二氧化碳激光治療累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌的療效分析

葛沖 萬(wàn)光倫 孫敬武 陳浩

·臨床研究·

二氧化碳激光治療累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌的療效分析

葛沖1萬(wàn)光倫1孫敬武1陳浩1

目的 探究CO2激光聲帶切除術(shù)對(duì)于累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌的療效。方法 回顧性分析我院60例接受CO2激光治療的累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌患者的臨床資料，并運(yùn)用GRBAS量表中的G評(píng)分對(duì)術(shù)后6月內(nèi)未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行嗓音評(píng)估。結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪12～72個(gè)月，其中局部復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率16.6%(10/60)，其中T1a復(fù)發(fā)率9.5%(2/21)，T1b復(fù)發(fā)率16.0%(4/25)，T2復(fù)發(fā)率28.5%(4/14)。根據(jù)手術(shù)時(shí)間順序，前30例患者總體復(fù)發(fā)率23.3%（7/30），后30例患者總體復(fù)發(fā)率10.0%（3/30）。接受嗓音評(píng)估的患者中，G評(píng)分在0～2分內(nèi)的共有54例。結(jié)論 CO2激光手術(shù)對(duì)于累及前聯(lián)合的早期聲門癌而言，T1a具有很好的療效，T1b為其適應(yīng)癥，T2選擇需謹(jǐn)慎，總體患者術(shù)后嗓音質(zhì)量良好。

CO2激光;聲門型喉癌;前聯(lián)合;臨床療效;嗓音分析;GRBAS

早期聲門癌臨床癥狀易被發(fā)現(xiàn),且少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有很高的治愈率，CO2激光手術(shù)治療早期聲門癌擁有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者最大限度的保留喉功能等優(yōu)勢(shì)，而被廣大臨床工作者認(rèn)可。對(duì)于侵犯前聯(lián)合的病變，激光手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，本文通過對(duì)安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2001年12月～2015年6月采用CO2激光治療的60例侵犯前聯(lián)合的早期聲門癌患者資料進(jìn)行回顧行分析，探討CO2激光手術(shù)對(duì)前聯(lián)合陽(yáng)性的早期聲門癌患者的療效及適應(yīng)證。

資料與方法

1 臨床資料

選取我院2001年12月～2015年6月所有累及前聯(lián)合的采用經(jīng)口內(nèi)鏡下CO2激光聲帶切除術(shù)的早期聲門型喉癌患者作為研究對(duì)象。術(shù)前病理或術(shù)中冰凍診斷鱗狀細(xì)胞癌；體檢及輔助檢查排除局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依照2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的第七版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T1a期21例，T1b期25例和T2期14例?；颊叩碾S訪采用門診復(fù)查及電話隨訪方式，術(shù)后隨訪時(shí)間為12～72個(gè)月。

2 治療方法

患者術(shù)前禁食水12小時(shí)，術(shù)中氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉滿意后，仰臥位經(jīng)口置入支撐喉鏡，輔以頸外按壓，充分暴露聲門。手術(shù)方式按照歐洲喉科協(xié)會(huì)于2000年對(duì)聲帶切除術(shù)的分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，分別為Ⅰ型：上皮下聲帶切除術(shù)，將聲帶上皮切除；Ⅱ型：聲韌帶下聲帶切除術(shù)，將任克間隙、上皮、聲韌帶切除；Ⅲ型：經(jīng)聲帶肌聲帶切除術(shù)；Ⅳ型：全聲帶切除術(shù)，切除聲帶突至前聯(lián)合，切緣深度可至軟骨內(nèi)膜；Va～Vd型：擴(kuò)大聲帶切除術(shù)，其切除范圍為室?guī)?、杓狀軟骨、?duì)側(cè)聲帶與前連合、聲門下區(qū)域。術(shù)中將激光通過耦合器與顯微鏡連接,選擇點(diǎn)狀連續(xù)切割模式，激光輸出功率2～8W，將鹽水紗條放置于聲門下方，距癌腫邊緣約2～3mm處切除整腫物，同時(shí)氣化處理前聯(lián)合處軟骨板。術(shù)后患者常規(guī)予以3天的抗炎及2周的霧化吸入、休聲治療。

