穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥研究進(jìn)展及存在問(wèn)題*

劉錦燦 劉 健 陸敏茹

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【針灸探驪】

穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥研究進(jìn)展及存在問(wèn)題*

劉錦燦 劉 健 陸敏茹

目的 研究近10年來(lái)穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的進(jìn)展和存在問(wèn)題及擬解決的方法。方法 通過(guò)文獻(xiàn)研究方法，收集近10年來(lái)穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)研究，歸納、分析穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的理論依據(jù)、選穴原則、選藥情況、聯(lián)合治療、評(píng)價(jià)方法等。結(jié)果 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用穴位共31個(gè)，使用的中成藥或中藥提取物注射劑共有14種，使用的西藥注射劑共有11種，穴位注射可與15種中、西醫(yī)治療方法聯(lián)合使用，其療效評(píng)價(jià)方法以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主，共有9種，治療總有效率為82.8%～98.4%。結(jié)論 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥中西醫(yī)理論依據(jù)明確，方法簡(jiǎn)單，療效確切，臨床運(yùn)用廣泛，但在藥物選擇、穴位選擇、療效評(píng)估方面，仍存在一些不足。

痹證；穴位注射療法；腰椎間盤(pán)突出癥；綜述

穴位注射又稱(chēng)水針，是選用某些中西藥物注射液注入人體有關(guān)穴位，以防治疾病的方法。穴位注射是在針刺療法和西醫(yī)注射療法相結(jié)合基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論和藥物治療原理發(fā)展起來(lái)的一種治療方法，有機(jī)結(jié)合了針刺和藥物對(duì)穴位的雙重刺激作用，具有操作簡(jiǎn)便、用藥量小、適應(yīng)癥廣、作用迅速等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。腰椎間盤(pán)突出癥是其最主要的適應(yīng)癥之一。筆者通過(guò)CNKI，以“注射療法、腰椎間盤(pán)突出癥”為關(guān)鍵詞搜索近10年相關(guān)文獻(xiàn)，共查閱論文96篇，現(xiàn)將穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥研究進(jìn)展及存在問(wèn)題綜述如下。

1 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)理論依據(jù) 腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”等范疇，早在《素問(wèn)·刺腰痛》中有云：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！薄吨T病源候論·腰腳疼痛候》說(shuō)“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！闭f(shuō)明該病是因外感風(fēng)寒濕邪，或跌仆勞損，而致氣血凝滯，筋脈不利，并與腎氣不足、腰膝不堅(jiān)等有關(guān)。穴位注射療法治療腰椎間盤(pán)突出癥常選足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈等陽(yáng)經(jīng)，取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)溫腎利濕，氣海俞調(diào)補(bǔ)氣血，大腸俞、委中利腰膝，關(guān)元俞壯腰培元，秩邊、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、承山祛風(fēng)濕、行氣血、通經(jīng)絡(luò)。諸穴相配，共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效[1]。另外，穴位注射療法選用中成藥注射劑，功效多為活血補(bǔ)血、行氣散瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)等功效，例如復(fù)方當(dāng)歸注射液、燈盞細(xì)辛注射液、祖師麻注射液、野木瓜注射液、參附注射液等，通過(guò)注射將藥物送至病灶，到達(dá)針刺、藥物雙重刺激穴位的目的，取得良好的治療效果。

1.2 西醫(yī)理論依據(jù) 腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變后，在外力作用下，發(fā)生纖維環(huán)膨出或破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管、脊髓等組織所引起的腰痛，伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀的一種病變。

腰椎間盤(pán)突出癥的主要發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)[2]：①破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生的化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而使神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感增高；③受累的神經(jīng)根對(duì)致炎物質(zhì)的刺激異常敏感，神經(jīng)及周?chē)M織充血、水腫，炎性滲出，局部缺血缺氧，電解質(zhì)紊亂，酸性代謝產(chǎn)物堆積，引起根性神經(jīng)痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為機(jī)械壓迫脊髓或神經(jīng)根是引起腰痛的主要原因，也有學(xué)者認(rèn)為，受累神經(jīng)根被過(guò)度牽伸，反射性地引起所支配肌肉的緊張與痙攣而引起疼痛?，F(xiàn)代軟組織外科學(xué)提出正常神經(jīng)受壓時(shí)不產(chǎn)生疼痛，只會(huì)引起麻木或乏力，只有當(dāng)其受炎性或化學(xué)性刺激時(shí)才產(chǎn)生疼痛[3]。故減輕神經(jīng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵。

穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理在于[4]：①減輕神經(jīng)根的牽張力及化學(xué)性神經(jīng)根炎；②減輕軟組織攣縮、變性和無(wú)菌性炎癥；③調(diào)整免疫系統(tǒng)，減少神經(jīng)纖維組織水腫和變性。穴位注射選用的西藥多為局麻藥、激素及維生素，可起到良好的抗炎、消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，尤其是急性期更可以迅速改善神經(jīng)根周?chē)装Y，促進(jìn)水腫吸收。其優(yōu)勢(shì)在于局部用藥，直達(dá)病灶，用藥量少，不良作用輕，后遺癥發(fā)生率低。

