白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血2例

張建軍 毛春亮 俞存

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血2例

張建軍 毛春亮 俞存

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血（delayed suprachoriodal haemorrhage,DSCH）[1]是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率較小，一旦發(fā)生可導(dǎo)致預(yù)后較差甚至視力喪失。因此探討內(nèi)眼手術(shù)后的處理，分析其危險(xiǎn)因素，對(duì)于有效治療和預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。我院近年來發(fā)生DSCH 2例，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者，男，75歲。2016年2月16日就診，24年前行左眼抗青光眼手術(shù)，16年前行右眼抗青光眼手術(shù)，術(shù)后眼壓不理想。3個(gè)月前患者自覺左眼視力下降加重伴眼脹來院就診。高血壓病史6年，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片/d（自備），血壓控制理想，否認(rèn)糖尿病病史及青光眼家族史。入院檢查：視力：右眼無光感，左眼:0.03矯正-4.00DS/-1.50DC×100°=0.15，非接觸眼壓計(jì)（日本株式會(huì)社生產(chǎn)，型號(hào)NCT-200）眼壓（NCT）：右眼測(cè)不出，左眼：12.5mmHg，雙眼角膜透明，前房中深，右眼上方結(jié)膜濾泡扁平，左眼上方濾泡扁平，右眼瞳孔閉鎖，對(duì)光反應(yīng)消失；左眼瞳孔圓，直徑5mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左眼晶狀體混濁C2N3；眼底：右眼窺不清，左眼隱約可見視盤界清，色淡，C/D約0.9，動(dòng)靜脈走形可，管徑比約為2/3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光消失。入院診斷：1.左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障；2.雙眼開角型眼青光眼（右眼絕對(duì)期）；3.雙眼抗青光眼術(shù)后。于入院后第3天在局部浸潤(rùn)麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入術(shù)+小梁切除術(shù)”。術(shù)中順利、術(shù)后安返病房。夜間查房未述眼部無不合適，術(shù)后第2天患者訴輕度眼脹，無明顯眼疼，查體：視力:手動(dòng)/眼前，NCT:L:26.3mmHg，左眼結(jié)膜睫狀充血，鼻上方球結(jié)膜濾過泡扁平，角膜霧狀水腫，后彈力層皺褶，前房中央軸深約3CT，周邊約1/3CT，鼻上及顳上方可見根切口，瞳孔6mm，人工晶體位正、居中，人工晶狀體前可見滲出，眼底窺不清。B超（圖1）檢查：左眼脈絡(luò)膜脫離，左眼脈絡(luò)膜下出血，左眼玻璃體混濁；考慮“左眼DSCH”，給予全身地塞米松注射液10mg、20%甘露醇250ml靜脈快速輸液（30min內(nèi)輸注完畢），注射用血凝酶1U，2次/d。于1周后在局部浸潤(rùn)麻醉下行“左眼鞏膜外放液術(shù)”術(shù)中鼻下方灌注，在顳上方，距角膜緣后鞏膜4mm處作鞏膜穿刺膜放出不凝血近2.0ml，眼底反光可見，脈絡(luò)膜脫離基本恢復(fù)，玻璃體腔注射消毒空氣3ml。術(shù)后繼續(xù)全身及局部抗炎、活血等對(duì)癥治療。左眼術(shù)后2周檢查：視力：指數(shù)/40cm，眼壓：左眼:21.0mmHg，左眼結(jié)膜輕度充血，鼻上方濾過泡尚可，角膜透明，前房軸深4CT，周邊深度1/2CT，瞳孔6mm，對(duì)光反射消失，人工晶狀體位正、居中，眼底模糊窺不清。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，左眼眼底（圖2）可見視盤界清，色淡C/D=0.9，玻璃體少量積血，后極視網(wǎng)膜可見散在出血點(diǎn)，黃斑區(qū)水腫，脈絡(luò)膜基本復(fù)位，視網(wǎng)膜皺褶。OCT（日本株式會(huì)社拓普康生產(chǎn)，型號(hào)3D OCT-2000）（圖3）視網(wǎng)膜水腫、皺褶。視力：左眼0.1，眼壓16mmHg。2個(gè)月復(fù)查，視力：左眼 0.3，眼壓14mmHg眼底網(wǎng)膜平復(fù)，點(diǎn)狀出血已吸收。

例2 患者，女，72歲。左眼視物模糊伴眼脹1個(gè)月，于2016年3月28日入院，既往高度近視病史，否認(rèn)糖尿病及青光眼家族病史。入院檢查：右眼：0.05，矯正：-12.00DS/-1.50DC×105°=0.4）；左眼:0.02，矯正-17.00DS/ -1.75DC×100°=0.5，眼壓（NCT）：右眼17mmHg，左眼42mmHg，右眼角膜透明，左眼角膜霧狀混濁，中央軸深2.5CT，周邊深度1/4CT，右眼瞳孔閉鎖，對(duì)光反應(yīng)消失，左眼瞳孔圓，直徑4mm，對(duì)光反應(yīng)消失，雙眼晶狀體混濁C1N2P1，雙眼紋理狀眼底改變，可見小片狀萎縮病灶，黃斑光發(fā)射欠佳，UBM檢查示周邊房角呈“裂隙狀”。入院診斷：1.左眼青光眼（閉角型）；2.左眼老年性白內(nèi)障；3.雙眼高度近視眼底改變。入院后全身及局部降眼壓治療，眼壓14～18mmHg。2016年4月1日在局部浸潤(rùn)麻醉下行“左眼Phaco+IOL植入術(shù)”。術(shù)前給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30min內(nèi)輸注完畢），30min后手術(shù)眼壓14mmHg。術(shù)中順利術(shù)后安返病房。夜間無不適。術(shù)后次日上午換藥，視力右眼0.08，眼壓18mmHg，未訴不適，查體：結(jié)膜輕度充血，角膜清亮透明，前房房閃（+）。下午患者訴眼脹眼部不適，檢查視力為手動(dòng)/眼前，眼壓27mmHg，眼底隱約可見玻璃體腔可見少量積血（圖4），B超（圖5）：脈絡(luò)膜脫離合并出血。左眼OCT（圖6）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜局限脫離、水腫，給予20%甘露醇250ml 25min靜脈注射結(jié)束及注射用血凝酶1U2次/d，全身注射用頭孢唑肟鈉2.0+地塞米松10mg靜脈滴注。1h后眼痛、眼脹好轉(zhuǎn)，5d后視力，左眼指數(shù)/40cm，眼壓16mmHg。1個(gè)月復(fù)查視力，左眼：0.3，矯正：-1.75DS=0.5，眼壓：左眼14mmHg,左眼人工晶狀體位正、居中，左眼底檢查網(wǎng)膜平，眼底出血吸收，玻璃體混濁。