3 術(shù)后嗓音評(píng)估

采用日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)（Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics）提出的嗓音嘶啞評(píng)估GRBAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3，4，5]總嘶啞度（grade G）對(duì)于嗓音的評(píng)估結(jié)果最穩(wěn)定，能夠?qū)ιひ舻恼w情況進(jìn)行評(píng)估。本文研究中的主觀聽覺感知評(píng)估采用總嘶啞度G分級(jí)，參數(shù)的評(píng)估分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度異常，2級(jí)為中度異常，3級(jí)為重度異常。對(duì)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行嗓音評(píng)估，門診復(fù)查時(shí)安排在外界干擾小的獨(dú)立房間里，以最自然的音調(diào)和音量發(fā)音，最終進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分在0～2級(jí)范圍被認(rèn)為具有相對(duì)較好的術(shù)后嗓音質(zhì)量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 19.0，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和頻率表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用Mean±SD表示，計(jì)量資料的比較采用one-way ANOVA法，兩兩比較采用LSD法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般情況描述

本次研究一共納入60名研究對(duì)象，其中男性58人96.6%，女性2人3.4%；平均年齡60.1±5.4歲，最小年齡37歲，最大年齡77歲；局部復(fù)發(fā)10例，占16.6%。接受嗓音評(píng)估一共59例患者，1例因術(shù)后6月內(nèi)復(fù)發(fā)，排除在外。所有患者G評(píng)分平均為1.3±0.6分，最小評(píng)分為0.6分，最大評(píng)分為2.7分；其中術(shù)后嗓音質(zhì)量良好0～2分為54例,占91.5%（54/59），具體見表1。

表1 嗓音評(píng)分

2 結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本次研究60例患者中整體復(fù)發(fā)率為16.6%；局部復(fù)發(fā)率中T1a21例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率9.5%；T1b25例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率16.0%；T214例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率28.5%。復(fù)發(fā)的10例患者，其中3例再次接受CO2激光手術(shù)；5例因病變范圍廣泛行開放性手術(shù)（3例行全喉切除，2例行部分喉切除）；2例因復(fù)發(fā)致呼吸困難，氣管切開后拒絕進(jìn)一步治療，其中1例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。以上8例再次手術(shù)的患者隨訪至2016年9月均未再次復(fù)發(fā)。三種不同分期復(fù)發(fā)率之間比較，T1a、T1b與T2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T1a與T1b之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)按照接受手術(shù)時(shí)間順序，前30例患者總體復(fù)發(fā)率23.3%（7/30）：T1a18.2%（2/11），T1b18.2%（2/11），T237.5%（3/8），后30例患者總體復(fù)發(fā)率10.0%（3/30）：T1a0.0%（0/10），T1b14.2%（2/14），T216.6%(1/6)，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后59例患者（排除1例術(shù)后6月內(nèi)復(fù)發(fā)者）中，G評(píng)分在0～2分范圍內(nèi)的為54例，91.5%（54/ 59），平均評(píng)分1.3分，其中2例因聲帶粘連導(dǎo)致嗓音質(zhì)量差，再次行激光分離后，嗓音質(zhì)量明顯改善。可以認(rèn)為對(duì)于累及前聯(lián)合的早期聲門癌激光術(shù)后，大部分患者具有良好的嗓音功能。

討論

1 療效分析

早期聲門型喉癌解剖學(xué)上定義為侵犯聲門區(qū)組織，而尚未累及周圍軟骨和肌肉，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括Tis、T1a、T1b、及部分T2期[6]。從相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)來看[7，8，9]，對(duì)于前聯(lián)合陰性的早期聲門癌激光手術(shù)已經(jīng)取得很好的療效，原位癌局部復(fù)發(fā)率極低，T1、T2病變局部5年內(nèi)控制率達(dá)90%左右。

