探尋醫(yī)藥購銷領域腐敗的根源

文_徐毓才（陜西商洛）

探尋醫(yī)藥購銷領域腐敗的根源

文_徐毓才（陜西商洛）

十八大以來，以習近平為核心的黨中央堅持“有腐必反，有貪必肅”，各個領域的反腐力度都在不斷加大，醫(yī)療領域也是如此，雖然醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門官員、醫(yī)院院長、副院長、科主任等醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)大小頭目不斷有人落馬，然而，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的貪污腐敗問題卻依然十分嚴重，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成巨大的阻礙，也嚴重影響人民群眾的獲得感。

誰來制約醫(yī)院院長

醫(yī)藥購銷領域的腐敗，一是體制問題，二是政策問題。

常言道：一條魚死了，可以說是魚的問題，一池塘魚出問題了，一定是池塘的問題。從諸多腐敗案件看，醫(yī)藥購銷領域的腐敗，除犯罪者個人原因外，主要還是系統(tǒng)方面的問題。筆者認為，根源主要在兩方面：一是體制問題，二是政策問題。

據有關媒體披露，在“雙百院長”王天朝的醫(yī)院里，一個科主任的價碼為30萬～40萬元。王天朝被調查后，很多科主任都睡不著覺，擔心自己也會被調查。世上沒有人去做賠本的買賣，有人愿意花三四十萬向院長“買”個科主任當，不用說，當上科主任后，“好處”顯然不止這個數(shù)目。院長腐敗，科主任也腐敗，這個貪腐鏈條上產生的層層成本，最終都會轉嫁到患者身上。與此同時，一些人通過花錢當上了主任，而那些正直的醫(yī)生，無論醫(yī)術和醫(yī)德多高，如果不按這種潛規(guī)則來辦事，就將出頭無望，最后必然形成“劣幣驅逐良幣”的局面。

為什么會這樣？深入思考，最根本的一點就是不少公立醫(yī)院院長都是有很大權力卻缺乏監(jiān)督的官，這句話有三層含義：

第一層含義是，院長的權力很大。江蘇省邳州市人民醫(yī)院原院長李福年多年集醫(yī)院院長、黨委書記要職于一身，“僅憑一句話、一個暗示，就能決定藥品、設備采購的中標單位以及醫(yī)院工作人員職務的調整”。在人事安排方面，誰送禮，李福年就提拔誰，已成為該院人所皆知的秘密。

第二層含義是，對院長的權力監(jiān)督乏力。近二十年來，政府對醫(yī)院幾乎沒有投入，醫(yī)院大多是自收自支單位，因此有關部門也就很少對醫(yī)院進行監(jiān)管。盡管有“三重一大”必須經職代會審批，但有多少職工專心于此？

第三層含義是，院長都是大大小小的官員，因此說院長腐敗和各級官員、國企領導腐敗一樣，不奇怪。只是，在老百姓對看病就醫(yī)本就不很滿意的情況下，院長腐敗就更傷老百姓的心了。這里需要反思的是兩個制度性問題：一是任命制。在一些醫(yī)院，當院長沒有明確的選任標準，沒有任期時間、任期目標，以及什么情況下可以辭退解職等職業(yè)化的規(guī)定。二是院長負責制。一些醫(yī)院實際上把院長的權力放在了誰也不能制約的地步。

藥價虛高的秘密

由于省級藥品集中采購已經確定了藥品進入醫(yī)院的價格，且不準“二次議價”，入圍的藥品生產經營企業(yè)在與公立醫(yī)院談判、競爭市場份額時，往往以回扣作為唯一的競爭籌碼。

與“雙百院長”王天朝等一些手握重權者不同，還有一些似乎并沒有多大權力的低層次人員，似乎在政策許可范圍內做個“順水人情”也可以得到巨額回扣。

河南省南陽市中心醫(yī)院原檢驗科主任范澤旭先后14次收受醫(yī)療器械經銷商“感謝費”637萬元，其中自己分獲546萬元。案件審理過程中，范澤旭一句“我不收錢，就便宜了藥販子”帶給人們諸多思考。

十幾年來，我國在藥品、衛(wèi)材采購上，積極推行省級集中招標采購。省級藥品集中招標采購是以全省公立醫(yī)院的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，形成中標候選品種和中標價格后，對供應商發(fā)出中標通知書。每個公立醫(yī)院在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，與供應商簽訂買賣合同。一些省級藥品集中招標采購中心既不采購，也不使用藥品，更不支付貨款，卻決定著數(shù)千家藥品生產企業(yè)的數(shù)萬個藥品品規(guī)的準入資格和價格，權力巨大。

而且規(guī)定所有公立醫(yī)療機構必須統(tǒng)一執(zhí)行，不準私自標外采購，不準“二次議價”。據說當初這么做的目的，就是希望能夠集中起來，增強議價博弈能力，盡可能多地降低藥品價格。但實際結果卻并不像當初設想的那樣。為何會出現(xiàn)這種局面呢？

一方面，由于集中招標采購從開始到結束必然需要一個較長的過程，出現(xiàn)天然延遲，而市場卻一直在變化。加之由于招標耗時費力，一般一次招標需要分批次掛網，遷延很長時日，因此常常出現(xiàn)公布招標結果，就可能出現(xiàn)價格過低或過高，很難滿足臨床需要現(xiàn)象。低于市場價的必然廢標，導致臨床無藥可用；高于市場價時，商家自然樂此不疲，就有了更多的運作空間。

