?？崎T診聯(lián)合品管圈活動降低妊娠期糖尿病低血糖發(fā)生的研究

朱雪燕 葉笑梅 楊陽 徐可 張麗萍

?？崎T診聯(lián)合品管圈活動降低妊娠期糖尿病低血糖發(fā)生的研究

朱雪燕 葉笑梅 楊陽 徐可 張麗萍

目的 探討專科門診聯(lián)合品管圈活動在降低妊娠期糖尿?。℅DM）患者低血糖發(fā)生率中的作用。方法 通過專科門診聯(lián)合品管圈，分析GDM患者低血糖發(fā)生的原因，針對性制訂對策并實施。結果 ?？崎T診聯(lián)合開展品管圈活動之后，孕婦的健康知識掌握率較單純?？崎T診的掌握率明顯提高（P＜0.05），低血糖發(fā)生率從10.43%降低到2.27%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），品管圈中目標達成率為107.50%，進步率為84.18%，圈員綜合能力明顯提升（P＜0.05）。結論 專科門診聯(lián)合品管圈活動較單純?？崎T診有助于降低GDM患者低血糖的發(fā)生率。

專科門診 品管圈 妊娠期糖尿病 低血糖

中國已經成為世界上糖尿病發(fā)病率較高的國家之一[1]。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，近年來GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國的GDM發(fā)病率由過去的1.00%～5.00%上升至1.70%～16.70%[2]。已有大量研究表明GDM對母兒影響程度與病情及血糖控制情況密切相關，因此孕期血糖監(jiān)測對于減少圍生期并發(fā)癥十分重要。由于妊娠期糖代謝的復雜變化，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖，嚴重者甚至導致饑餓性酮癥酸中毒、低血糖性昏迷等。

溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院是三級甲等綜合醫(yī)院暨婦幼保健院，GDM患者分布在產科5個科室，為降低GDM診治過程中低血糖的發(fā)生，溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院開展了糖尿病?？崎T診，并將?？崎T診聯(lián)合品管圈運用到GDM護理質量持續(xù)改進中，推行科學的管理方法，通過團隊力量，持續(xù)地改善GDM護理中的各種問題，尤其是防止低血糖的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 依據(jù)2011年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的GDM診斷標準[3]：妊娠中、晚期采用75g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），OGTT的診斷界值如下：空腹、服糖后1、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。

選擇2015年1月至6月產科住院期間篩查陽性GDM患者236例為研究對象。以1月至3月選取的GDM患者115例作為對照組，4月至6月選取的121例為實驗組。對照組進行單純?？崎T診，實驗組進行?？崎T診聯(lián)合品管圈活動。兩組患者年齡20～38歲，平均26.9歲；體重49～86kg，平均69.7kg；身高148～172cm，平均156cm；初產婦116例，經產婦120例；文化程度：初中20例、高中35例、大專102例、本科79例。兩組患者年齡、孕次、體重、身高、教育背景等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 低血糖診斷標準[4]依據(jù)Whipple三聯(lián)癥確定低血糖：（1）有低血糖癥狀；（2）癥狀發(fā)作時血糖降低（靜脈血漿葡萄糖＜2.8mmol/L）；（3）給予葡萄糖或胰高血糖素等升高血糖的方法后血糖癥狀迅速緩解。

