79例患者院前心跳呼吸驟停采取心肺復(fù)蘇的臨床分析

徐 捷, 龔秀芹

(1. 江蘇省揚州市急救中心, 江蘇 揚州, 225007; 2. 江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

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79例患者院前心跳呼吸驟停采取心肺復(fù)蘇的臨床分析

徐 捷1, 龔秀芹2

(1. 江蘇省揚州市急救中心, 江蘇 揚州, 225007; 2. 江蘇省揚州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

目的 探討院前急救心跳呼吸驟?；颊叩挠行尵却胧?。 方法 選取本院院前急救患者79例為研究對象，從心跳呼吸驟停后開始復(fù)蘇時間、搶救半徑、現(xiàn)場有無目擊者參與、氣管插管耗時(含氣囊—面罩給氧)、是否使用電除顫等方面進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果 79例患者中，心肺復(fù)蘇成功搶救患者7例，搶救成功率8.86%。心跳呼吸驟停后開始復(fù)蘇時間<4 min與開始復(fù)蘇時間≥4 min 心肺復(fù)蘇(CPR)成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。開始復(fù)蘇時間<4 min 能有效提高CPR復(fù)蘇成功率(OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08); 在院前急救心跳呼吸驟?；颊叩倪^程中，搶救半徑<5 km、氣管插管(含氣囊—面罩給氧)耗時<90 s及現(xiàn)場有目擊者參與的情況下和搶救半徑≥5 km、氣管插管(含氣囊—面罩給氧)耗時≥90 s及現(xiàn)場無目擊者參與, CPR復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用電除顫是CPR復(fù)蘇成功要素之一(OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59)。結(jié)論 79例患者臨床分析表明，院前急救患者心跳呼吸驟停后開始復(fù)蘇時間早，搶救半徑短，氣管插管(含氣囊—面罩給氧)耗時少和有目擊者參與是影響CPR復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素，實施專業(yè)化院前急救可提高院前心肺復(fù)蘇成功率。

院前急救; 心跳呼吸驟停; 心肺復(fù)蘇; 成功率

心肺復(fù)蘇是救治心跳呼吸驟?；颊叩闹匾胧? CPR成功率是評估院前急救水平的重要指標(biāo)之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，大約70%的心跳呼吸驟停發(fā)生在院外，且多在癥狀發(fā)生后2 h內(nèi)死亡[1]。因而準(zhǔn)確判斷心跳呼吸驟停，迅速實施心肺復(fù)蘇技術(shù)，是CPR復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇的措施主要包括快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動、胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)自主搏動、人工呼吸代替自主呼吸及輔助使用血管活性藥物等手段來恢復(fù)自主循環(huán)。現(xiàn)將本中心2013年1月—2016年1月院前心跳呼吸驟停的患者79例進(jìn)行CPR復(fù)蘇相關(guān)因素臨床分析，探索院前急救對CPR復(fù)蘇成功的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年1月院前心肺復(fù)蘇患者79例，病因：猝死29例，冠心病12例，顱腦外傷11例，復(fù)合傷9例，溺水4例，輸液反應(yīng)3例，電擊傷2例，農(nóng)藥中毒2例，糖尿病2例、一氧化碳中毒1例，原因不明1例。其中男49例，女30例，年齡5～81歲，平均(47.6±18.3)歲，心博驟停時間為2～46 min(發(fā)病至急救人員到達(dá)現(xiàn)場開展CPR復(fù)蘇的時間)，平均為13.4 min。

1.2 急救措施

醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場后立即對患者開展呼吸、心跳、脈搏等生命體征的評估，確診發(fā)生心臟驟停后立即實施心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇參照《2010，2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》的操作規(guī)程及院前急救的實際情況進(jìn)行電除顫，持續(xù)心臟胸外按壓，使用氣管插管(含氣囊—面罩給氧)，建立1～2條靜脈通路，根據(jù)病情合理選擇藥物(腎上腺素、胺碘酮、納絡(luò)酮等)及轉(zhuǎn)送醫(yī)院[2-4]。

