羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術(shù)后睡眠的影響

余德華 嚴(yán)敏

羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術(shù)后睡眠的影響

余德華 嚴(yán)敏

目的 通過羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢神經(jīng)阻滯，觀察患者神經(jīng)阻滯效果和術(shù)后睡眠的情況，探討老年患者上肢手術(shù)麻醉的合理方案。方法 對擇期行上肢前臂橈側(cè)手術(shù)的150例患者按隨機數(shù)字表法分為5組，每組30例。對照組（R0組）患者單次注射0.375%羅哌卡因25ml；研究組（RD1～4組）單次注射0.375%羅哌卡因復(fù)合不同右美托咪啶混合液25ml，右美托咪啶的劑量分別為0.2μg/kg（RD1組）、0.5μg/kg（RD2組）、0.7μg/kg（RD3組）、1μg/kg（RD4組）。在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯后記錄給藥前（T0）、給藥后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）和120min（T5）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察手術(shù)側(cè)臂叢感覺和運動阻滯起效時間及持續(xù)時間。根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）同時評估各組給藥后24h內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢疼痛程度。分別評估術(shù)前晚、術(shù)后當(dāng)晚匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。記錄每組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與R0組比較，RD2組T3～5及RD3～4組給藥后T2～5的HR顯著下降（P＜0.05）；RD2組T2～4及RD3～4組T2～5的MAP均明顯降低（均P＜0.05）；RD1～2組T2～5及R3～4組T1～5Ramsay評分均明顯高于R0組（均P＜0.05）；與R0組比較，RD2～4組感覺起效時間和RD3～4組運動阻滯起效時間均顯著加快（均P＜0.05），而RD2～4感覺和運動阻滯持續(xù)時間則明顯延長（P＜0.05）；術(shù)后6 h RD4組及術(shù)后8、12、24h RD2～4組VAS疼痛評分均低于R0組（均P＜0.05）；術(shù)后當(dāng)晚匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)RD2～4小于R0組（P＜0.05）；RD1～4組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為0%、3.7%、7.1%、22.2%（P＞0.05）。結(jié)論 老年手術(shù)患者臂叢神經(jīng)阻滯中輔用右美托咪啶可縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，減少術(shù)后止痛藥的使用，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量；0.5～0.7μg/kg是合適復(fù)合劑量且安全可靠。

