磁控膠囊內鏡在不明原因慢性腹痛中的臨床應用價值

王 吉 胡梅潔 孫 穎 蔣 荷 高 天

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科1(200020) 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科2

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磁控膠囊內鏡在不明原因慢性腹痛中的臨床應用價值

王 吉1胡梅潔1孫 穎1蔣 荷1高 天2*

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科1(200020) 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科2

背景：不明原因慢性腹痛是消化系統(tǒng)疾病常見臨床癥狀之一，主要與小腸疾病有關。磁控膠囊內鏡可觀察全小腸黏膜病變，有助于提高疾病診斷率。目的：探討磁控膠囊內鏡在不明原因慢性腹痛中的臨床應用價值。方法：回顧性納入2015年8月—2016年1月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科行磁控膠囊內鏡檢查的不明原因慢性腹痛患者，分析磁控膠囊內鏡的診斷效能和安全性。結果：共46例患者納入研究， 磁控膠囊內鏡在食管、胃、小腸內的平均運行時間分別為(3.2±1.2)min、(42.3±15.7)min和(265.8±83.6)min，全小腸檢查完成率為97.8%(45/46)，所有患者均未發(fā)生膠囊滯留、腸梗阻等并發(fā)癥。磁控膠囊內鏡的小腸病變檢出率為60.9%(28/46)，上消化道病變檢出率為50.0%(23/46)。共39例(84.8%)患者經磁控膠囊內鏡檢出陽性病變，磁控膠囊內鏡對不明原因慢性腹痛的病因診斷率為78.3%(36/46)。結論：磁控膠囊內鏡檢查安全、無創(chuàng)，對不明原因慢性腹痛有較高的診斷價值。

磁控膠囊內鏡； 腹痛； 小腸； 胃； 診斷

慢性腹痛是指起病緩慢、病程長或急性發(fā)病后時發(fā)時愈的腹痛。不明原因慢性腹痛是消化系統(tǒng)疾病常見臨床癥狀之一，主要與小腸疾病有關。臨床上用于腹痛患者的檢查手段如腹部超聲、CT、電子胃鏡、結腸鏡、MRI等對小腸疾病引起的慢性腹痛診斷準確性均較低。盡管小腸鏡檢查能明確小腸病變，但操作風險大，患者耐受性差，且費用較高，不宜作為常規(guī)檢查。膠囊內鏡的問世使諸多小腸疾病患者得以確診，成為不明原因慢性腹痛患者的首選檢查方法。傳統(tǒng)膠囊內鏡由于在胃腔內無法主動控制，一般不用于上消化道檢查。隨著科學技術的發(fā)展，2013年磁控膠囊內鏡進入臨床應用階段，其借助體外磁場，可同時完成胃和小腸的檢查，使膠囊內鏡對上消化道的檢查成為可能，為不明原因慢性腹痛患者提供了新的檢查手段。本研究通過分析46例行磁控膠囊內鏡檢查的不明原因慢性腹痛患者，旨在明確磁控膠囊內鏡的診斷效能和安全性。

對象與方法

一、研究對象

回顧性納入2015年8月—2016年1月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科行磁控膠囊內鏡檢查的不明原因慢性腹痛患者。所有患者行磁控膠囊內鏡檢查前1年內均接受過胃鏡、結腸鏡、腹部CT、消化道鋇餐造影以及實驗室生化等檢查但無法明確腹痛病因，病程達6周以上。排除吞咽困難、消化道梗阻、安裝心臟起搏器、體內有金屬植入物的患者以及妊娠期婦女。本研究方案經上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院倫理委員會審核批準，入選患者均簽署知情同意書。

二、儀器設備

采用NaviCamTM遙控膠囊內鏡系統(tǒng)(AKE-1型)(上海安翰醫(yī)療技術有限公司)。儀器包括磁場控制設備(控制臺和平移旋轉臺)、定位膠囊內鏡、便攜記錄儀、膠囊定位儀、ESnavi軟件。定位膠囊內鏡主要參數：尺寸27.0 mm×11.8 mm，視角140°(±10%)，拍攝幀率2幅/s，工作時間> 8 h，凈重2 g。