1.3 心肺復(fù)蘇成功的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

① 經(jīng)搶救自主循環(huán)恢復(fù)，維持時間≥2 h; ② 按壓時能觸及大動脈搏動; ③ 擴(kuò)大的瞳孔再度縮小、對光反射恢復(fù); ④ 神志逐漸恢復(fù)，有自主呼吸、眼球活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件選用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，院前急救方法包括：心肺復(fù)蘇、搶救半徑、現(xiàn)場目擊者參與(在專業(yè)救護(hù)人員到達(dá)前，目擊者已對患者實施心肺復(fù)蘇)情況、氣管插管(含氣囊—面罩給氧)、電除顫使用情況等搶救患者成功率等。計數(shù)資料采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析各個因素對心肺復(fù)蘇成功的影響。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 心肺復(fù)蘇結(jié)果分析

0～4 min搶救16例患者復(fù)蘇成功5例, 4～8 min 搶救31例患者復(fù)蘇成功1例, 8～12 min搶救32例患者復(fù)蘇成功1例。結(jié)果顯示，開始復(fù)蘇時間<4 min CPR復(fù)蘇成功率與開始復(fù)蘇時間≥4 min CPR復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心跳呼吸驟停4～8 min 后搶救患者31例CPR復(fù)蘇成功1例和心跳呼吸驟停8～12 min 搶救患者32例CPR復(fù)蘇成功1例，其CPR復(fù)蘇成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

120急救中心的車載設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場的路程半徑影響CPR復(fù)蘇成功。院前急救79例患者中，搶救半徑<5 km搶救患者數(shù)13例，成功4例，與搶救半徑>5 km搶救患者數(shù)66例，成功3例比較，心肺復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氣管插管時間(含氣囊—面罩呼吸)<90 s搶救患者17例, CPR復(fù)蘇成功5例，與氣管插管時間(含氣囊—面罩呼吸)>90 s搶救患者62例, CPR復(fù)蘇成功2例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

搶救的79例患者中現(xiàn)場有目擊者參與搶救的患者8例, CPR復(fù)蘇成功3例，無目擊者參與搶救的患者71例, CPR復(fù)蘇成功4例。結(jié)果顯示，有目擊者參與院前急救的成功率與無目擊者參與差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。使用心電除顫的患者33例, CPR復(fù)蘇成功6例，與未使用心電除顫的患者46例, CPR復(fù)蘇成功1例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 79例患者CPR復(fù)蘇情況分析 例

2.2 多因素Logistic回歸分析

以CPR復(fù)蘇成功為應(yīng)變量，將心跳呼吸驟停開始復(fù)蘇時間、搶救半徑、氣管插管耗時(含氣囊-面罩通氣給氧)、有無目擊者參與和心電除顫等作為協(xié)變量納入Logistic回歸，分析結(jié)果見表2。心跳呼吸驟停開始復(fù)蘇時間對CPR復(fù)蘇成功有一定的影響，是搶救成功的因素，開始復(fù)蘇時間越早, CPR復(fù)蘇成功越高(OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08)。從120急救中心接收到搶救信息到車載設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場的時間越短、距離越短、搶救越成功(OR=8.67, 95% CI: 1.37～54.88)。在患者發(fā)生心臟呼吸驟停時有目擊者參與、氣管插管耗時<90 s和搶救現(xiàn)場積極使用高級生命技術(shù)(電除顫、輔助藥物、喉鏡、纖維氣管鏡等)可以有效提高CPR復(fù)蘇成功率，分別為OR=10.05, 95% CI: 1.74～57.90;OR=12.92, 95% CI: 1.36～122.31;OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59。