老年患者 臂叢神經(jīng)阻滯 羅哌卡因 右美托咪啶 睡眠質(zhì)量

臂叢神經(jīng)阻滯主要用于肩部和手臂區(qū)域的手術(shù)麻醉。目前由于超聲及神經(jīng)刺激儀的運用，已極大地提高了神經(jīng)阻滯的成功率，同時運用腎上腺素、可樂定、阿片類等藥物復(fù)合局麻藥明顯地提高了神經(jīng)阻滯效果。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動藥，廣泛用于局麻藥佐劑[1]；臂叢肌間溝阻滯局麻藥中加入1～5μg/kg右美托咪啶，可以縮短麻醉起效時間，顯著延長麻醉持續(xù)時間達到術(shù)后10～15h[2]。有研究認(rèn)為還可以改善老年患者的睡眠質(zhì)量[3]。但是鑒于老年患者用藥的特殊性，國內(nèi)目前缺乏羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶用于老年患者臂叢阻滯效果的證據(jù)，尤其對患者術(shù)后睡眠的影響尚未見報道。筆者探討羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶對老年患者臂叢阻滯效果和術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇紹興市人民醫(yī)院2014年3月至2016年6月?lián)衿谛猩现氨蹣飩?cè)手術(shù)老年患者150例，ASAⅠ或Ⅱ級，男76例，女74例，年齡65～80（71.86±4.58）歲；體重45～70（58.5±8.68）kg。采用隨機數(shù)字表法分為5組，單純羅哌卡因組（R0組）和羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪啶組（RD1～4組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸疾病、凝血功能障礙、穿刺部位感染破損、竇性心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、創(chuàng)傷過重失血過多致意識模糊血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有嚴(yán)重睡眠功能障礙者、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗抑郁藥物患者。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。本研究排除術(shù)中出現(xiàn)出血多、止血帶不適、阻滯效果欠佳或術(shù)中使用鎮(zhèn)靜藥等，最終納入139例患者。5組間性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間和手術(shù)類型等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者于術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲，不予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征：心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放對側(cè)上肢外周靜脈通道，患者去枕平臥位，頭略偏向健側(cè)。操作者位于患者的頭側(cè)，局部皮膚消毒后，選用短軸平面內(nèi)技術(shù)獲得肌間溝臂叢神經(jīng)橫切圖像。在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進，使針頭位于臂叢的深部，回抽無血后注射局部麻醉藥10～15ml，后將針退到皮下，調(diào)節(jié)進針角度，將針尖推進至臂叢的前上方，回抽無血后再注射局部麻醉藥10～15ml，超聲下可清楚觀察到藥液在肌間溝里分布。R0組患者單次注射0.375%羅哌卡因25ml，RD1～4組單次注射含右美托咪啶分別為0.2、0.5、0.7、1μg/kg的0.375%羅哌卡因25ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者給藥前（T0）、給藥后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、120min（T5）的 HR、 MAP、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄患者手術(shù)側(cè)臂叢感覺和運動阻滯起效時間、感覺和運動阻滯持續(xù)時間。同時記錄各組給藥后24h內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢的鎮(zhèn)痛評分和術(shù)后止痛藥給藥次數(shù)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]評估術(shù)前晚、術(shù)后當(dāng)晚睡眠情況，記錄各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[5]1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) PSQI是美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等于1989年編制的。該量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評價睡眠質(zhì)量，同時也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評估，總分21分，總分＜7分認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好，總分≥7分睡眠質(zhì)量差，總分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 阻滯起效及持續(xù)時間評定 感覺阻滯起效時間是從局麻藥注射完畢到阻滯神經(jīng)支配的中央?yún)^(qū)痛覺和溫覺消失時間；運動阻滯起效的評價標(biāo)準(zhǔn)為不能抬起或移動患肢；感覺阻滯持續(xù)時間為阻滯起效至阻滯完全消失的時間；運動阻滯持續(xù)時間為從神經(jīng)阻滯完成到患者手和前臂的運動功能完全恢復(fù)的時間。

1.3.4 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛評分（visual analog pain scoress，VAS）[6]，術(shù)前行VAS評分教育（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。記錄患者術(shù)后2、4、6、8、12、24h的VAS評分。VAS評分＞4分時，給予氟比洛芬酯注射液25～50mg，記錄各組24h內(nèi)總用藥次數(shù)。

1.3.5 術(shù)中處理 HR＜45次/min，給予阿托品0.5 mg； MAP下降超過20%時給予麻黃素6～10mg；發(fā)生惡心、嘔吐則給予昂丹司瓊8mg；SpO2低于90%時給予面罩給氧。若患者術(shù)中訴疼痛且不能忍受，給予麻醉輔助用藥或者更改麻醉方式并將該患者剔除出本研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血壓、心率和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 RD2組給藥后T3～5以及RD3～4組給藥后T2～5的HR均明顯慢于R0組（均P＜0.05）；RD2組給藥后T2～4以及RD3～4組給藥后T2～5的MAP均明顯低于R0組（均P＜0.05）。RD1～2組給藥后T2～5以及R3～4組給藥后T1～5Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于R0組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 各組患者血壓、心率和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

2.2 各組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較 RD2組感覺起效時間以及RD3～4組感覺、運動阻滯起效時間明顯短于R0組（P＜0.05），RD2～4感覺、運動的阻滯持續(xù)時間明顯長于R0組（P＜0.05）。RD3～4感覺、運動阻滯起效時間明顯短于RD1組（P＜0.05），同時感覺、運動阻滯持續(xù)時間明顯長于RD1組。RD3～4組感覺阻滯起效時間明顯短于RD2組（P＜0.05），詳見表3。

2.3 各組患者不同時點VAS評分的比較 術(shù)后6h RD4組以及術(shù)后8、12、24h RD2～RD4組疼痛VAS評分明顯低于R0組（均P＜0.05），詳見表4；術(shù)后24h內(nèi)RD3～4組患者止痛藥使用率明顯少于R0組（P＜0.05），詳見圖1。

