觀察指標

生存質(zhì)量評估采用SF-36生存質(zhì)量量表，包含8個維度，包含生理、心理、社會、精神等領域，目前廣泛用于生存質(zhì)量的評價。各領域計分相加為生存質(zhì)量(QOL)總積分，積分越高，生存質(zhì)量越好[7]。心理抑郁采用張氏簡明抑郁量表(Z-SDS)進行評估。該量表包含10對相反的問答選擇。國內(nèi)常模積分大于50分即考慮為抑郁狀態(tài)[8]。初始評分高于50分的患者(含50分)納入抑郁組，50分以下的則納入非抑郁組。所有納入護理研究的患者在入選時和研究開始后第3個月末分別行上述評分。研究開始前指定2名高年資護師接受心理及生存質(zhì)量評估的相關培訓，完成培訓后由其協(xié)助完成問卷的填寫和評估期間的訪視。訪視采取電話約談或門診復診訪視。

1.3 護理措施

1.3.1 常規(guī)護理: 及時的常規(guī)入院宣教，健康相關知識的宣講，制定具體的飲食計劃和建議，詳細記錄病情的進展和轉(zhuǎn)歸情況，規(guī)律地指導和協(xié)助用藥，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并詳細記錄，宣講疾病的相關知識和注意事項。

1.3.2 心理護理措施: ① 建立詳細的患者檔案，內(nèi)容包括患者的家庭及社會關系、教育程度、收入及醫(yī)療保險情況。②組建心理分析引導小組，其中參與者包括管床醫(yī)生、心理科醫(yī)師、護士長、責任護士、管床護士、患者家屬及患者本人。共同分析患者在生理、心理、社會、總體狀況等各方面的不足或潛在缺陷，制定具有針對性的心理引導、干預、護理計劃。③ 定期開展疾病相關的健康講座，使患者對疾病及治療情況有一定的理性認識，了解自我護理的常識并讓患者能夠主動積極地參與護理安排。④ 定期安排專職護士與患者進行互動，詳細掌握患者的心理變化，及時對患者進行心理引導，消除負面情緒。根據(jù)患者的反饋情況及時修訂護理計劃，盡可能滿足患者的護理需求。⑤ 科學合理的為患者制定飲食和運動計劃。鼓勵患者參與社會與家庭活動，盡可能消除因疾病導致的患者與社會、家庭的隔閡和距離感。⑥ 定期約談患者家屬，了解患者的心理活動狀況，及時分析負性情緒的誘因，制定解決措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦ 對于出院后門診隨訪患者，采取延時護理計劃，定期約談或電話訪談。通過上述措施幫助患者盡可能消除負性情緒，正確認識疾病的保健、治療措施和轉(zhuǎn)歸，樹立信心。

1.4 治療依從性的評估

治療依從性評估采用Morisky量表(MMSF-8)。該量表由8個正反向問答構(gòu)成。評分<6為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性良好[9]。在本研究中將第6條問答中的腫瘤一詞置換為疾病，首次依從性評估為研究開始后第2周。

2 結(jié) 果

2.1 護理前后抑郁評分變化

研究起始端共發(fā)現(xiàn)44例(37.29%)患者存在抑郁狀態(tài), SDS評分為(62.82±8.93)分; 74例(62.71%)非抑郁狀態(tài)患者SDS評分為(40.61±7.86)分。同期受測的21例健康醫(yī)護人員對照中平均SDS積分為(26.36±4.73)分。2組患者在研究的第3個月末再次接受評分，結(jié)果抑郁組29例(65.91%)患者SDS評分低于50，非抑郁照組有11例(14.86%)出現(xiàn)SDS積分升高超過50。見表2。

表2 護理干預前后2組患者SDS評分變化±s) 分

與干預前比較, **P<0.01。

2.2 護理前后生存質(zhì)量評分比較

研究起始端，抑郁組患者生存質(zhì)量各維度評分顯著低于非抑郁組患者，經(jīng)心理護理干預后，在研究的第3個月末，生存質(zhì)量各維度評分值顯著上升(P<0.01), 但與非抑郁組同期評分比較，各維度評分仍顯著偏低(P<0.05)。非抑郁組在研究的第3個月末生存質(zhì)量各維度評分均較起始端顯著上升(P<0.01), 見表3。