三、檢查方法

檢查前3 d患者進食無渣飲食，檢查前一晚禁食、不禁水，服用復方聚乙二醇電解質散。胃腸道準備合格標準：排清水樣便，無大量糞渣。檢查前45 min服用西甲硅油10 mL。檢查前10 min一次性飲水500 mL至胃部有飽脹感，臥位吞服磁控膠囊，通過操作磁控搖桿和改變患者體位完成食管和胃內各部位黏膜觀察，檢查時間15～50 min。之后改為小腸檢查模式，患者離開檢查床自由活動，不定期觀察膠囊運行位置并監(jiān)測便攜記錄儀工作情況，直至膠囊排入結腸結束檢查。將便攜記錄儀中的數據導入ESnavi軟件，進行圖像處理和分析。檢查完畢后囑患者注意膠囊排出情況，膠囊排出且無其他不適者結束隨訪。所有圖像均由兩名經驗豐富的內鏡醫(yī)師獨立閱片，并達成一致診斷。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況

共46例患者納入研究，其中男17例，女29例，年齡17～77歲，平均(42.37±7.56)歲。46例患者中，單純性腹痛29例，腹痛伴腹瀉9 例，腹痛伴消瘦 6例，腹痛伴貧血2例。

二、磁控膠囊內鏡檢查情況

46例患者均順利吞服膠囊。磁控膠囊內鏡食管內平均運行時間(3.2±1.2)min，胃內平均運行時間(42.3±15.7)min，小腸內平均運行時間(265.8±83.6)min。3例患者膠囊在胃內通過遲緩，肌注甲氧氯普胺10mg后膠囊進入十二指腸；1例吞入膠囊后胃蠕動過快，膠囊于吞服7min后快速進入十二指腸，未完成全部胃腔黏膜檢查；1例膠囊于胃內滯留超過5h，進入小腸后直至電量耗盡仍未能完成全小腸檢查，全小腸檢查完成率為97.8%(45/46)。磁控膠囊自帶電池基本能完成全小腸檢查，但當膠囊電壓小于2 800mV時，拍攝頻率明顯減慢，可至7～8s/幅甚至更長。45例患者于檢查結束后2～3d排出膠囊，1例于1周后排出膠囊，所有患者均未發(fā)生膠囊滯留、腸梗阻等并發(fā)癥，耐受性良好，無明顯不良反應。

三、不明原因慢性腹痛患者磁控膠囊內鏡檢查的陽性發(fā)現

磁控膠囊內鏡檢出小腸病變28例，檢出率為60.9%(28/46)，其中慢性回腸炎6例(圖1A)，小腸黏膜下隆起4例(圖1B)，回腸淋巴濾泡增生3例(圖1C)，小腸淋巴管擴張3例(圖1D)，小腸多發(fā)毛細血管擴張2例(圖1E)，小腸套疊2例(圖1F)，回腸單發(fā)潰瘍2例，回腸克羅恩病2例，小腸活動性出血1例(圖1G)，小腸息肉1例(圖1H)，十二指腸球部潰瘍和十二指腸球炎各1例。

磁控膠囊內鏡檢出上消化道病變23例，檢出率為50.0%(23/46)，其中反流性食管炎2例(圖1I)，糜爛性胃炎6例(圖1J)，膽汁反流性胃炎13例(圖1K)，胃息肉和胃潰瘍各1例。磁控膠囊內鏡對上消化道病變的檢查結果與患者既往電子胃鏡檢查結果基本一致。

13例患者同時存在2種病變，其中膽汁反流性胃炎合并慢性回腸炎3例，糜爛性胃炎合并小腸多發(fā)毛細血管擴張2例，膽汁反流性胃炎合并小腸活動性出血1例，十二指腸球炎合并胃息肉1例，膽汁反流性胃炎合并反流性食管炎2例，慢性回腸炎合并回腸淋巴濾泡增生3例。另有1例糜爛性胃炎患者同時發(fā)現升結腸息肉(圖1L)。