表3 各組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較

2.4 各組患者PSQI評分比較 RD2～4組患者在術(shù)后第1天晚上均小于7分,與R0組比較有差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），5組患者術(shù)前與出院前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均在7分以內(nèi)，詳見表5。

表4 各組患者不同時點VAS評分的比較（分）

圖1 各組患者術(shù)后24h內(nèi)止痛藥使用率的比較（與R0組比較，*P＜0.05；與RD1組比較，#P＜0.05）

表5 各組患者不同時段PSQI評分比較（分）

2.5 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)中RD2、RD3組各發(fā)生1例低血壓，RD4組2例；RD3組發(fā)生1例心動過緩，而RD4組發(fā)生3例；RD4組發(fā)生1例嗜睡；RD2～4組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.7%、7.1%、22.2%,各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

通過各組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因復(fù)合0.5、0.7、1μg/kg的右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經(jīng)的阻滯起效時間以及延長持續(xù)時間。Kwon等[7]對行手腕關(guān)節(jié)手術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經(jīng)的阻滯起效時間分別為38%和31%，及延長感覺和運動神經(jīng)的持續(xù)時間分別為32%和26.7%，表明右美托咪啶對局麻藥的感覺和運動阻滯具有協(xié)同作用。右美托咪啶的協(xié)同作用可能是α2受體介導(dǎo)的縮血管作用，使血管收縮，延緩局麻藥的吸收有關(guān)，也可能是通過阻斷超極化活化陽離子電流產(chǎn)生作用[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)與單純羅哌卡因比較，復(fù)合0.2μg/kg右美托咪啶雖然起效時間有所縮短，持續(xù)時間有所延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明復(fù)合劑量過少。0.5～0.7μg/kg劑量之間，隨著劑量變化其阻滯時間延長，1μg/kg右美托咪啶則相比0.7μg/kg變化不明顯，出現(xiàn)封頂效應(yīng)，這種變化趨勢與李金玉等[9]研究相一致。此外，VAS評分結(jié)果顯示術(shù)后6h內(nèi)基本無統(tǒng)計學(xué)差異。而術(shù)后8～24h，復(fù)合0.5、0.7、1μg/kg右美托咪啶組評分值均比同時間羅哌卡因組降低，并呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。提示右美托咪啶確實與局麻藥有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

術(shù)后睡眠障礙是術(shù)后腦功能障礙的表現(xiàn)之一，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激,產(chǎn)生多種激素、細(xì)胞因子,這些物質(zhì)一般對睡眠的時相有所改變,導(dǎo)致睡眠紊亂，從而出現(xiàn)患者血流動力學(xué)不平穩(wěn)，免疫功能降低，患者易煩躁焦慮，甚至引起嚴(yán)重焦慮抑郁，影響患者預(yù)后，尤其對于老年患者來說影響更大[10]。本研究中對老年患者術(shù)后第1天的睡眠質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，隨著右美劑量的增加術(shù)后第1晚PSQI評分更低，提示使用右美托咪啶可以改善患者的睡眠質(zhì)量[11-12]，這可能具有潛在的益處，也為此類老年手術(shù)患者快速康復(fù)開展提供了一定的提示。Anand等[13]發(fā)現(xiàn)在小兒骶管阻滯中加入2μg/kg右美托咪啶，Ghali等[14]發(fā)現(xiàn)在眼球手術(shù)患者行眼筋膜下阻滯時加入20μg右美托咪啶，均可以改善患者睡眠。但本研究并不能說明患者睡眠質(zhì)量提高的原因，可能是阻滯效果的延長，增強了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中患者對手術(shù)焦慮恐懼，容易導(dǎo)致不合作和術(shù)后心理創(chuàng)傷，影響手術(shù)效果，嚴(yán)重可能誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。本研究通過Ramsay評分評估，結(jié)果顯示加入不同劑量右美托咪啶評分分值均顯著增高。說明右美托咪啶有明顯的鎮(zhèn)靜作用，為患者提供更好術(shù)中的舒適度，減少手術(shù)過程中情緒的波動。

