護(hù)理干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的影響

陳潔潔

安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽合肥 230001

護(hù)理干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量的影響

陳潔潔

安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽合肥 230001

目的 評價護(hù)理干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者生存質(zhì)量的影響。方法2013年2月—2015年7月，以安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治患者100例作為研究對象，隨機(jī)對照分組，對照組、干預(yù)組各入選RA患者50例，分別給予常規(guī)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)，對比干預(yù)前、12個月后生活質(zhì)量，再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)訓(xùn)練依從性。結(jié)果 12個月后，干預(yù)組生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、總體評分高于干預(yù)前與對照組，干預(yù)組再住院率2.0%、臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率0.0%低于對照組22.0%、12.0%，康復(fù)訓(xùn)練依從率86.0%高于對照組34.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可提高RA患者生活質(zhì)量。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；生存質(zhì)量；護(hù)理干預(yù)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的全身性關(guān)節(jié)病，我國整體發(fā)病率約為1%，女性發(fā)病率高于男性[1]。RA尚無有效的根治方法，是一種進(jìn)行性慢性疾病，患者以功能障礙、疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者可喪失勞動能力甚至癱瘓，被稱為不死的癌癥[2]。RA患者生存質(zhì)量明顯低于正常人.與其他慢性疾病一樣，良好的自我管理是預(yù)防疾病急性發(fā)作、進(jìn)展的重要方法[3]。該次研究試以2013年2月—2015年7月，以安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治患者100例作為研究對象，評價護(hù)理干預(yù)對RA患者生存質(zhì)量的影響，建立RA護(hù)理干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年2月—2015年7月，醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的RA患者作為實(shí)驗(yàn)對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①該地社區(qū)居民；②以RA為主癥，未合并其它嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫疾病，如紅斑狼瘡；③未合并其它嚴(yán)重骨病、關(guān)節(jié)病，如骨折；④有一定的運(yùn)動能力，不完全依賴他人照料；⑤認(rèn)知、精神正常；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①姑息治療，合并惡性腫瘤等其他重大疾病；②依從性差；③獨(dú)居，無家屬支持，無聯(lián)系方法，無法獲得隨訪。退出標(biāo)準(zhǔn)：①未獲得隨訪；②出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性事件，如親友去世、新診斷出惡性腫瘤等重大疾病、車禍。共入選對象100例，據(jù)入院順序，隨機(jī)對照分組，對照組、干預(yù)組各50例。對照組，其中男16例、女24例，年齡34～74歲、平均（62.5±4.6）歲。病程4個月～7.1年、平均（4.2±1.5）年。癥狀體征：晨僵35例、陣發(fā)性疼痛34例、皮下結(jié)節(jié)11例、下關(guān)節(jié)功能障礙34例、關(guān)節(jié)畸形形成29例。實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽性25例、局部C蛋白水平上升22例，主要關(guān)節(jié)放射學(xué)改變2例。均采用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕西藥治療，其中配合中醫(yī)針灸治療16例、推拿17例、中藥口服27例、中藥外敷35例。受教育年限（5.4±1.5）d。居住情況：與配偶20例、核心家庭15例、大家庭15例。有宗教信仰12例。經(jīng)濟(jì)壓力：非常大18例、一般20例、輕12例。家屬支持：完全支持25例、一般21例、不支持4例。干預(yù)組，其中男17例、女23例，年齡34～73歲、平均（62.6±4.2）歲。病程4個月～7.4年、平均（4.1±1.7）年。癥狀體征：晨僵35例、陣發(fā)性疼痛35例、皮下結(jié)節(jié)10例、下關(guān)節(jié)功能障礙35例、關(guān)節(jié)畸形形成29例。實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽性25例、局部C蛋白水平上升21例，主要關(guān)節(jié)放射學(xué)改變4例。均采用傳統(tǒng)抗風(fēng)濕西藥治療，其中配合中醫(yī)針灸治療16例、推拿19例、中藥口服30例、中藥外敷34例。受教育年限（5.6±1.6）d。居住情況：與配偶22例、核心家庭15例、大家庭13例。有宗教信仰13例。經(jīng)濟(jì)壓力：非常大20例、一般19例、輕11例。家屬支持：完全支持26例、一般20例、不支持4例。兩組對象年齡、性別、癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、受教育年限、治療方法等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理，以治療護(hù)理為主，指導(dǎo)患者口服用藥，以小劑量應(yīng)用甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)宇H3102 0644），口服，1次/周，10 mg/次，并逐漸減量至3 mg/次, 1個療程安全量50～100 mg(20～40片)，視療效選擇療程，一般6～8周，最長不超過12周。指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，每日至少1次20 min左右的全身有氧訓(xùn)練，以小跑為主。進(jìn)行疾病防治的健康教育，要求患者禁煙酒、辛辣厚味、腌漬食物。識別發(fā)病誘因，防寒保暖。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上，給予綜合護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容如下。

