右美托咪啶對(duì)重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

叢昊 陳忠華 周其富 蔣宗明 鄭羨河

右美托咪啶對(duì)重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

叢昊 陳忠華 周其富 蔣宗明 鄭羨河

目的 評(píng)價(jià)右美托咪啶對(duì)重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 將擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的重度二尖瓣狹窄患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼5.0μg/kg組（Ⅰ組），小劑量芬太尼5.0μg/kg組（Ⅱ組），大劑量芬太尼10.0μg/kg組（Ⅲ組），每組20例。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)前輸注右美托咪啶0.8μg/kg（輸注時(shí)間10 min），Ⅱ組與Ⅲ組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)時(shí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組給予芬太尼分別為5.0、5.0和10.0μg/kg。腦電雙頻指數(shù)值低于50時(shí)行氣管插管接麻醉機(jī)通氣。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5 min（T5）血壓和心率（HR），觀察麻醉誘導(dǎo)期間心血管不良事件的發(fā)生情況以及藥物干預(yù)的情況。結(jié)果 與T1比較，3組患者T2時(shí)點(diǎn)收縮壓（SBP）均顯著下降，而Ⅱ組和Ⅲ組HR則顯著上升（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組T3和T4時(shí)點(diǎn)SBP和HR上升程度較?。≒＜0.05）。與Ⅲ組比較，Ⅱ組高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率升高，Ⅰ組和Ⅱ組低血壓發(fā)生率降低，Ⅰ組藥物干預(yù)率降低（P＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組高血壓、低血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率降低，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率升高，藥物干預(yù)率降低（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪啶（0.8μg/kg）復(fù)合小劑量芬太尼（5μg/kg）有利于穩(wěn)定重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

右美托咪啶 二尖瓣狹窄 心臟瓣膜置換術(shù) 血流動(dòng)力學(xué)

二尖瓣瓣口面積≤1cm2（正常4～6cm2）為重度二尖瓣狹窄[1]，其病理生理特點(diǎn)是左心室充盈不足，心排血量受限；左心房壓力及容量超負(fù)荷進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，并可造成右心室壓力超負(fù)荷致循環(huán)功能障礙或衰竭，可伴有心房纖顫及部分血栓形成。因此，重度二尖瓣狹窄患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中既要避免藥物引起的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，同時(shí)又需防止氣管插管誘發(fā)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和高血壓；過(guò)快的心率可能引起肺水腫，過(guò)高的血壓有引起重度二尖瓣狹窄患者左心室破裂的危險(xiǎn)。右美托咪啶為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可作用于中樞的α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，減慢心率，可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)[2-4]。筆者對(duì)重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶，觀察其對(duì)麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2015年1月至2016年5月我院胸外科因重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)擇期手術(shù)患者60例，男10例，女50例，年齡38～70歲；體重45～70kg；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)≥45%?；颊邿o(wú)嚴(yán)重高血壓、心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，肝、腎功能無(wú)明顯異常，術(shù)前預(yù)測(cè)無(wú)氣管插管困難。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼5.0 μg/kg組（Ⅰ組）、小劑量芬太尼5.0 μg/kg組（Ⅱ組）和大劑量芬太尼10.0 μg/ kg組（Ⅲ組），每組20例。3組患者身高、體重、年齡、氣管插管完成時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射哌替定50 mg和東莨菪堿0.3 mg?；颊呷胧中g(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開(kāi)放左上肢靜脈，局麻下左橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，待患者安靜5～10min，記錄血壓（BP）和心率（HR）。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)前輸注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.8μg/kg（給藥時(shí)間＞10min），Ⅱ組和Ⅲ組給予等容量0.9%氯化鈉溶液；給藥結(jié)束后行麻醉誘導(dǎo)，Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組芬太尼分別為5.0、5.0和 10.0μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg和咪唑安定0.03mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后當(dāng)芬太尼給予超過(guò)4min且BIS值≤50時(shí)行氣管插管成功后接麻醉機(jī)通氣，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持呼吸末二氧化碳35～45mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)與不良事件處理 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)時(shí)（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5min（T5）血壓（BP）和心率（HR）。動(dòng)脈收縮壓（SBP）下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%或SBP＜80 mmHg定義為低血壓；SBP上升超過(guò)基礎(chǔ)值20%或SBP≥160mmHg定義為高血壓[5]。高血壓或低血壓持續(xù)時(shí)間超過(guò)60s給予藥物干預(yù)。發(fā)生高血壓時(shí)，單次靜脈注射硝酸甘油50～100μg，發(fā)生低血壓時(shí)，單次靜脈注射苯腎上腺素50～100μg。HR≥90次/ min定義為心動(dòng)過(guò)速；HR≤50次/min定義為心動(dòng)過(guò)緩。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，視血壓的情況酌情處理，如血壓相對(duì)穩(wěn)定，則不針對(duì)HR變化用藥；發(fā)生心動(dòng)過(guò)速給予時(shí)，單次靜脈注射艾司洛爾10～20mg；心動(dòng)過(guò)緩則給予阿托品0.2～0.5mg；若心動(dòng)過(guò)緩時(shí)且同時(shí)血壓下降，則給予麻黃堿3～6 mg。觀察麻醉誘導(dǎo)期間心血管不良事件的發(fā)生情況及藥物干預(yù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較時(shí)進(jìn)行Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP和HR比較 與T1比較，3組患者T2時(shí)點(diǎn)SBP均顯著下降，而Ⅱ組和Ⅲ組HR則顯著上升（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組T3和T4時(shí)點(diǎn)SBP和HR上升程度較??；與Ⅲ組比較，Ⅰ組T4和T5時(shí)點(diǎn)SBP波動(dòng)顯著減小（P＜0.05或0.01），詳見(jiàn)表2。