表2 影響CPR復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析

3 討 論

3.1 及早實施心肺復(fù)蘇，提高CPR復(fù)蘇成功率

CPR復(fù)蘇步驟主要包括：早期心肺復(fù)蘇、高級心臟生命支持及院前生命支持。通過對心臟驟?；颊邔嵤〤PR復(fù)蘇，可積極避免神經(jīng)功能障礙和多器官功能衰竭[6-8]。常溫下，心跳呼吸驟停10～20 s患者會發(fā)生驚厥或抽搐，停止30～60 s患者可發(fā)生瞳孔散大，停止4～6 min, 大腦細(xì)胞發(fā)生不可逆死亡，每延遲1 min復(fù)蘇成功率降低10%。為了使患者在心跳呼吸恢復(fù)后神志也能恢復(fù)，就必須在心跳呼吸停止后4 min內(nèi)進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇，本研究對本市2013年1月—2016年1月院前急救的79例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) 79例心肺復(fù)蘇患者中CPR復(fù)蘇成功的有7例，心肺復(fù)蘇有效率為8.86%, 與發(fā)達(dá)國家院前急救水平持平。CPR復(fù)蘇成功率受心跳呼吸驟停后開始復(fù)蘇時間、搶救半徑、氣管插管耗時(s), 有無目擊者參與、有無心電除顫等相關(guān)因素影響。心跳呼吸驟停后心肺復(fù)蘇越早, CPR成功率越高；復(fù)蘇時間<4 min復(fù)蘇成功人數(shù)與復(fù)蘇時間≥4 min 復(fù)蘇成功人數(shù)相比, CPR復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 縮短搶救半徑，及時給予基礎(chǔ)生命支持

美國心臟協(xié)會提出的生存鏈包括：早呼救、早CPR、早AED、早ACLS[9-12]。分析本市院前急救79例患者發(fā)現(xiàn)，從120急救中心接收到搶救信息到車載設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場的距離越短，搶救越成功；79例患者中搶救半徑<5 km搶救成功人數(shù)與搶救半徑≥5 km搶救成功人數(shù)比較，CPR復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明120急救中心專職醫(yī)護(hù)人員快速到達(dá)現(xiàn)場搶救成功概率高。

3.3 院前急救，需要全社會共同參與

為了提高復(fù)蘇存活率，必須提高市民心肺復(fù)蘇普及率。發(fā)生心跳呼吸驟停后，目擊者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其的成功率是專業(yè)人員到達(dá)后實施心肺復(fù)蘇的2倍[13]。建議公共場所配置AED, 便于有急救知識的市民進(jìn)行“第一目擊者心肺復(fù)蘇”并使用AED, 以提高院前心跳驟停的存活率。本次院前急救79例患者中，有目擊者參與8例, CPR復(fù)蘇成功3例，無目擊者參與71例, CPR復(fù)蘇成功4例，有無目擊者參與院前急救CPR復(fù)蘇成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。現(xiàn)場目擊者參與救護(hù)僅為8例，只占全部病例的10%。在7例心跳驟停病例復(fù)蘇有效中，有3例第一目擊者實施了CPR, 充分顯示了第一目擊者的積極參與對挽救院前心跳呼吸驟?；颊呱闹匾浴５谝荒繐粽邊⑴c救護(hù)可以把關(guān)鍵的心肺復(fù)蘇時間大大提前，使急救時間前移，從而在有效時間內(nèi)搶救患者生命。尤其是對搶救半徑>5 km的患者在專業(yè)人員到達(dá)前已得到有效的CPR, 存活率就會大大提高。急救中心四大功能之一是向市民普及急救知識，急救中心的醫(yī)務(wù)人員，人人都應(yīng)努力成為向市民傳授CPR技術(shù)的師資，利用業(yè)務(wù)時間向社區(qū)、中小學(xué)等普及CPR技術(shù)。使市民能夠識別緊急情況并能在第一時間開展心肺復(fù)蘇，從而為患者的后續(xù)救治爭取時間。本市120急救中心科普CPR復(fù)蘇急救技能惠及大眾，心肺復(fù)蘇知識通過傳統(tǒng)教學(xué)與實踐操作相結(jié)合的模式對全部導(dǎo)游、警察、安保人員等進(jìn)行了CPR技能培訓(xùn)并在大型場所安放了AED。120急救中心調(diào)度人員均能熟練掌握復(fù)蘇理論及CPR操作技術(shù)，在接聽猝死患者家屬的電話時能及時提供急救措施(體位、氣道及用藥等)的指導(dǎo)，同時對家屬現(xiàn)場實施CPR急救的指導(dǎo)，均提高了揚州市院前急救水平。本研究最后呼吁加快急救立法，確立急救免責(zé)，提高市民急救意愿，提升我國公眾的急救參與率，全民提升我國的急救服務(wù)水平。