1.3 ?？崎T診聯(lián)合品管圈活動的具體實施方法

1.3.1 GDM專科門診 GDM患者辦理入院手續(xù)前，先到專科門診由1位產科醫(yī)生、1位高級營養(yǎng)師及?？谱o士對其進行半天的個體化教育。由產科醫(yī)生對GDM患者進行個體化評估，營養(yǎng)師回顧分析患者24h的食譜，了解數(shù)量、品種、餐次，計算營養(yǎng)攝取量，應用食物模具，教會患者正確評估食物量，編制正確分配的食譜，給予合理的配餐。再由專科護士進行?？平】抵R講解：包括GDM相關知識﹑血糖控制目標﹑飲食控制﹑運動療法，制定短期長期行為目標、運動計劃，教育自我監(jiān)測血糖方法。并由?？谱o士陪同GDM患者一起進餐，一起運動。結束時給予填寫《健康教育知識掌握調查表》。調查表根據(jù)護士長、內分泌科醫(yī)生、糖尿病?？菩〗M共同擬訂，包括GDM的飲食重要性、GDM對孕婦及胎兒的危害性、餐次分配、加餐的原則、測血糖注意事項、血糖控制目標值、運動方法、低血糖常見癥狀、如何預防低血糖、飲食管理交換份法和手掌法則等10道題，1題10分，總分100分，分數(shù)越高表明健康教育知識掌握越好。調查問卷由患者自己填寫，統(tǒng)一收回。

1.3.2 成立品管圈小組并確定主題 活動前對護理人員進行品管圈相關知識的培訓，包括品管圈活動的理念、程序和方法，并在實踐中具體指導，使全員掌握QCC的工作方法。本次品管圈于2014年12月成立，圈共有9人，輔導員由護士長擔任，遵循自愿原則，圈長由責任組長擔任，圈員7人。平均工齡6年，平均年齡28歲；主管護師3人，護師6人，本科學歷5人，大專學歷4人。召開圈會，征集圈名、圈徽，最后投票產生此次品管圈的圈名為新生圈，寓意針對我們科室的特殊性，新生既代表新生命的誕生，又代表病人渴望孕育新的生命，也代表病人經我們的治療和護理后又重獲新生。

1.3.3 選定主題 QCC成員采用頭腦風暴法，從現(xiàn)有工作中尋找問題，每人提出備選主題，對備選主題根據(jù)評價法（重要性、可行性、上級重視程度、迫切性、圈能力）5分最高、3分普通、1分最低進行打分，最終將得分最高的“通過飲食管理降低妊娠期糖尿患者低血糖發(fā)生率”作為主題，該主題圈能力平均分數(shù)為4.7，除以總分5分，得出圈能力為94%。

1.3.4 擬定活動計劃 2015年1～3月制定詳細合理的活動計劃表（甘特圖），進行現(xiàn)狀把握，設定目標、分析原因、擬定對策；3～5月中旬實施對策與檢討；5月下旬～6月中旬確定效果、制定標準書；6月下旬進行檢討與改進，最后資料整理。每2周召開品管圈活動1次，每次活動歷時1h。由圈長全面掌握活動進展情況。

1.3.5 現(xiàn)狀把握 2015年1～3月的115例單純?？崎T診的GDM患者檢查中發(fā)生低血糖12例，現(xiàn)況發(fā)生率為10.43%。對低血糖發(fā)生事件進行匯總，見表1。根據(jù)柏拉圖80/20法則，將護士不重視宣教、患者無人督導強化知識累計百分率83.33%作為本期改善重點。

表1 GDM患者低血糖發(fā)生原因匯總

1.3.6 設定目標值 根據(jù)公式目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）計算，目標值=10.43%-（10.43%×83.33%×94%）=2.27%。

1.3.7 要因分析 根據(jù)收集的資料，針對改善重點，從人（護士和患者）、物（工具）、法（方法、管理）、其它4個方面進行分析（見圖1）。結果顯示，護士不重視宣教的原因有：護士溝通能力不足、自身專業(yè)知識缺乏、責任心不強、主動性服務不夠；私自外出不知應對的原因有：患者自身不重視、無人督導強化知識、患者疾病知識缺乏；培訓不到位的原因有：護士不知道如何進行宣教。經真因驗證，GDM患者低血糖發(fā)生主要是源于護士本身不重視宣教，患者疾病知識缺乏。