右美托咪啶會出現(xiàn)心動過緩、低血壓等輕微的不良反應(yīng)。Ice等[15]最新研究顯示術(shù)前血壓偏低、高齡等是造成使用右美托咪啶后低血壓的高危因素。本研究針對老年患者，結(jié)果顯示相比R0組，RD2～4組在麻醉后期均降低HR和血壓，其總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.7%、7.1%、22.2%，各組比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，但有一定的臨床意義，說明右美托咪啶對老年患者交感神經(jīng)活性有一定影響。這可能與右美托咪啶抗交感興奮有關(guān)，同時與其給藥的劑量和速度有關(guān)[16]。因此，心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯和心動過緩的老年患者應(yīng)緩慢小劑量開始給藥，同時加強術(shù)中監(jiān)測。但是，因老年人心血管、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能和腎功能等的衰退，以及一些高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的影響，使其對藥物的藥動力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)差異較大，因此需要更大樣本量的研究進一步對最佳濃度進行探索，也需對患者進行更全面的術(shù)前評估，以提高麻醉安全性。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合常規(guī)小劑量右美托咪啶能夠縮短感覺和運動神經(jīng)的阻滯起效時間及延長持續(xù)時間，并且具有術(shù)中鎮(zhèn)靜、長時間的鎮(zhèn)痛作用和改善老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。0.5～0.7μg/kg是老年患者合適復(fù)合劑量且安全可靠，值得臨床推廣。

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Application of ropivacaine combined with different dose dexmedetomidine for brachial plexus block and its effect on postoperative sleep quality in elderly patients

YU Dehua,YAN Min.Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009，China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of ropivacaine combined with different dose dexmedetomidine for brachial plexus block and its effect on postoperative sleep quality in elderly patients. Methods One hundred and fifty patients scheduled for elective upper extremity surgery were recruited and randomly allocated into 5 groups(n=30 in each group).In group R0,patients were given 25 ml(75 mg)of 0.375%ropivacaine,while in groups RD1～4,patients were given 25 ml(75mg)of 0.375%ropivacaine in conjunction with dexmedetomidine 0.2μg/kg (RD1),0.5μg/kg(RD2),0.7μg/kg(RD3)or 1.0μg/kg(RD4), respectively.Heart rate(HR),mean arterial blood pressure(MAP),and Ramsay Sedation Score were observed before anesthesia (T0),15 min(T1),30 min(T2),60 min(T3),90 min(T4),120 min(T5)after anesthesia.The onset time and duration of sensory and motor block were recorded.The pain intensity was assessed by visual analogue score(VAS)during 24h after operation.Sleep quality was evaluated at night before and after operation using Pittsburgh Sleep Quality Index Rating Scale.The side effects and complications were observed and recorded. Results In comparison with group R0,the HR at T3～5in group RD2and at T2～5in groups RD3～4were significantly lower(P＜0.05),the levels of MAP at T2～4in group RD2and at T2～5in groups RD3～4were also significantly lower(P＜0.05).Ramsay sedation score at T2～5in groups RD1～2and at T1～5in groups RD3～4were significantly higher compared to R0(P＜0.05).Onset times of sensory block in groups RD2～4and onset times of motor block in groups RD3～4were significantly shorter than those in group R0(P＜0.05),the durations of sensory and motor block in groups RD2～4were significantly longer than that in group R0(P＜0.05).Groups RD2～4 at 8,12,24h after operation had better pain control than group R0assessed by VAS score.RD2～4had better sleep quality at postoperative night compared to R0group(P＜0.05).The incidence rates of sideeffects in groups R0,RD1～4were 0,0,5%,10%and 30%,respectively(P＜0.01).Conclusion Dexmedetomidine combined with ropivacaine can accelerate onset time and prolong duration of brachial plexus block for elderly patients.Furthermore,it reduces the amount of postoperative analgesic use,and improves sleep quality of patients.The study indicates that 0.5～0.7μg/kg dexmedetomidine is a safe and optimal dose for brachial plexus block.

Dexmedetomidine Ropivacaine Brachial plexus block Elderly patients Sleep quality

2016-07-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（余德華為在職研究生，現(xiàn)在在紹興市人民醫(yī)院工作）

嚴(yán)敏zryanmin@zju.edu.cn