共39例(84.8%)患者經磁控膠囊內鏡檢出陽性病變，其余7例患者經外院雙氣囊小腸鏡檢查亦未發(fā)現陽性病變，最終診斷為功能性腹痛或腸易激綜合征。

共36例(78.3%)患者的慢性腹痛可由磁控膠囊內鏡檢出結果解釋病因，其中慢性回腸炎6例(3例合并回腸淋巴濾泡增生，3例合并膽汁反流性胃炎)予抗菌藥物等治療后癥狀好轉；4例小腸黏膜下隆起中2例經外科手術證實為小腸間質瘤，行腫瘤切除術治愈， 2例小腸鏡檢查未見異常，考慮黏膜下隆起可能是由腸蠕動引起，不能解釋腹痛原因；小腸淋巴管擴張3例經內科治療后癥狀好轉；小腸套疊2例經外科手術治愈；回腸單發(fā)潰瘍2例經小腸鏡檢查示單純性潰瘍，予內科治療后癥狀好轉；回腸克羅恩病2例經美沙拉嗪等藥物治療后癥狀好轉；小腸活動性出血1例(合并膽汁反流性胃炎)經小腸鏡檢查示白塞病，予激素等治療后癥狀好轉；十二指腸球部潰瘍1例和胃潰瘍1例予抗?jié)冎委煟?個月后復查胃鏡示潰瘍愈合；十二指腸球炎1例(合并胃息肉)、糜爛性胃炎6例(2例合并小腸多發(fā)毛細血管擴張)、膽汁反流性胃炎9例(2例合并反流性食管炎)經內科治療后癥狀好轉；1例小腸息肉考慮與腹痛癥狀無關。

圖1 磁控膠囊內鏡胃腸道病變檢出情況

四、磁控膠囊內鏡對不同腹痛伴隨癥狀患者的小腸病變檢出情況

29例單純性腹痛患者中檢出小腸病變17例(58.6%)，主要為非特異性炎癥、潰瘍性病變、黏膜下隆起等；9例腹痛伴腹瀉患者中檢出小腸病變6例(66.7%)，主要為克羅恩病、非特異性炎癥、黏膜下隆起等；6例腹痛伴消瘦患者檢出小腸非特異性炎癥、黏膜下隆起和息肉各1例；2例腹痛伴貧血患者均為小腸血管性病變(表1)。

表1 磁控膠囊內鏡對不同腹痛伴隨癥狀患者的小腸病變檢出情況(n)

討 論

慢性腹痛是消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀，病因十分復雜，能明確病因的患者不足60%[1]。臨床上對于經反復檢查仍不能確定病因的慢性腹痛易誤診為功能性腹痛或腸易激綜合征，此類患者常頻繁就診但治療效果欠佳。腹部超聲、胃腸造影、腹部CT以及MRI等對消化道梗阻或占位性病變有較高的診斷價值，但對胃腸道黏膜炎癥、血管畸形、潰瘍等病變的診斷能力有限。電子胃鏡、結腸鏡和小腸鏡檢查是目前診斷胃腸疾病最直接、有效的工具，但患者(尤其是老年、兒童、心肺功能不全者)耐受性較差。

膠囊內鏡的問世是21世紀內鏡發(fā)展的里程碑。相對于傳統(tǒng)內鏡檢查，膠囊內鏡克服了插入式內鏡的耐受性差、不適用于年老體弱者等缺陷，具有操作簡單、無創(chuàng)、無痛苦、安全無輻射、不影響患者心理等優(yōu)勢，逐漸成為消化道疾病，尤其是小腸病變的重要檢查手段。但傳統(tǒng)膠囊內鏡在消化道內的運行是通過重力和消化道自然蠕動推進，對食管和胃黏膜(特別是胃底和胃體上部)的檢查不夠全面，存在拍攝盲區(qū)，臨床上一般不用于上消化道檢查[2-4]。2013年我國自主研發(fā)的NaviCamTM遙控膠囊內鏡系統(tǒng)問世，其利用外部磁場體外控制膠囊運動，通過監(jiān)控畫面實時監(jiān)測膠囊的位置和方向，使膠囊能完成胃腔基本結構的主動觀察，并能調節(jié)角度對重點病灶仔細觀察和拍攝，實現了膠囊內鏡對胃腔的可控式檢查，彌補了傳統(tǒng)膠囊內鏡的不足，使膠囊內鏡應用于上消化道檢查成為可能。由于磁控膠囊內鏡能同時完成胃和小腸的檢查，具有安全、無創(chuàng)、無痛苦等優(yōu)點，為臨床上不明原因慢性腹痛的病因篩查提供了新手段。