2.2 3組患者誘導(dǎo)期間心血管事件與藥物干預(yù)比較與Ⅲ組比較，Ⅱ組高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率升高，Ⅰ組和Ⅱ組低血壓發(fā)生率降低，Ⅰ組藥物干預(yù)率降低（P＜0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組高血壓、低血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率均降低，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率升高，藥物干預(yù)率降低（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

重度二尖瓣狹窄患者因左心室充盈受限，并常伴有房顫和肺動(dòng)脈高壓。因此，麻醉誘導(dǎo)期時(shí)麻醉深度過(guò)淺氣管插管時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和高血壓，而麻醉深度過(guò)深則易發(fā)生體循環(huán)低血壓，嚴(yán)重者可危及生命[5]。本研究結(jié)果表明麻醉誘導(dǎo)前0.8μg/kg右美托咪啶靜脈泵注聯(lián)合5.0μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可提供較穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)可顯著降低心動(dòng)過(guò)速、低血壓和高血壓的發(fā)生率，減少藥物干預(yù)次數(shù)。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP和HR比較

表3 3組患者誘導(dǎo)期間心血管事件與藥物干預(yù)比較[例（%）]

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于中樞藍(lán)斑核α2受體具有抗交感神經(jīng)作用。本研究參照文獻(xiàn)[3-4]并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇麻醉誘導(dǎo)前輸注右美托咪啶0.8μg/kg，輸注時(shí)間為10min，結(jié)果表明，與Ⅱ組比較，Ⅰ組高血壓、低血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率均降低，藥物干預(yù)率降低，提示右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)可降低重度二尖瓣狹窄患者麻醉誘導(dǎo)期間的血壓波動(dòng)，主要原因是右美托咪啶具有一定程度抗交感作用，可部分抑制氣管插管引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，進(jìn)而減少高血壓的發(fā)生；而芬太尼具有一定程度的心血管抑制效應(yīng)，隨著劑量的增加其抑制作用明顯增強(qiáng)，故Ⅲ組低血壓發(fā)生率較Ⅱ組高，與文獻(xiàn)結(jié)論一致[5-6]。

Ⅰ組T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)SBP和HR變化較Ⅱ組和Ⅲ組小，維持較穩(wěn)定的SBP和HR，而Ⅱ組和Ⅲ組在T3和T4時(shí)點(diǎn)發(fā)生顯著波動(dòng)，與Ⅰ組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要原因是靜脈右美托咪啶作用于血管平滑肌α2B受體，可使血管收縮，導(dǎo)致血壓短暫升高[7]，并且其血管效應(yīng)主要在用藥的開(kāi)始階段（5～10min）。而這一效應(yīng)恰好抵消麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼等麻醉誘導(dǎo)藥物所導(dǎo)致的心血管抑制效應(yīng)，故研究中發(fā)現(xiàn)Ⅰ組SBP水平一直較平穩(wěn)，未出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。穩(wěn)定的血壓對(duì)重度二尖瓣狹窄患者的麻醉誘導(dǎo)十分重要，可以減少心力衰竭和猝死的發(fā)生[8]。Ⅰ組T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)HR較Ⅱ組和Ⅲ組慢，主要是右美托咪啶抗交感作用所致。重度二尖瓣狹窄患者主要在心臟舒張期射血，較慢的HR可延長(zhǎng)舒張期，從而延長(zhǎng)射血時(shí)間，增加左心室充盈程度，維持體循環(huán)血壓的穩(wěn)定[9]。因此，對(duì)此類患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定十分有利。