1.3.8 對策擬定與實施 品管圈小組再次通過頭腦風暴法找出防范對策。（1）對護士不重視宣教的改進方案：①加強護士自身對GDM宣教的重要認識，對護士進行GDM相關知識培訓；②加強護士責任心，落實GDM?？谱o理，按照2013版GDM診治指南要求，圈長邀請護士長、內分泌科醫(yī)生、糖尿病?？菩〗M制訂了GDM專科知識PPT、護理流程圖、登記表、GDM患者產前、產后的食譜和GDM患者飲食注意事項的健康宣教資料、低血糖發(fā)生登記表。做好入院登記、監(jiān)測及病情追蹤。入院時評估患者的情況，包括：年齡、孕周、孕產次、既往史（多囊卵巢綜合征、糖尿病史、家族史）、懷孕方式、體重指數(shù)、孕前各項檢查指標、孕期體重增長情況、飲食情況，并填寫GDM患者登記表，給予健康宣教（告知飲食的重要性、低血糖弊端、預防低血糖發(fā)生的措施、低血糖發(fā)生的應對措施、飲食指導），提供孕期體重增長計劃，根據(jù)個體理解能力指導營養(yǎng)管理法：糖尿病食物交換份法或手掌法，在妊娠期、分娩期、產后給予監(jiān)測血糖、血尿酮體，根據(jù)血糖合理調整飲食，由護士長、圈長、圈小組成員落實健康宣教并做好監(jiān)督；③對護士進行自身知識評估及考核。擬定護士培訓考核及運行方法。在品管圈開展之前給予護士專科知識考核，每周實地抽查圈員對患者健康教育是否到位，每月進行相關知識考核（糖尿病治療的五架馬車“飲食控制、適量運動、糖尿病教育、自我監(jiān)測、藥物治療”）、GDM特點、飲食管理原則、合理餐次分配、簡易食譜編制、常見問題、產后飲食注意事項、自我監(jiān)測、胰島素治療與護理等），對于一些薄弱環(huán)節(jié)，每日由護士長或圈長對圈員進行晨間提問，品管圈結束后再次給予?？浦R考核。（2）對患者疾病知識缺乏的改進方案：①入院當日由責任護士對GDM患者進行健康教育知識評估，各班巡房時對未掌握者進行再次宣教；②圈長及責任組長做好抽查及督促工作。護士長及圈長每周2次抽查患者是否已掌握相關知識；③每周2次組織患者及家屬進行GDM相關知識的學習。

圖1 GDM患者低血糖現(xiàn)狀原因分析

1.4 評價方法 （1）目標達成率和進步率：根據(jù)低血糖發(fā)生情況計算出目標達成率和進步率，目標達成率=（改善后的低血糖發(fā)生率-改善前的低血糖發(fā)生率）/（目標值-改善前的低血糖發(fā)生率）×100%；進步率=（改善前的低血糖發(fā)生率-改善后的低血糖發(fā)生率）/改善前的低血糖發(fā)生率×100%。（2）GDM患者健康知識掌握情況：給1～3月的115例對照組在專科門診結束后和4～6月的121例實驗組在?？崎T診聯(lián)合品管圈活動后進行《健康教育知識掌握調查表》的調查。發(fā)放調查表，共236份，共回收236份，回收率100%，均為有效問卷，有效率為100%，所有調查結果納入統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。健康教育知識掌握調查表采用兩獨立樣本t檢驗，兩組干預前后GDM患者低血糖發(fā)生率采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 ?？崎T診聯(lián)合品管圈活動與單純專科門診低血糖發(fā)生的比較 開展品管圈聯(lián)合?？崎T診后，實驗組在血糖監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)低血糖2例次，發(fā)生率為1.65%，明顯低于對照組，詳見表2。目標值為：2.27%，計算出本圈目標達成率=（1.65%-10.43%）/（2.27%-10.43%）×100% =107.50%；進步率=（10.43%-1.65%）/10.43%×100%= 84.18%。

表2 兩組GDM患者低血糖發(fā)生率的比較

2.2 兩組GDM患者健康知識掌握情況的比較 ?？崎T診聯(lián)合品管圈活動的GDM患者對GDM健康知識掌握較單純?？崎T診有明顯的提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組GDM患者健康知識掌握情況的比較