（1）康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)：①問題，調(diào)查患者既往康復(fù)訓(xùn)練情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對康復(fù)訓(xùn)練缺乏足夠的重視、無正確的康復(fù)指導(dǎo)、功能障礙、家屬支持、疼痛、認(rèn)為不安全是康復(fù)訓(xùn)練未落實(shí)的主要原因；②通過認(rèn)知-行為教育，幫助患者認(rèn)識康復(fù)訓(xùn)練的重要性，手把手配合教授患者康復(fù)訓(xùn)練的方法，制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，康復(fù)訓(xùn)練主要包括有氧運(yùn)動、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等，若條件合適還可配合中醫(yī)傳統(tǒng)拔罐、推拿、藥浴、氣功訓(xùn)練[4]。

（2）飲食護(hù)理：①避免食用高油脂食物、生冷、腌漬食物、牛羊肉、奶蛋可誘發(fā)炎癥食物；②多食可改善免疫、抗炎食物，如植物油、魚油、橄欖油、富含維生素C與維生素A食物，多食水果蔬菜；③制定飲食計劃，合理搭配；④引入中醫(yī)等易被患者接受的飲食護(hù)理理念[5]。

（3）心理干預(yù)：住院期間給予專業(yè)的心理干預(yù)，量表評價患者心理狀態(tài)，據(jù)性格特征、文化水平、社會背景等采取個體化的心理護(hù)理，采用焦點(diǎn)問題解決方法等專業(yè)的心理支持方法幫助患者改善心理狀態(tài)，每周2～3次[6]。

（4）社會支持：①將患者家屬納入干預(yù)范疇，要求家屬做好疾病管理輔助工作，能夠做好監(jiān)督、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，配合飲食管理，詳細(xì)闡述家屬輔助的重要性，康復(fù)有助于減輕照料負(fù)擔(dān)，是有益的，幫助家屬解決心理問題，使子女等照料者避免產(chǎn)生埋怨、嫌棄心理；②盡可能幫助爭取志愿者、社會醫(yī)療服務(wù)；③進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，在出院后3個月，提供每周1次電話督導(dǎo)，若有條件，留下微信，進(jìn)行隨時溝通，提供免費(fèi)咨詢服務(wù)，通過視頻指導(dǎo)患者解決運(yùn)動康復(fù)中遇到的的操作問題。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在入院時、12個月后，以WOHQOL-100量表評價生活質(zhì)量。隨訪12個月，統(tǒng)計不良事件，評價康復(fù)訓(xùn)練依從性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述統(tǒng)計，組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

兩組均未見退出例，12個月，干預(yù)組生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、總體評分高于干預(yù)前、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良事件與康復(fù)訓(xùn)練依從性

干預(yù)組再住院率、臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 干預(yù)組與對照組干預(yù)前、12個月后生存質(zhì)量評分對比[（±s），分]

表1 干預(yù)組與對照組干預(yù)前、12個月后生存質(zhì)量評分對比[（±s），分]

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05；與干預(yù)組相比△P＜0.05。

組別 時間 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 獨(dú)立性領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 總體干預(yù)組（n=50）對照組（n=50）干預(yù)后12個月后干預(yù)后12個月后12.3±3.1（14.6±3.1）* 12.7±3.1（13.4±3.1）△10.5±2.3（12.5±3.2）* 10.6±2.1（10.9±2.2）△10.3±3.1（12.5±1.5）* 10.3±3.5（11.0±1.6）△11.3±1.5（12.7±2.8）* 11.0±2.2（11.2±2.2）△9.1±3.6（12.3±2.9）* 9.4±3.1（9.2±2.1）△

表2 干預(yù)組與對照組不良事件與康復(fù)訓(xùn)練依從性對比[n(%)]