另一方面，政策又明確規(guī)定不準“二次議價”，因此，很多醫(yī)療機構眼瞅著價格虛高，只能望洋興嘆，而價格虛高就可能給回扣留下空間。作為醫(yī)療機構內的使用者，不少人都有一種想法，就是“不收白不收，收了也白收”。收了回扣并沒有提高價格，增加群眾負擔；不收，就便宜了供應商。

作為藥品生產經營企業(yè)，為了獲得某省藥品市場銷售的門票，會挖空心思地打通藥品招標所涉及的質量分層、競價分組、限價、評標、議價、備案采購等環(huán)節(jié)。然而，進入中標目錄也僅是第一步，由于藥企之間競爭激烈，能否進入醫(yī)院，擁有藥品采購決定權的人員必然需要重點公關。藥品即使進入醫(yī)院，賣多賣少，一定程度上靠的是醫(yī)生手中的筆，這就還需要再公關。

由于省級藥品集中采購已經確定了藥品進入醫(yī)院的價格，且不準“二次議價”，入圍的藥品生產經營企業(yè)在與公立醫(yī)院談判、競爭市場份額時，往往以回扣作為唯一的競爭籌碼。于是在一些地方，誰的藥品價格高，給醫(yī)生的回扣空間大，醫(yī)院采購的藥品就多，銷量就好；反之，就會成為“有資格、無份額”的“死標”。這種政策性缺陷，導致醫(yī)藥購銷領域腐敗難以根除。

需從體制改革下手

要徹底根治醫(yī)藥購銷領域的腐敗，還需從體制改革上下手。

就在手握重權的各級衛(wèi)生行政部門官員、公立醫(yī)院院長、科主任頻頻陷入塌方式腐敗的旋渦之中難以自拔時，我們卻依然可以看到，在醫(yī)療市場里，還有不少“凈土”。先提出這么三個問題，大家思考一下：為什么公立醫(yī)院里沒有護士受賄？為什么民營醫(yī)院沒有醫(yī)生受賄？為什么去超市購物沒有人對價格產生懷疑？

想清楚了這三個問題，也許就可以找到解決醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂的辦法。公立醫(yī)院沒有護士受賄，是因為護士沒有采購使用權。民營醫(yī)院沒有醫(yī)生受賄，因為所有采購都是老板花自己的錢辦自己的事，價格絕對沒有水分。超市物品不懷疑價格，因為超市所有物品都是明碼標價，在一個公開透明的平臺上自由交易?；诖?，筆者認為，要徹底根治醫(yī)藥購銷領域的腐敗，還需從體制改革上下手。

一是加快推進建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效制約公立醫(yī)院院長的權力。一方面著力推行醫(yī)院“去行政化”，實現(xiàn)院長的職業(yè)化、專業(yè)化，先從取消院長的行政級別入手，去掉院長的“官帽子”。醫(yī)院實現(xiàn)了去行政化，就可以減少政府對醫(yī)院在機構設置、人事任免、等級確定、職稱評定、績效考核、工資待遇、獎懲等方面的管制，醫(yī)院就有了更多的經營管理自主權。醫(yī)院內部機構設置、用人制度、運行方式、組織文化等方面的行政化也將逐步消失，醫(yī)療服務方面的衙門氣息、作風拖拉、官僚主義、服務意識缺乏等也將逐步好轉。另一方面，建立真正的“法人治理體系”，責權利對等，這樣院長的權力就有了制約。這也是不久前習總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出新醫(yī)改需要在五個關鍵環(huán)節(jié)突破的第二個環(huán)節(jié)——“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。

二是改革容易滋生腐敗的各種政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，確立政府的正確位置。實踐已經證明，藥品、衛(wèi)材集中招標采購并不是一個好辦法，既不能真正降低價格，也不利于醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的治理，必須盡早廢除。

那么，廢除了原有制度，醫(yī)療機構藥品衛(wèi)材采購又怎么辦呢？是不是又回到過去自由采購的老路？筆者認為不是，我們可以建立全國統(tǒng)一的藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械交易平臺，以省為單位監(jiān)管。在這個面向社會、企業(yè)、醫(yī)療機構進行不同層級授權的平臺上，所有藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械生產企業(yè)都可以將自己生產的合格產品直接掛網交易，藥監(jiān)部門對產品質量進行跟蹤和入網審查，確保質量關；價格主管部門對異動產品價格進行抽查，按照《價格法》進行監(jiān)管，醫(yī)療機構按照衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定自由進行議價采購使用。

醫(yī)療保險管理部門參考平臺價格確定醫(yī)保支付價，醫(yī)療機構采購的藥品，凡是低于醫(yī)保支付價的，算醫(yī)療機構合法收入；高于醫(yī)保支付價的，必須與患方簽訂協(xié)議，按照協(xié)議支付。國家有關部門也要對所有交易過程中的商業(yè)賄賂行為嚴厲依法打擊，如此，才能徹底鏟除醫(yī)療行業(yè)腐敗的根源。