3.4 合理使用除顫技術(shù)，建立有效通氣途徑

心臟停驟最常見的心律失常是室顫，而室顫最有效的方法是心電除顫，相關(guān)研究[14]表明，心電除顫時間每延遲1 min, CPR復(fù)蘇成功率下降5%～10%, 心跳呼吸驟?；颊咴?～5 min內(nèi)進(jìn)行電除顫和CPR復(fù)蘇，存活率可達(dá)49%～75%。本次院前急救79例患者中有 7例CPR復(fù)蘇成功，其中3例有目擊者參與即刻心電除顫，達(dá)到心肺復(fù)蘇成功。

院前急救心臟呼吸驟?；颊?，首選標(biāo)準(zhǔn)氣囊-面罩通氣或插入高級氣道。本市120急救中心的院前急救人員均為專業(yè)技術(shù)人員，一般首選高級氣道插入，使用肺與胃的聽診、喉鏡或纖維氣管鏡檢查氣管插管情況，院前急救患者79例，插管成功率96%。插管成功后給予有氧人工機(jī)械通氣，開放氣道支持通氣與氧合作用，輔助有效的胸外心臟按壓。從表1中可以看出，院前急救氣管插管<90 s的患者17例, CPR復(fù)蘇成功5例，氣管插管>90 s的患者62例, CPR復(fù)蘇成功2例，結(jié)果顯示氣管插管耗時<90 s CPR復(fù)蘇成功率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究認(rèn)為，院前急救心跳呼吸驟停的患者氣管插管優(yōu)于氣囊—面罩給氧，可能是氣管插管給予患者正壓通氣能增加胸膜腔內(nèi)壓，降低靜脈回流與心排出量有關(guān)，特別對低血容量和氣道阻塞的院前急救患者，能有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高動脈血氧含量。

3.5 輔助藥物，注意保護(hù)腦功能

腎上腺素是院前急救心跳呼吸驟?；颊叩氖走x藥物，它可以增加心肌收縮力，增加自律性和使室顫更易被直流轉(zhuǎn)復(fù)。使用量應(yīng)根據(jù)患者對于藥物的即時反應(yīng)靈活決定加量的梯度，如心跳驟停時間較短的患者，首次應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)小劑量(1 mg)的腎上腺素，而對心跳驟停時間較長的患者，首次應(yīng)用較大劑量的腎上腺素(2～5 mg), 但心跳驟?；颊卟煌扑]使用大劑量(0.1～0.2 mg/kg)的腎上腺素。臨床研究顯示，大劑量的腎上腺素對心跳驟?；颊呤墙苫蛴泻Φ?。文獻(xiàn)[15]報道，低體溫(32～34 ℃)能改善心源性猝死后腦功能恢復(fù)，但低體溫控制水平、持續(xù)時間以及安全性較難掌握，本市院前急救暫未實施低體溫療法，常規(guī)使用冰袋、冰帽，以有效降低腦組織的代謝，降低腦的氧消耗量[16-17]。

[1] Wei Hua, Zhang L F, Wu Y F, et al. Incidence of Sudden Cardiac Death in China[J]. Am Coll Cardiol, 2009, 54(12): 1110-1118.

[2] 王雪梅, 任偉勝, 陳楷珠. 心肺復(fù)蘇的影響因數(shù)分析[J]. 中外醫(yī)療, 2010, 5(15): 17-18.

[3] 廖正壽, 唐云, 唐誠江, 等. 院前心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功相關(guān)因數(shù)分析[J]. 中國臨床研究, 2014, 27(3): 279-280.