本研究對46例不明原因慢性腹痛患者行磁控膠囊內鏡檢查，評估磁控膠囊內鏡的診斷效能和安全性。所有患者均順利吞服膠囊，檢查過程中無明顯不適，至檢查結束均未發(fā)生膠囊滯留、腸梗阻等并發(fā)癥，表明磁控膠囊內鏡具有良好的耐受性和安全性。本研究結果顯示，磁控膠囊內鏡的全小腸檢查完成率為97.8%(45/46)，檢出小腸病變28例，檢出率為60.9%(28/46)，其中慢性回腸炎6例，小腸黏膜下隆起4例，回腸淋巴濾泡增生和小腸淋巴管擴張各3例，小腸多發(fā)毛細血管擴張、小腸套疊、回腸單發(fā)潰瘍、回腸克羅恩病各2例，小腸活動性出血、小腸息肉、十二指腸球部潰瘍和十二指腸球炎各1例，另有部分患者檢出上消化道病變，其余患者經外院雙氣囊小腸鏡檢查亦未發(fā)現陽性病變，最終診斷為功能性腹痛或腸易激綜合征。趙公芳等[5]的研究顯示，膠囊內鏡對不明原因腹痛的小腸病變檢出率為71.8%，本研究中小腸病變檢出率與之相比略低，可能與研究樣本量較小有關。本研究進一步探討了不同腹痛伴隨癥狀患者的小腸病變檢出情況，結果顯示單純性腹痛患者的常見小腸病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y和潰瘍性病變，腹痛伴腹瀉患者的常見小腸病變?yōu)榭肆_恩病和非特異性炎癥，腹痛伴消痩患者的病變?yōu)樾∧c非特異性炎癥、黏膜下隆起和息肉，2例腹痛伴貧血患者均為小腸血管性病變。然而，本研究樣本量較小，此結論有待進一步證實。

小腸病變是不明原因慢性腹痛最主要的病因，與腹痛相關的常見小腸疾病包括炎癥性腸病、腫瘤、淋巴管擴張癥、炎癥、潰瘍等。本研究結果顯示磁控膠囊內鏡對不明原因慢性腹痛的病因診斷率為78.3%(36/46)，檢出小腸病變的28例患者中，可解釋腹痛病因者分別為慢性回腸炎6例(3例合并回腸淋巴濾泡增生，3例合并膽汁反流性胃炎)，小腸黏膜下隆起2例，小腸淋巴管擴張3例，小腸套疊2例，回腸單發(fā)潰瘍2例，回腸克羅恩病2例，小腸活動性出血1例(合并膽汁反流性胃炎)，十二指腸球部潰瘍1例，十二指腸球炎1例(合并胃息肉)。由此可見，磁控膠囊內鏡對不明原因腹痛患者小腸病變的診斷效能較高，能排除小腸器質性病變，可作為不明原因腹痛患者的首選篩查方法，有助于指導進一步的診治方案。

上消化道疾病亦是引起慢性腹痛的常見病因。2012年Rey等[6]對61例有上消化道檢查適應證的患者分別采用磁控膠囊內鏡和傳統(tǒng)胃鏡進行胃部檢查，結果顯示兩種檢查方法的診斷率無明顯差異，表明磁控膠囊內鏡用于檢查上消化道具有較好的可行性。本研究46例患者中，除1例患者因吞入膠囊后胃蠕動過快，膠囊快速進入十二指腸而未完成全部胃腔黏膜檢查，其余患者均順利完成胃基本結構檢查，發(fā)現反流性食管炎2例，糜爛性胃炎6例，膽汁反流性胃炎13例，胃息肉和胃潰瘍各1例，其中能解釋腹痛病因者為糜爛性胃炎6例(2例合并小腸多發(fā)毛細血管擴張)、膽汁反流性胃炎9例(2例合并反流性食管炎)以及胃潰瘍1例。上述結果表明，磁控膠囊內鏡在慢性腹痛患者上消化道病變的篩查和診斷中具有較好的應用價值，彌補了傳統(tǒng)膠囊內鏡的不足。Denzer等[7]的研究顯示，磁控膠囊內鏡診斷胃部病變的準確性達90.5%。本研究雖未前瞻性比較磁控膠囊內鏡與傳統(tǒng)胃鏡的診斷準確性，但通過回顧性分析發(fā)現磁控膠囊內鏡對上消化道病變的診斷結果與患者既往胃鏡檢查結果基本一致，后續(xù)擬行前瞻性隨機對照臨床試驗以驗證磁控膠囊內鏡的診斷效能。此外，不明原因慢性腹痛多發(fā)生于老年人群，該人群常伴發(fā)高血壓、多臟器慢性疾病等，無法承受創(chuàng)傷性檢查，依從性差[8]。磁控膠囊內鏡非侵入性檢查可一次性完成胃和小腸的全面觀察，可作為不明原因慢性腹痛老年患者的篩查手段。