2.3 ?？崎T診聯(lián)合品管圈活動前后圈員綜合能力得分比較 見表4。

表4 ?？崎T診聯(lián)合品管圈活動前后圈員綜合能力比較

由表4可見，通過?？崎T診聯(lián)合品管圈活動，圈員的QCC手法運用、責任心、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調、活動信心、責任榮譽均有所提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究通過?？崎T診聯(lián)合品管圈活動發(fā)現(xiàn)GDM患者如果過度限制飲食，不吃或少吃（饑餓療法）會誘發(fā)酮體產生，影響胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育[5]。血糖過低會增加胎兒宮內窘迫、孕婦妊娠期高血壓綜合征、產后出血及巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生率，對低血糖的孕婦，應加強管理，以確保母嬰安全[6]。這不僅給患者造成不必要的生理損失和經濟損失，而且使病情加重影響預后，延長住院日、增加經濟負擔，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。有研究表明：低血糖會抵消血糖控制帶來的益處，而且發(fā)生低血糖的患者住院時間延長，住院費用增加了38.90%，院內病死率增加7.00%，出院后進入專業(yè)護理機構的可能性也增加58%[7-8]。

品管圈作為加強管理的手段，對深化護理質量管理有重要的作用[9]。本研究結果顯示：通過專科門診聯(lián)合品管圈活動，GDM患者對GDM健康知識掌握率較單純?？崎T診有明顯提高，而且低血糖發(fā)生率明顯降低。護士的宣教不僅有利于患者的血糖控制，還能夠提高患者對疾病知識的掌握率，幫助患者養(yǎng)成了良好的遵醫(yī)行為和飲食運動行為，從而有效預防低血糖的發(fā)生。

本研究結果表明，?？崎T診聯(lián)合品管圈活動提升了護士的綜合能力。通過專家小組擬定的系統(tǒng)化培訓，提高了護士自身的學習樂趣，促進了護士對糖尿病知識的消化與吸收，又提高了操作技能。同時，品管圈管理讓護士自發(fā)地參與活動，使護士享有更高的自主權、參與權、管理權，營造了愉快、和諧的工作氛圍，端正了職業(yè)態(tài)度，護士能加強學習，注重總結臨床經驗，激發(fā)工作熱情和責任心，覺得有權利和義務參與管理，不斷拓寬了?？评碚撝R與臨床護理水平，形成良性循環(huán)，有效提升了護士的綜合能力。

但是，健康宣教所需時間較多，醫(yī)院還需培養(yǎng)更多的專科護士，同時增強醫(yī)生對糖尿病管理的重視程度和參與度，進一步提高患者的滿意度與健康教育效果，最大限度地減少低血糖等不良結局的發(fā)生。

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Special clinic combined with quality control circle reduces incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes

ZHU Xueyan,YE Xiaomei,YANG Yang,et al.Department of Obestertrics,the Third Clinical College of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000,China

Objective To explore the effect of special clinic combined with quality control circle in reducing the incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes(GDM). Methods The causes of hypoglycemia in GDM patients were analyzed and corresponding measures were formulated and implemented through special clinic combined with quality control circle. Results Compared to special clinic alone,the rate of health knowledge awareness among pregnant women joining in special clinic and quality control circle increased significantly(P＜0.05),the incidence of hypoglycemia was significantly reduced from 10.43%to 2.27%(P＜0.05).The target achievement rate was 107.5%,the progress rate was 84.18%,and the comprehensive ability was significantly enhanced (P＜0.05)in quality control circle. Conclusion Special clinic combined with quality control circle is more effective than special clinic alone in reducing the incidence of hypoglycemia in patients with gestational diabetes.

Specialist clinic Quality control circle Gestational diabetes mellitus Hypoglycemia

2016-08-04）

（本文編輯：田云鵬）

325000 溫州醫(yī)科大學溫州市第三臨床學院產科（朱雪燕、葉笑梅、楊陽、徐可）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院護理部（張麗萍）

張麗萍，E-mail：zlp80090@126.com