不過(guò)，本研究?jī)H設(shè)定一種右美托咪啶劑量進(jìn)行研究，是否存在更適宜的劑量尚不明確；其次，觀察時(shí)間較短亦未對(duì)心肌氧耗三重指數(shù)進(jìn)行計(jì)算是其不足之處；有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼有利于穩(wěn)定重度二尖瓣狹窄行心臟瓣膜置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但適宜劑量及輸注時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。

[1]Osswald A,Al Jabbari O,Abu Saleh W K,et al.Development of a Severe Mitral Valve Stenosis Secondary to the Treatment of Mitral Regurgitation with a Single MitraClip[J].J Card Surg,2016,31(3): 153-155.

[2]Sulaiman S,Karthekeyan R B,vakamudi M,et al.The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Card Anaesth,2012,15(1): 39-43.

[3]Shin H W,Yoo H N,Kim D H,et al.Preanesthetic dexmedetomidine 1μg/kg single infusion is a simple,easy,and ecomic adjuvant for general anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2013,65(2): 114-120.

[4]Kabukcu H K,Sahin N,TemelY,et al.Hemodynamics in coronary artery bypass surgery:effects of intraoperative dexmetomidine administration[J].Anaesthesist,2011,60(5):427-431.

[5]巫紹汝,成浩,嵇富海,等.右美托咪定對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)中血壓和心率影響的meta分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(2):125-128.

[6]Nakamura T,Ikeshita K,Shimizu M,et al.Anesthetic management for mitral valve replacement in a patient with mitral stenosis and dilated cardiomyopathy[J].Masui,2011,60(2):220-223.

[7]朱康生,李超,賈慧群.右美托咪定心臟保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2014,35(10):940-951.

[8]Venkateshvaran A,Sola S,Govind S C,et al.The impact of arterial load on left ventricular performance:an invasive haemodynamic study in severe mitral stenosis[J].J Physiol,2015,593(8): 1901-1912.

[9]Nunes M C,Hung J,Barbosa M M,et al.Impact of net atrioventricular compliance on clinical outcome in mitral stenosis[J].Circ Cardiovasc Imaging,2013,6(6):1001-1008.

Effects of dexmedetomidine on hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients

CONG Hao,CHEN Zhonghua,ZHOU Qifu,et al.Department of Anesthesiology,Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients. Methods Sixty patients undergoing heart valve replacement,were enrolled and randomly divided into 3 groups(n=20 in each):dexmedetomidine combined with low-dose fentanyl(5.0μg/kg)group (group I),low-dose fentanyl(5.0μg/kg)group (groupⅡ)and high-dose fentanyl(10μg/kg)group (groupⅢ).Dexmedetomidine 0.8 μg/kg was injected over 10 min in groupⅠ,while same volume of normal saline were given in other two groups.When bispectral index was below 50,patients were intubated and ventilated.Blood pressure and heart rate were recorded before induction(T1),tube entering glottis(T2),1 min(T3),3 min(T4)and 5 min(T5)after tracheal intubation.The adverse cardiovascular events (hypertension,hypotension,tachycardia and bradycardia)and drug intervention were recorded during anesthesia induction. Results Systolic blood pressure in T2was significantly decreased in three groups when compared to T1.In comparison with groupⅡ,systolic blood pressure and heart rate of group I at T3and T4had less fluctuation.Compared to groupⅢ,the rate of hypertension and tachycardia was significantly increased in group II,the rate of hypotension decreased in groupsⅡ andⅠ,the incidence of drug intervention decreased in group I(P＜0.05).Compared to group II,the incidence of hypertension,hypotension and tachycardia was significantly decreased in group I,whereas increased incidence of bradycardia was observed,consequently,decreased incidence of drug intervention was found (P＜0.05). Conclusion Dexmedetomidine (0.8μg/kg)combined with low-dose fentanyl(5.0μg/kg)is appropriate for maintaining stable hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients.

Dexmedetomidine Severe mitral stenosis Heart valve replacementHemodynamics

2016-06-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312000 紹興市人民醫(yī)院麻醉科

陳忠華，E-mail：chenbeijing116@163.com