[4] 沈洪. 急診醫(yī)學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 8-11.

[5] 林才經(jīng), 將健. 現(xiàn)代院前急救醫(yī)學(xué)[M]. 福州: 福建科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 761-763.

[6] 別艾軍. 33例心臟搏動驟停復(fù)蘇成功的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2014, 2(2): 16-18.

[7] 鐘堅, 何景招, 李少洪, 等. 急診搶救心肺復(fù)蘇成功率提高的原因分析[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(23)878-880.

[8] 黃元, 胡大一. 急診心臟病學(xué)[M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2003: 28-31.

[9] Bradley S M. Update in cardiopulmonary resuscition[J]. Minerrva Cardioangiol, 2011, 59 (3) 239-253.

[10] 聶振明, 孟昭金. 實用危重病監(jiān)護(hù)與急救[M]. 上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2005: 58-59.

[11] 安莉, 胡大一. 急性心肌梗死與院前急救醫(yī)療服務(wù)[J]. 中華內(nèi)科學(xué)雜志, 2008, 47(7): 594-596.

[12] Gundersen K, Kvaly J T, Kramer-Johansen J, et al. Development of the probability of Return of spontaneous circulation in intervals with chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest: an observational study[J]. BMC Med, 2009, 7(1): 6-9.

[13] 周偉梁, 曾凡杰, 秦偉毅, 等. 心跳呼吸驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功的影響因素[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 35(11): 839-842.

[14] 樓濱城, 朱繼紅. 2015美國心臟協(xié)會(AHA)心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南解讀之二 高級心肺復(fù)蘇[J]. 臨床誤診誤治, 2016, 29(2): 71-73.

[15] Ohshige K, Shimazaki S, Hirasawa H, et al. Evaluation of out-of-hospit Cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs: a propective comparative study in Japan[J]. Resuscitation, 2005, 66(1): 53-61.

[16] 符斌. 23例急性心肌梗死致心跳驟?；颊呒本券熜Х治鯷J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(1): 111-112.

[17] 張巍, 夏志偉. 球囊與氣管插管輔助呼吸在心臟驟停院前急救中的效果比較[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(2): 349-350.

Clinical analysis of 79 patients with pre-hospital cardiopulmonary arrest treated by cardio-pulmonary resuscitation measures

XU Jie1, GONG Xiuqin2

(1.EmergencyCenterofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225007;2.YangzhouSecondPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou,Jiangsu, 225007)

Objective To discuss effective pre-hospital rescue measures of cardiopulmonary arrest patients. Methods A total of 79 patients with pre-hospital rescue were selected as research subjects, the related factors including resuscitate time from cardiopulmonary arrest, rescue radius, eyewitness available or not, time consuming of endotracheal intubation(airbag-mask oxygen inhalation) and whether using defibrillators or not were analyzed. Results There were 7 successful cardio-pulmonary resuscitation (CPR) cases in 79 patients, with CPR success rate of 8.86%. There were significant difference in cardio-pulmonary resuscitation(CPR)between less than 4 min and more than 4 min of resuscitate time. When time between cardiopulmonary arrest and CPR was less than 4 min, CPR success rate could be effectively improved (OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08). During the rescue procedure of pre-hospital cardiopulmonary arrest, the success rate of CPR was statistically significant when comparing rescue radius less than 5 km, time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) less than 90 s with rescue radius not less than 5 km, time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) not less than 90 s, no witness involved(P<0.05). Using defibrillators was one of the CPR success factors (OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59). Conclusion The clinical analysis of 79 patients shows that key influencing factors for CPR success rate are less time from cardiac arrest to CPR, less radius of the rescue, less time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) and using of defibrillators and witness involved. Implementation of professional pre-hospital emergency could increase success rate of pre-hospital CPR.

pre-hospital emergency; cardiopulmonary arrest; cardio-pulmonary resuscitation; success rate

2016-05-20

龔秀芹, E-mail: 819921583@qq.com

R 541

A

1672-2353(2016)24-015-05

10.7619/jcmp.201624004