3 討論

RA對患者的生活質(zhì)量影響是多方面，疼痛等癥狀帶來軀體不適，疾病影響患者情緒，增加抑郁等心理障礙發(fā)生風(fēng)險，運(yùn)動障礙、負(fù)面情緒又影響社交，影響家庭關(guān)系，大量研究證實(shí)RA患者生活質(zhì)量偏低。傳統(tǒng)的RA臨床護(hù)理，注重治療護(hù)理，健康教育質(zhì)量差，許多患者出院后幾乎不開展康復(fù)訓(xùn)練，特別是老年患者更推崇靜養(yǎng)，該文中對照組康復(fù)依從率僅為34.0%，且多為中年人。不同學(xué)者對于康復(fù)依從性的調(diào)查結(jié)果不盡相同，如王秀麗等[7]調(diào)查認(rèn)為康復(fù)依從性為60%，這可能與判斷標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，但實(shí)際上康復(fù)依從性較差是客觀存在的。運(yùn)動量減少反而導(dǎo)致炎癥加重、免疫功能減退，未能控制誘因，導(dǎo)致疾病加重，生活質(zhì)量減退[8]。該次研究中，對照組患者出院后12個月，生活質(zhì)量幾乎無改變，生理領(lǐng)域評分從（12.7± 3.1）分上升到（13.4±3.1）分，但改善不顯著，抗風(fēng)濕治療并不能從根本上減輕軀體不適，活動量減少導(dǎo)致的肌力減退、營養(yǎng)不良與免疫失衡導(dǎo)致的乏力等是軀體不適的主要原因。對于RA生活質(zhì)量的研究并不少，絕大多數(shù)研究認(rèn)為生活質(zhì)量取決于疾病管理水平，急性期獲得控制出院后未獲得有效管理，疾病進(jìn)行性加重，生活質(zhì)量甚至有下降風(fēng)險。

出院后，不能有效的疾病管理，再住院率居高不下，運(yùn)動減少、臥床時間延長還可能導(dǎo)致并發(fā)癥，研究對照組12個月后再住院率高達(dá)22.0%、并發(fā)癥發(fā)生率12.0%。對患者開展護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、總體評分高于干預(yù)前、對照組（P＜0.05），提示干預(yù)確實(shí)有效。生活質(zhì)量各個領(lǐng)域關(guān)系密切，生理、心理狀態(tài)的改善，有助于改善社會關(guān)系、獨(dú)立性評分，形成良性循環(huán)。開展護(hù)理干預(yù)應(yīng)堅持以下幾個原則：①注重院內(nèi)-院外干預(yù)相結(jié)合，延長干預(yù)的時間，提供更多的護(hù)理支持，幫助患者養(yǎng)成疾病管理的習(xí)慣[9]；②注重構(gòu)建家庭-社會支持系統(tǒng)，特別發(fā)揮家屬的監(jiān)督、配合作用；③注重整體功能的改善，不僅注重軀體康復(fù)，還應(yīng)重視心理康復(fù)，以提高患者治療信心；④注重細(xì)節(jié)管理、干預(yù)的科學(xué)性，如康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、飲食管理，需要個體化；，同時具有循證基礎(chǔ)，不能隨意制定，爭取取得康復(fù)科等其他科室的配合；⑤引入微信等信息技術(shù)，提高管理效果[10]。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)可提高RA患者生活質(zhì)量，特別關(guān)注臥床患者，提供更多的社會支持，提高干預(yù)專業(yè)化水平；今后有必要基于慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，建立針對RA的護(hù)理干預(yù)模式，積極引入遠(yuǎn)程等新理念新方法，整合資源，提高干預(yù)的效率，還有助于其它慢性病的管理。

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The Nursing Intervention in Patients with Rheumatoid Arthritis RA the Influence of the Quality of Life

CHEN Jie-jie
Department of Rheumatology，Anhui Provincial Hospital，Hefei，Anhui Province，230001 China

Objective To evaluate nursing intervention on rheumatoid arthritis(rheumatoid arthritis,RA)quality of life of patients.Methods February 2013 to July 2015,to Anhui provincial hospital rheumatology patients treated 100 cases as the object of study,random control group and control group,the intervention of 50 cases of RA patients in the selected group were given routine nursing care,nursing intervention,compared with before intervention,quality of life after 12 months,re hospitalization rate,incidence of complications,rehabilitation training compliance.Results After 12 months，the intervention group of physiology,psychology,independence,social relations,the overall score higher than those in the intervention and control group.The intervention group re hospitalization rate of 2.0 percent,bed complications related to 0.0%lower than that of the control group 22.0%,12.0%,rehabilitation training compliance 86.0%higher than that of the control group 34.0%,differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Nursing intervention can improve the quality of life of RA patients.

Rheumatoid arthritis;Quality of life;Nursing intervention

R473.3

A

2096-1782（2016）12－0137-03

2016-09-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.12.137

陳潔潔（1987.1-），女，亳州蒙城人，本科，護(hù)師，研究方向：風(fēng)濕科疾病護(hù)理。