從目前報(bào)道結(jié)果來看，對(duì)于CO2激光手術(shù)治療累及前聯(lián)合病變的療效存在爭(zhēng)議。一部分臨床工作者認(rèn)為累及前聯(lián)合是預(yù)后不良的因素，其高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致我們應(yīng)慎重選擇激光手術(shù)作為主要治療方式。劉學(xué)奎等[10]研究133例喉癌激光手術(shù)患者，累及前聯(lián)合病變48例，復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率25.0%(12/48)，病變未侵犯前聯(lián)合85例,復(fù)發(fā)9例,復(fù)發(fā)率10.5%(9/ 85),兩組間差異有顯著性；胡艷紅等[11]研究134例喉癌激光手術(shù)患者，累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率33.3%（14/ 42），未累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率5.4%（6/112），兩組間具有明顯差異性。黃少鵬等(12)研究91例喉癌激光手術(shù)患者，累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率28.5%（6/21），未累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率5.7%（4/70），兩組間具有顯著性差異。對(duì)于其高復(fù)發(fā)率作者指出可能與術(shù)中聲門暴露不充分，術(shù)前分期不準(zhǔn)確以及術(shù)者技術(shù)水平等問題具有相關(guān)性。另外一部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于累及前聯(lián)合的患者CO2激光手術(shù)具有很好療效。何發(fā)堯等(13)報(bào)道112例經(jīng)CO2激光手術(shù)的喉癌患者，累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率7.1%（3/42），病變未侵犯前聯(lián)合復(fù)發(fā)率7.1% (5/70)，兩組間差異無(wú)顯著性。魏珍星[9]等研究90例喉癌激光手術(shù)患者，累及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率16.6%（2/ 12），病變未侵犯前聯(lián)合復(fù)發(fā)率14.1%(11/78)，兩組間差異無(wú)顯著性。

最近Hakeem AH等[14]研究中296例患者在長(zhǎng)達(dá)12～132個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，前聯(lián)合陽(yáng)性患者61例，復(fù)發(fā)率29.5%（18/61）。本文研究的前聯(lián)合陽(yáng)性患者總復(fù)發(fā)率16.6%，與之相比對(duì)于累及前聯(lián)合的早期聲門癌，激光治療療效可觀。其中前聯(lián)合陽(yáng)性患者61例，T2病變復(fù)發(fā)率34.8%；陰性235例，T2病變復(fù)發(fā)率10.2%，不難看出累及前聯(lián)合的T2病變高于陰性患者。我們的也研究顯示T1與T2復(fù)發(fā)率之間具有明顯差異性，T2復(fù)發(fā)率相對(duì)高于T1，這使得對(duì)于侵犯前聯(lián)合的T2病變患者，我們選擇CO2激光手術(shù)作為主要治療方式的時(shí)候需謹(jǐn)慎，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

2 術(shù)后嗓音質(zhì)量分析

喉癌激光術(shù)后具有良好的嗓音質(zhì)量已被廣大臨床工作者所認(rèn)可，相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)早期聲門癌激光術(shù)后嗓音質(zhì)量長(zhǎng)期隨訪，GRBAS評(píng)分良好的患者達(dá)90%以上[15]。本文對(duì)于侵犯前聯(lián)合的患者術(shù)后的長(zhǎng)期嗓音質(zhì)量隨訪中發(fā)現(xiàn)，GRBAS評(píng)分在0～2等級(jí)內(nèi)的患者為54例91.5%（54/59），這同樣可以看出，對(duì)于累及前聯(lián)合患者激光術(shù)后，大部分具有較好的嗓音質(zhì)量。

3 復(fù)發(fā)因素分析

從實(shí)際手術(shù)過程操作中來看，患者聲門難以暴露或者暴露不全、術(shù)中出血、麻醉插管等影響導(dǎo)致腫瘤未能徹底切除或安全界不夠，可以使得手術(shù)效果得不到預(yù)期值。