2 討論

DSCH內(nèi)眼術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.03%～6.10%[2]，是由于內(nèi)眼手術(shù)后，眼壓降低，使晶狀體虹膜隔前移，誘發(fā)睫狀動(dòng)脈及渦靜脈破裂，從而發(fā)生DSCH，其可發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至1周不等，但大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后3～5d內(nèi),還有有報(bào)道DSCH 1/3發(fā)生于術(shù)后3～6h，1/3發(fā)生術(shù)后7h～9d,有報(bào)道1例穿透性角膜移植術(shù)后16個(gè)月拆除角膜縫線時(shí)發(fā)生[3]。具體發(fā)生機(jī)制目前尚不明確[4]，如處理不及時(shí)、得當(dāng)，常使患者喪失視功能[5]。

圖1 術(shù)后第1天

圖4 術(shù)后第1天

圖2 術(shù)后1個(gè)月

圖3 術(shù)后1個(gè)月

圖6 術(shù)后第1天

DSCH發(fā)生的全身危險(xiǎn)因素包括年齡較大、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病以及使用抗凝藥物等[6]，眼部危險(xiǎn)因素多發(fā)生在白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、角膜移植術(shù)、眼外傷修補(bǔ)術(shù)中及術(shù)后。本病例中，全身危險(xiǎn)因素主要是高血壓、高度近視和青光眼。

Chu等[7]和Wang等[8]認(rèn)為術(shù)后發(fā)生的局限性SCH可采用藥物治療，密切觀察病情變化，大多數(shù)患者出血能夠完全吸收，并可以保留部分視功能。有研究認(rèn)為DSCH發(fā)生后2周左右進(jìn)行手術(shù)治療最為合適，此時(shí)炎癥反應(yīng)得到控制，血凝塊液化，便于引流[9]。合并前房積血和（或）玻璃體積血的患者屈光問質(zhì)混濁，眼底窺不清，B超檢查有助于診斷DSCH、判斷積血液化程度、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和玻璃體切除進(jìn)入玻璃體腔的位置[8]，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉以及玻璃體積血等并發(fā)癥時(shí)，行鞏膜切開引流術(shù)時(shí)需同時(shí)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，一般引流脈絡(luò)膜下出血在出血后的7～14d[2]。早期發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血至關(guān)重要，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)無明顯原因的前房突然出血、變淺，且恢復(fù)困難，伴眼球變硬，患者燥動(dòng)不安，訴眼痛，則應(yīng)高度懷疑脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血。引起高度重視，通過B超檢查可以證實(shí)為脈胳膜下爆發(fā)性出血。

本文2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血時(shí)無明顯眼痛、眼脹及視力下降，不伴有前房變淺，人工晶狀體位置正常。白內(nèi)障術(shù)后遲發(fā)性非驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血一般不如術(shù)中爆發(fā)性驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血來勢(shì)兇猛。例1因前房不淺，行鞏膜切開放液聯(lián)臺(tái)玻璃體腔注氣術(shù)，術(shù)后療效滿意。例2脫離局限性脫離，范圍較小，保守觀察也取得不錯(cuò)效果，高度近視、青光眼、高血壓、二次手術(shù)等是本例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后脈絡(luò)膜上腔出血的主要危險(xiǎn)因素。

雖然目前DSCH的治療效果較前有所提高，但是總體預(yù)后仍然較差，預(yù)防DSCH的發(fā)生尤為重要。首先，術(shù)前全面仔細(xì)地詢問病史并進(jìn)行體格檢查，充分了解和評(píng)估病情，關(guān)注DSCH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在術(shù)前采取積極的預(yù)防措施，如確保血壓、血糖等控制在安全范圍內(nèi)，青光眼患者的術(shù)前眼壓控制在30mmHg以下等[6]，青光眼要盡量將眼壓降到正常水平才手術(shù)，術(shù)前可給予甘露醇靜脈滴注；其次，術(shù)中保持眼壓平穩(wěn)，避免眼壓突然下降，防止持續(xù)性低眼壓，熟練操作以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間等[1]；最后，囑咐患者術(shù)后避免壓迫眼球或者碰傷眼球、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、防止便秘等。

術(shù)前關(guān)注DSCH的危險(xiǎn)因素，術(shù)中及術(shù)后選擇及時(shí)、正確的處理方法，降低DSCH發(fā)生及提高DSCH的視力預(yù)后需引起足夠重視。

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2016-04-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315010 寧波眼病中心醫(yī)院白內(nèi)障專科

毛春亮，E-mail：28036001@qq.com