表3 護理干預前后2組患者SF-36評分變化 分

本研究發(fā)現(xiàn), SDS評分與生存質(zhì)量密切相關。經(jīng)Pearson相關分析，研究起始端SDS評分與SF-36總分呈負性相關(P<0.01); 至研究的第3個月末, SDS評分與SF-36評分仍存在負性相關(P<0.05)。結(jié)果提示抑郁狀態(tài)對生存質(zhì)量具有負性影響。

2.3 護理前后治療依從性的變化

抑郁組首次治療依從性評估顯示治療依從性差15例(34.09%), 而非抑郁組僅8例(10.81%), 具有顯著性差異(P<0.01)。至研究的第3個月末再次評估，抑郁組治療依從性顯著提高，組內(nèi)干預前后比較具有顯著差異(P<0.01)。同時與非抑郁組比較，治療依從性無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 護理干預前后兩組患者治療依從性變化[n(%)]

與本組干預前比較, **P<0.01; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

本研究對肝炎后肝纖維化患者評估抑郁評分、生存質(zhì)量評分、治療依從性評分，分析了其中的相關性，并采取積極的心理護理對抑郁患者進行護理干預。結(jié)果顯示，在肝纖維化患者人群中，抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較高，且對生存質(zhì)量及治療依從性產(chǎn)生顯著的負性影響。多項研究[10-13]顯示，抑郁存在慢性疾病的發(fā)病過程中，如慢性腎功能不全、慢性肝炎、高血壓病、心衰等。抑郁的存在不僅會影響患者的生存質(zhì)量，導致體內(nèi)細胞因子的紊亂，加重病情[14]。在慢性肝炎患者中，抑郁可能加重肝臟酶代謝異常，進一步惡化肝功能[15]。因此，抑郁和生存質(zhì)量應當成為肝炎后肝纖維化臨床實踐中需要重視的重要問題，同時也為臨床治療和護理干預提供了新的研究方向。

心理護理在護理的全過程中，通過積極的護患交流及縝密的護理操作，引導患者的身心狀態(tài)發(fā)展[16]。目前，心理護理已經(jīng)在各臨床學科開展，對疾病的愈合和好轉(zhuǎn)產(chǎn)生積極的影響。心理護理干預可減輕腫瘤患者的不適癥狀，緩解治療的不良反應，提高患者的生存質(zhì)量，延長生存周期[17]。圍術(shù)期心理護理可以減少患者對手術(shù)的恐懼，促進術(shù)后的愈合康復[18]。卒中患者加強心理護理可促進康復、減輕認知損傷[19]。在肝炎患者中，加強心理護理可以改善肝臟的酶代謝，防止肝功能損傷的進一步加重[20]。本研究通過心理護理干預，使得大部分合并抑郁的肝纖維化患者的SDS評分減輕，生存質(zhì)量評分提高。

肝炎到肝纖維化甚至肝功能衰竭、肝癌是一個長期逐漸進展的過程，在此過程中病情的不斷反復，治療和操作帶來的副反應以及巨大的治療費用對患者是嚴重的心理考驗。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管研究第3個月末抑郁組SDS評分下降，但仍然有部分患者的抑郁狀態(tài)并未解除，甚至部分非抑郁患者出現(xiàn)抑郁評分的升高。因此心理護理應該強調(diào)全程這一原則，同時護理過程中應該重視患者的自身護理，并引入延時護理理念。

抑郁會加重患者對長期治療的副作用的恐懼及后續(xù)巨大的治療費用的擔憂，導致治療依從性的下降[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁組研究起始階段治療依從性較差，通過心理護理干預后治療依從性上升。心理干預的參與會提高慢性病患者的治療依從性，保證臨床治療手段的順利開展。因此，心理護理在改善患者抑郁的同時，能夠提高治療的依從性，從而更好的配合臨床的治療，促進患者的康復。

[1] Kumar R, Testoni B, Fresquet J. Development of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B patients with advanced fibrosis is independent of viral genotype[J]. Journal of medical virology, 2016, 16: 26-27.

[2] Oliveri R S, Wetterslev J, Gluud C. Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet, 2012, 380: 470.