慢性腹痛可能與胃腸道動力異常有關，膠囊內鏡在胃腸道各部位的運行時間可反映胃腸道運動功能。李軍宏[9]的研究顯示，膠囊內鏡在健康體檢者中的胃通過時間為(40.8±13.4)min，小腸通過時間為(214.3±51.6)min。本研究中磁控膠囊內鏡 在食管、胃、小腸內的平均運行時間分別為(3.2±1.2)min、(42.3±15.7)min和(265.8±83.6)min，膠囊在膽汁反流和胃下垂患者胃內的運行時間延長，可能與胃蠕動功能紊亂有關。對于小腸病變如黏膜炎癥、糜爛、潰瘍等，膠囊在小腸內的運行時間亦明顯延長，可能是由于小腸絨毛水腫增粗，導致黏膜表面粗糙，同時病變可引起腸痙攣，影響腸道蠕動功能，使膠囊通過延緩。因此，膠囊在胃腸道各部位的運行時間可作為判斷胃腸動力的輔助指標。

膠囊內鏡檢查的完成情況受膠囊所帶電池電量限制。由于磁控膠囊同時進行上消化道和小腸檢查，對電池電量要求較高。本研究發(fā)現膠囊電壓低于2 800mV甚至更低時，膠囊拍攝頻率減慢為7～8s/幅甚至更長，導致拍攝圖片數量減少。未完成小腸檢查可能與下述因素有關：①磁控膠囊內鏡檢查上消化道耗時較長，導致電池電量消耗較多；②磁控膠囊內鏡無法自主控制膠囊進入十二指腸，完成胃腔檢查后需等待膠囊自行排入，等待時間的長短影響電池電量消耗；③小腸黏膜炎癥可能影響膠囊蠕動，導致檢查時間延長。為避免上述因素的影響，應提高操作者的技術熟練程度，并在膠囊完成胃腔檢查后立即更換為小腸模式；對存在胃腸動力減弱的患者，膠囊進入小腸后建議適度運動，有助于加快完成小腸檢查。

綜上所述，磁控膠囊內鏡檢查安全、無創(chuàng)，對不明原因慢性腹痛有較高的診斷價值，是智能膠囊內鏡發(fā)展的階段性進步，尤其是胃內的可控式操作可部分替代胃鏡完成上消化道檢查。相比傳統(tǒng)膠囊內鏡，磁控膠囊內鏡可同時完成胃和小腸的全面觀察，為不明原因慢性腹痛患者提供了新的診斷手段，尤其是老年人和不宜行胃鏡檢查的患者。隨著科技的進步，未來有待開發(fā)無線充電、操作更靈活以及擁有更多功能的膠囊，使膠囊內鏡更好地服務于臨床，發(fā)揮更大的臨床價值。

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(2016-03-31收稿；2016-04-17修回)

Application of Magnetically Guided Capsule Endoscopy in Obscure Chronic Abdominal Pain

WANGJi1,HUMeijie1,SUNYing1,JIANGHe1,GAOTian2.

1DepartmentofGastroenterology,RuiJinHospitalLuwanBranch,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(200020);2DepartmentofGeriatrics,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai

Correspondence to: GAO Tian, Email: gaotian@medmail.com.cn

Background: Obscure chronic abdominal pain is one of the common clinical symptoms of digestive system disease, which mainly associated with small bowel disease. Magnetically guided capsule endoscopy can observe the pathological change of whole small intestine and improve the diagnostic efficacy of the disease. Aims: To investigate the value of magnetically guided capsule endoscopy in obscure chronic abdominal pain. Methods: Patients with obscure chronic abdominal pain undergone magnetically guided capsule endoscopy from August 2015 to January 2016 at Rui Jin Hospital Luwan Branch, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University and Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were enrolled retrospectively in this study. Diagnostic performance and safety of magnetically guided capsule endoscopy were analyzed. Results: A total of 46 patients were selected in this investigation. The average transit times of magnetically guided capsule endoscopy in esophagus, stomach and small intestine were (3.2±1.2) min， (42.3±15.7) min and (265.8±83.6) min, respectively. The completion rate for examination of small intestine was 97.8% (45/46). No complications such as capsule retention and intestinal obstruction were seen in all the patients. Detection rates of small intestinal lesions and gastroesophageal lesions by magnetically guided capsule endoscopy were 60.9% (28/46) and 50.0% (23/46), respectively. A total of 39 patients (84.8%) had their gastrointestinal lesions detected by magnetically guided capsule endoscopy. The etiological diagnostic rate of magnetically guided capsule endoscopy for obscure chronic abdominal pain was 78.3% (36/46). Conclusions: Magnetically guided capsule endoscopy has the advantages of safety and non-invasiveness and can be used in diagnosis of obscure chronic abdominal pain.

Magnetically Guided Capsule Endoscopy; Abdominal Pain; Intestine, Small; Stomach; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.11.003

*本文通信作者，Email:gaotian@medmail.com.cn