2 選穴原則

大部分選用穴位為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、督脈等陽(yáng)經(jīng)的穴位，另外是治療腰痛常用的經(jīng)外奇穴及阿是穴。常用穴位共31個(gè)，使用頻率超過(guò)10次的穴位有11個(gè)，分別是夾脊穴、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、腎俞、阿是穴、大腸俞、秩邊、承山、足三里、昆侖，見(jiàn)表1。

表1 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用穴位

3 選用藥物情況

3.1 中成藥或中藥提取物注射劑 使用的中成藥或中藥提取物注射劑共有14種，主要使用的是復(fù)方當(dāng)歸注射液，共22次，其余使用2次的注射液分別是：燈盞細(xì)辛注射液、野木瓜注射液、丹參注射液、丹皮酚注射液、紅茴香注射液、夏天無(wú)注射液、祖師麻注射液、黃芪注射液等。所選用的藥物主要功效是活血化瘀、舒筋通絡(luò)，其藥理多具有擴(kuò)張局部血管，改善神經(jīng)局部營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，降低炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)水平的作用。

3.2 西藥注射劑 使用的西藥注射劑共有11種，主要是局麻藥、激素和維生素，使用頻率≥2次，共9種，見(jiàn)表2。

表2 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用西藥注射液

4 與其他治療方法聯(lián)合

穴位注射可與多種中西醫(yī)治療方法聯(lián)合使用，安全有效并優(yōu)于單一治療方法。共15種，分別有電針、普通針刺、中藥湯劑、推拿、牽引、中藥熏蒸、電腦中頻、針刀、腹針、溫針、火罐、刮痧、紅外線照射、離子導(dǎo)入、臭氧等。聯(lián)合治療相關(guān)研究超過(guò)5次有5種，見(jiàn)表3。

表3 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用聯(lián)合治療方法

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的總有效率為82.8%～98.4%，其療效評(píng)價(jià)方法以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主，共有9種，具體方法及使用頻率分別是：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(38)、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(11)、VAS評(píng)分(8)、下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)JOA評(píng)分(3)、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2)、麥吉爾疼痛量表(2)、檢測(cè)血漿 IL-1β 水平(1)、改良 Macnad 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)、Roland-Morri腰椎功能障礙問(wèn)卷評(píng)分(1)。較常用的前4種療效評(píng)價(jià)方法具體如下。

5.1 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]臨床治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

5.2 腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：臨床癥狀體征完全消失或接近消失，直腿抬高試驗(yàn)>85°，恢復(fù)原工作；顯效：臨床癥狀體征部分消失，直腿抬高試驗(yàn)>70°，恢復(fù)原工作；有效：臨床癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)較治療前明顯改善，可從事較輕工作；無(wú)效：治療前后癥狀體征無(wú)變化。

5.3 VAS 評(píng)分方法 使用一條長(zhǎng)約10厘米的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

5.4 下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA 評(píng)分) 見(jiàn)表4。

表4 下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

6 存在問(wèn)題，擬解決辦法

6.1 在穴位選擇方面 大多數(shù)依據(jù)不足，僅限于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論或簡(jiǎn)單的西醫(yī)解剖學(xué)；其中選穴方面研究較好的有田峻等[7]從腰部生物力學(xué)平衡角度，分析朱裕壁教授穴位精確靶點(diǎn)注射治療腰椎間盤(pán)突出癥作用機(jī)制。所選穴位依據(jù)較為明確，是影響腰椎間盤(pán)突出癥生物力學(xué)平衡的肌肉、韌帶、椎間盤(pán)等關(guān)鍵靶點(diǎn)。筆者認(rèn)為選穴方面可在中西醫(yī)臨床理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)，如腰椎CT、MRI磁共振坐骨神經(jīng)成像等，選擇與病灶密切相關(guān)的穴位，進(jìn)行注射治療，并適當(dāng)加大藥物劑量，可有的放矢、事半功倍。

6.2 在藥物選擇方面 沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，除了部分較為常用的藥物以外，其他的藥物選擇及組合相對(duì)多樣化?？梢酝ㄟ^(guò)藥理研究，進(jìn)行不同藥物及不同藥物組合療效對(duì)比研究，確定較為有效的藥物及組合，以便臨床推廣。

6.3 療效評(píng)估方面 主要的以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主，缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法?？梢酝ㄟ^(guò)紅外熱像儀、肌電圖、磁共振坐骨神經(jīng)成像等方法進(jìn)行治療前后對(duì)比評(píng)價(jià)，客觀反應(yīng)療效。

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廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(No.20151157)

廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(佛山 528300)

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1003-8914(2016)-24-3614-03

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2016-06-15)