本次研究60例患者中T1a復(fù)發(fā)率9.5%，T1b復(fù)發(fā)率16.0%，T2復(fù)發(fā)率28.5%，T1a與T1b之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1a、T1b與T2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腫瘤的期別會(huì)影響復(fù)發(fā)率，期別越高相應(yīng)的復(fù)發(fā)率也高。

從解剖因素來看聲門處甲狀軟骨僅有黏膜及前聯(lián)合腱覆蓋，缺乏肌肉和軟骨膜等屏障結(jié)構(gòu)，甲狀軟骨與前聯(lián)合黏膜過近，腫瘤易侵犯甲狀軟骨至喉外。相關(guān)文獻(xiàn)[16]報(bào)道早期聲門型喉癌前侵犯前聯(lián)合時(shí)，甲狀軟骨受侵率16.1%（10/62）。這樣術(shù)前容易忽略甲狀軟骨的受侵，會(huì)發(fā)生誤將T4期病變視為T2期病變的情況[17]，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中2008年有2例患者分別于術(shù)后3月和8月復(fù)發(fā)，重新閱片不能排除甲狀軟骨板受累，可能誤將T4期診斷為T2期。

本研究60例患者從接受手術(shù)時(shí)間順序上看，前30例復(fù)發(fā)7例23.3%（7/30），后30例患者復(fù)發(fā)3例10%（3/30）。從各個(gè)分期情況比較來看，前30例復(fù)發(fā)率T1a18.2%（2/11），T1b18.2%（2/11），T237.5%（3/ 8）；后30例復(fù)發(fā)率T1a0.0%（0/10），T1b14.2%（2/14），T216.6%(1/6)，不難看出復(fù)發(fā)率存在差異，原因可能為早期對(duì)激光手術(shù)的理解及認(rèn)識(shí)不足，技術(shù)不夠熟練、適應(yīng)證把握不嚴(yán)。后期隨著激光技術(shù)的熟練運(yùn)用及經(jīng)驗(yàn)的積累，復(fù)發(fā)率明顯降低。

綜上所述，對(duì)于累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌，CO2激光手術(shù)可作為主要治療方式，T1a具有很好的臨床療效，T1b為其適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)對(duì)T2患者選擇需謹(jǐn)慎，術(shù)前結(jié)合喉鏡及頸部CT，充分評(píng)估患者的分期及病變范圍以及暴露的難易程度，合理地運(yùn)用激光技術(shù)，降低復(fù)發(fā)率。

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（收稿:2016-10-11）

Curative effect analysis of CO2laser therapy in early glottic cancer involving the anterior commissure

GE Chong,WAN Guanglun,SUN Jingwu,CHEN Hao
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Anhui Medical University,Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China

Objective To explore the oncologic efficacy of CO2laser surgery in early glottic cancer involving the anterior commissure.Method The clinical data of 60 patients with early glottic cancer involving the anterior commissure in our hospital who were underwent CO2laser treatment was retrospective analyzed,and using the grade G of GRBAS perceptual voice analysis for patients who were not postoperative relapse at least 6 months.Result All the patients were followed-up for 12 to 72 months，the local recurrent rate was 16.6%(10/60).The recurrent ratio of T1a,T1b,T2were 9.5%(2/21),16.0%(4/25),28.5%(4/14)respectively.According to the operation time sequence,the local recurrence in the first 30 cases was 23.3%(7/30),which in the late 30 patients was 10.0%(3/ 30).Among the patients who accepted the voice ananlysis,there were 54 cases whose grade G were between 0～2.Conclusion According to our research,the CO2laser surgery is an effective treatment for T1aand an indication for T1b,while T2patients need a careful choice.In general,the voice quality of patients is good.

CO2laser;early glottic cancer;anterior commissure;voice ananlysis;curative effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.006

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥，230001）通信作者:萬(wàn)光倫,副主任醫(yī)師.Email:13505510422@163.com