[3] Palmieri V O, Santovito D, Margari F. Psychopathological profile and health-related quality of life (HRQOL) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and cirrhosis[J]. Clinical and experimental medicine, 2015, 15: 65-72.

[4] Bohra H M, Novak M. Depression in patients with chronic kidney disease[J]. CANNT journal, 2015, 25: 34-8.

[5] Shany T, Hession M, Pryce D. A small-scale randomised controlled trial of home telemonitoring in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of telemedicine and telecare, 2016, 16(16): 29-30.

[6] 盧燕飛, 朱彩蘭. 心理護理對慢性乙型病毒性肝炎患者焦慮與抑郁情緒的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(12): 26-28.

[7] Lins L, Carvalho F M. SF-36 total score as a single measure of health-related quality of life: Scoping review[J]. SAGE open medicine, 2016, 4: 20-25.

[8] Chen J, Li W, Cui L. Chemotherapeutic Response and Prognosis among Lung Cancer Patients with and without Depression[J]. Journal of Cancer, 2015, 6: 1121-9.

[9] Yang A, Wang B, Zhu G. Validation of Chinese version of the Morisky medication adherence scale in patients with epilepsy[J]. Seizure, 2014, 23: 295-9.

[10] Fischer MJ, Xie D, Jordan N. Factors associated with depressive symptoms and use of antidepressant medications among participants in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) and Hispanic-CRIC Studies[J]. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation, 2012, 60: 27-38.

[11] Fortier E, Alavi M, Bruneau J. Depression, Anxiety, and Stress Among People With Chronic Hepatitis C Virus Infection and a History of Injecting Drug Use in New South Wales, Australia[J]. Journal of addiction medicine, 2016, 16: 26-29.

[12] Zambrana R E, Lopez L, Dinwiddie G Y. Association of Baseline Depressive Symptoms with Prevalent and Incident Pre-Hypertension and Hypertension in Postmenopausal Hispanic Women: Results from the Women′s Health Initiative[J]. PloS one, 2016, 11: 52-55.

[13] Hwang B, Choi H. Depressive Symptoms among Patients with Heart Failure in Korea: An Integrative Review[J]. Healthcare (Basel), 2016: 4.

[14] Siwek M, Sowa-Kucma M, Styczen K. Associations of Serum Cytokine Receptor Levels with Melancholia, Staging of Illness, Depressive and Manic Phases, and Severity of Depression in Bipolar Disorder[J]. Molecular neurobiology, 2016: 25-26.

[15] Hastier P, Paolini O, Demarquay J F. Fulminant hepatitis induced by paracetamol at a therapeutic dose favoured by the ingestion of enzyme inducers in a patient with liver cirrhosis[J]. Gastroenterologie clinique et biologique, 1995, 19: 446-7.

[16] Ortoleva Bucher C, Dubuc N, Von Gunten A. From daily care to expert consensus: state of evidence of nursing interventions and their prioritization according to the clinical profiles of older people hospitalized due to behavioral and psychological symptoms of dementia[J]. Recherche en soins infirmiers, 2016: 75-96.

[17] Cheng Q M, Kong C Q, Chang S Y. Effects of psychological nursing intervention on personality characteristics and quality of life of patients with esophageal cancer[J]. Clinics and research in hepatology and gastroenterology, 2013, 37: 283-8.

[18] Farquharson B, Bell C, Johnston D. Nursing stress and patient care: real-time investigation of the effect of nursing tasks and demands on psychological stress, physiological stress, and job performance: study protocol[J]. Journal of advanced nursing, 2013, 69: 2327-35.

[19] Kneebone. Stepped psychological care after stroke[J]. Disability and rehabilitation, 2016, 38: 1836-43.

[20] 徐春霞, 鄭文莉, 李媛媛, 等. 綜合性優(yōu)質(zhì)護理對肝硬化患者肝功能及生存質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)藥進展. 2016, 16(25): 4913-4915.

[21] De Santis J P, Provencio-Vasquez E, Mata H J. Depression and Co-Occurring Health Determinants of Hispanic Men with HIV Infection in the U. S. -Mexico Border Region: A Pilot Study[J]. Journal of social service research, 2016, 42: 305-12.

2016-07-25

國家自然科學基金項目(81274141)

劉延慶, E-mail: liuyanqingyzu@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-137-03

10.7619/jcmp.201624051